围术期肺栓塞的处理及预防

围术期肺栓塞的处理及预防,解放军总医院 米卫东,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE）,栓子来源：静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓其它（17%）： 脂肪栓塞骨折、骨科手术 （3%） 羊水栓塞分娩 （1%） 气 栓坐位头颅手术 （16次/分) 心动过速(100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭,生化学检查: 乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常 血浆D-二聚体,溶栓二聚体（D-Dimer,D-D） D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为500g/L； D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、 深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等； 可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排 除PE。,动脉血气分析: 低氧血症 动脉血-呼末CO2差值增大 肺泡-动脉氧分压差增大,X线胸片肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变有近20%患者X线胸片无异常发现,心电图,既往认为仅有部分PE患者心电图异常现认为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改变，故心电图动态变化对肺栓塞有重要诊断价值 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，Q出现及T倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞，高尖P波等,超声心动图（间接征象）,右心扩大右室壁运动异常肺动脉扩张肺动脉内血栓（经食道超声敏感性更高一些，但也仅限于叶肺动脉近端的血栓）,CT检查(螺旋CT),近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰显示血管树肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%）对细小肺动脉（亚段）的分支，诊断率稍低,放射性核素肺扫描肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低)肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为通气无缺损两者相结合,提高诊断率,磁共振（MR）造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动脉小分支内的栓子部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”,肺血管造影（PE诊断的金标准）,多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨下静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小,临床怀疑肺栓塞（症状、体征）,心电图异常,血气异常,鉴别诊断考虑肺栓塞,D-dimer,肺栓塞诊断流程,D-dimer,500 g/L,1、下肢静脉检查-评价深静脉 2、超声心动-评价心功能,核素肺通气-灌注或者sCT,不能确定,阴性,阳性,肺动脉造影,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防,目的和原则,目的: 维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止其进一步发展成慢性肺栓塞 原则: 纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血压同时进行抗凝或溶栓治疗当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗,急救治疗,循环支持 容量补充!多巴胺：5-10 g/kg/min多巴酚丁胺 3-10 g/kg/min去甲肾上腺素 0.2-2 g/kg/min MAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h,急救治疗,呼吸支持鼻导管吸氧解除支气管痉挛: 2受体激动剂、氨茶碱等需机械通气的病人, 应注意正压通气对循环功能的影响,抗凝治疗,目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放（重要）阻止静脉血栓的发展,抗凝药物,普通肝素:首次5000单位静脉注射，此后500-1000单位/小时持续静滴，将APTT延长致对照值的1.5-2倍使用时间为7-10天可明显提高PE的生存率,肝素使用的禁忌症脑出血消化道出血的急性期颅内动静脉畸形相对禁忌症既往有出血性疾病产后大手术后 另外，肝肾功能不全者减量使用,抗凝药物,低分子肝素4000-8000单位，皮下注射，2次/日对血小板功能影响小出血倾向发生少个体差异小,抗凝药物,华法令主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有影响,溶栓治疗,适应症:广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或相当范围）非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常，抗凝治疗无效,溶栓治疗,禁忌症消化道溃疡伴出血近期的自发性颅内出血脑血管疾病或脊髓疾病术后 其他活动性内出血,溶栓治疗的禁忌证,相对禁忌证 控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术 2月内出血性中风,溶栓药物,组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时内静脉滴注链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单位/h,连续24h静脉给药尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉注射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h静脉给药,PE介入治疗的适应症,急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.,PE的介入治疗,导管溶栓术导管吸栓术局部机械消散术导管、导丝碎栓术,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防,肺栓塞特点(三高) 发病率高、死亡率高、治疗费用高但具有很好的可预防性,被称为 最可预防的致命性心血管疾病,深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期故: PE的预防= 深静脉血栓的 预防和治疗,静脉血栓病因分析,Change in the vessel wall,Activated coagulation factors and platelets,(3) 凝血系统 和血小板 激活,*,深静脉血栓形成,围手术期DVT的易发因素: 活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动 血流缓慢(降低35%左右) 局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤 创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等 凝血系统激活(相对高凝状态),深静脉血栓形成 (DVT),肿胀（10.3%） 疼痛（18.2%） 麻木（5.3%）,深静脉血栓预防的方法,物理方法 药物方法 联合预防,物理（机械）方法方便，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气压力泵（IPS）,TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式,使静脉回流速度提高至240%,弹力袜和压力泵的应用 降低血栓发生,对照组 （49.4） 弹力袜组 （30.0）弹力袜压力泵术后（23.3）弹力袜压力泵全程（15.0）,关于药物预防,用药种类小分子肝素（LMWH）Xa拮抗剂-利伐沙班、阿哌沙班低剂量普通肝素（LDH）口服抗凝剂华法令,小分子肝素（优点）,激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影响血小板功能术前2-12小时皮下，术后4千单位,每日1次皮下注射抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，无需实验室监测（非住院病人）更少发生创伤处血肿,小分子肝素（注意事项）1. 老年人2. 慢性肾功能不全者 （肌酐清除率低于30ml/min） 3. 鱼精蛋白只能部分拮抗其作用,Xa拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班,利伐沙班（Rivaroxaban）拜耳公司生产、国内已上市，10mg，口服，1次/日; 高选择性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）辉瑞公司生产、国内尚未上市，2.5mg，口服，2次/日,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,XIIa,低剂量普通肝素,抗凝效果明确半衰期短，出现问题停药多可缓解可被鱼精蛋白拮抗个体差异，需反复检测凝血指标（院外使用不便）对血小板产生影响,口服抗凝药-华法令,使用方便，可以口服抗凝效果明确起效慢，需与肝素重叠使用数日半衰期长需测定凝血指标监测抗凝效果在安全范围,围术期各预防措施的有效性比较,Geerts et.al. Chest 2001,*,压力泵,肝素,低分子肝素,需要强调：,高风险病人更应采用 物理-药物的联合 措施！,不同风险患者的DVT预防,外科病人VET风险分级,低度风险 60岁，小手术 (1)，无其他冒险因素* 60 yrs，小手术40-60 yrs，小手术 + 有VTE史40-60 yrs，大手术,无其他冒险因素* 急诊剖宫产 35 yrs* 肥胖, 静脉曲张 / 慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰， 服用雌激素,VTE预防的推荐方案,中度风险病人低剂量肝素 or 小分子肝素or Xa拮抗剂梯度弹力袜 (GCS)+ 间歇充气加压泵 (IPC),外科病人VET风险分级,高度风险 60 yrs 大手术40-60 yrs