肝性脑病病人的护理

肝性脑病 Hepatic encephalopathy,病因,肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是病毒性肝炎后肝硬化。 门体分流手术,诱因,上消化道出血引起血氨升高大量排钾利尿、 放腹水高蛋白饮食感染使用镇静剂及麻醉药便秘,发病机制,肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。,发病机制,各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）,毒性代谢产物,氨中毒、氨基酸代谢失衡,干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱,表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷,肝功衰竭门体侧支循环,体循环,入脑,氨中毒学说氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说,发病机制五个学说,氨的形成和代谢,肠道：尿素，蛋白质 分解肾：谷氨酰胺分解骨骼肌：运动,NH3,入血,PH6,代谢,1.入肝鸟氨酸循环尿素（大部分） 肾2.脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺3.肾尿素、铵盐排出4.肺呼出,产生,肝性脑病时血氨增高原因,低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血肠腔内氨生成低血容量与缺氧肾前性氮质血症便秘毒物吸收过多感染组织分解增多低血糖脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药抑制大脑皮层功能,血氨,血氨增高的后果,影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度：NH3直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多脑水肿谷氨酸减少抑制大脑兴奋性,身体状况,根据精神神经系统表现 意识障碍程度将肝性脑病分为四期,一期（前驱前）,轻度性格改变和行为失常,扑翼样震颤,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指伸开时可见到手向外侧偏斜，掌指关节腕关节甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动若紧握病人手一分钟，能感动病人抖动。,二期（昏迷前期）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主；明显的神经体征 ，如腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及锥体束征阳性；扑翼样震颤存在脑电图有特征性异常不随意运动及运动失调,三期（昏睡期）,扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常,昏睡（可唤醒）和精神错乱。,四期（昏迷期）,扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应肌张力腱反射仍亢进；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥，裸阵挛和过度换气。脑电图明显异常,意识完全丧失，不能唤醒。,辅助检查,慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常,1.血氨,2.脑电图检查3.简易智力测试,治疗要点,1.消除诱因：积极防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹水。不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。2.减少肠内毒物的生成和吸收限制蛋白质摄入量灌肠或导泻 ：可用生理生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等；口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。,治疗要点,3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 ，谷氨酸钾/钠，精氨酸等；支链氨基酸：口服或静脉输注支链氨基酸为主的氨基酸混合液。可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。4.防治脑水肿，纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱等,护理问题,急性（慢性）意识障碍 与血氨升高，大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭消化吸收障碍限制蛋白质摄入有关。有受伤的危险 与病人意识障碍，精神异常、烦躁不安有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。,护理措施,1.严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2.避免各种诱发因素1）不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。2）防止感染：加强基础护理,观察体温变化。3）防止大量进液或输液4）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。,5）保持大便通畅：便秘者，可口服或鼻饲50%MgSO43050ml导泻。3.饮食护理 发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素（禁用VitB6）饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，不超过20g/日，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。显著腹水者限钠应250mg/d，水入量一般为尿量+1000ml/d。,护理措施,乳果糖应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。,4.药物护理,护理措施,5.意识障碍病人的护理 对于躁动不安者需加床栏，必要时宜用保护带，以防坠床。6.昏迷病人的护理 病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。 给病人做肢体被动运动。,护理措施,保健指导,介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识指导病人和家属认识肝脑的诱发因素告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。,经典例题,1.肝硬化合并上消化道大出血经止血后常并发A.癌变 B.窒息 C.肝性脑病 D.感染 E.黄疸2.肝性脑病最具有特征性的体征是A.腱反射亢进 B.肌张力增加 C.扑翼样震颤D.踝阵挛 E.巴宾斯基征阳性3.患者，女性，53岁。因突然意识障碍伴右侧肢体瘫痪入院。查体：呼之不应，压眶有痛苦表情，角膜反射及瞳孔对光反射存在。护士判断该患者意识状态为A.深昏迷 B.昏睡 C.嗜睡D.浅昏迷 E.意识模糊,C,C,D,经典例题,4.意识完全丧失，对各种刺激均无反应及生命体征不稳定。这种情况属于意识状态的 A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.浅昏迷 E.深昏迷5.肝癌患者术前肠道准备中，口服新霉素的主要目的是 A.防止便秘 B.增加肠蠕动 C.减少氨的产生 D.减少胃肠道出血 E.减轻腹压6.患者，男性，52岁。确诊为肝性脑病，现给予乳果糖口服目的是为了 A.导泻 B.酸化肠道 C.抑制肠菌生长 D.补充能量 E.保护肝脏,E,C,B,经典例题,7.关于肝性脑病患者饮食护理的叙述，正确的是 A.每日饮水量不少于2000ml B.血氨偏高者限制蛋白摄入 C.病情好转后主要选择动物蛋白 D.应控制饮食中维生素C的摄入 E.每日总热量以脂肪为主8.患者，男，75岁。诊断为肝性脑病入院。患者目前处于昏迷前期,下列护理措施错误的是 A.给予舒适体位 B.使用床档防止坠床 C.口腔护理