光围手术期抗生素应用的隐患和对策

围手术期危急处理模拟训练,病例讨论,患者女， 54岁，体重66kg。 患者因腋窝淋巴结肿大要求全麻下淋巴结摘除手术。 日间手术,手术时间约1小时 麻醉门诊：神志清醒，心率 82次/分，心律齐，血压102/60mmHg， 中等身材，气道评估无异常，无任何实验室异常发现。 有COPD, 吸烟史，时用沙丁胺醇 有青霉素及头孢菌素过敏病史，万古霉素治疗 入手术间前给以万古霉素1g/5min I.V,围手术期危急处理模拟系列三 for Lecturing,围手术期预防性抗菌药物应用隐患&对策RED-MAN-SYNDROME,卫生部下发红头文件,医院感染管理规范抗菌药物临床应用指导原则药品管理法关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,“要加强围手术期抗菌药物预防应用的管理”,切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90),25%-50%的抗生素用于预防性给药麻醉医生对于抗生素的特点、给药方式以及潜在的副作用并不很清楚我们完全参与了围术期的抗生素应用，然而没有选择权，且对于抗生素的使用很少监测,（Anesth Analg,2006,102:1177-82),围手术期抗菌药物预防应用问题,过敏性休克发生率增加气道高反应患者发生率增加 喉痉挛 支气管痉挛 严重气道痉挛 声门紧闭顽固性低血压发生率增加过敏性皮疹发生率增加神经肌肉阻滞发生率增加,手术前预防性使用抗菌药物必要性,降低外科切口感染的三个里程碑,消毒灭菌技术的发展与应用,外科手术技巧的改善,围术期抗菌药物的预防性使用,手术前预防性使用抗菌药物必要性,手术部位感染（surgical site infection,SSI）的危险性=,污染微生物的毒力和浓度伤口损伤程度异物的存在对围手术期抗菌药物的耐药性全身和局部免疫状态围手术期抗菌药物的使用,预防性使用抗菌药物原则,原则1,在感染危险性高或感染后果严重时应用,预防性应用抗生素的适应症类清洁污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病人有感染高危险因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物。,预防性使用抗菌药物原则,原则2,在切皮前30-45分钟或麻醉诱导期给予抗菌药物，切皮时药物在组织中达到高峰值,1.给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。2.应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h, 因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量。4.一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h。5.手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除,预防用抗生素的选择,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢消化道、呼吸道、生殖的手术多数用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术）,预防性使用抗菌药物原则,原则3 选择合适的抗菌药物,头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 、 经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房腹外疝手术 ， 头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术(用螺钉、钢板、关节置换) 头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 胸外科手术(食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑,病人对青霉素过敏可用克林霉素。氨基糖苷类抗生素因其价廉易得，基层医院应用。万古霉素，喹诺酮类一般不宜用作预防，除非药物敏感试验及MRSA所致感染。,头孢唑啉,作用与用途为半合成第一代头孢菌素。对革兰阳性菌、革兰阴性菌的作用强，抗菌谱广。临床主要用于呼吸道感染、泌尿生殖系、胆囊炎、肝脓肿、心内膜炎、败血症及软组织及耳部感染等。 剂量与用法 静注，成人，0.5g/次，2-4次/日；儿童，每日20mg-100mg/kg，分2-4次。 副作用 与青霉素有交叉过敏反应。 注意事项1 不可和氨基甙类抗生素混合同时注射，以免降效。 2 肝肾功能不全者慎用。 3 对青霉素过敏的病人慎用。 4 供肌注用的粉针剂内含利多卡因。静脉,头孢拉定,化学名：(6R，7R)-7(R)-2-氨基-2-(1，4-环己烯基)乙酰氨基-3-甲基-8-氧代-5-硫杂-1-氮杂双环4、2、0辛-2-烯-2-羧酸 为第一代头孢菌素，对革兰阳性球菌、厌氧革兰阳性菌与革兰阴性菌的作用具良好抗菌作用。适应症适用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等。不良反应胃肠道反应较为常见。药疹及静脉炎注意事项对头孢菌素及有青霉过敏者素禁用本品。 本品主要经肾排出，肾功能减退者须减少剂量或延长给药间期。 应用本品的患者以硫酸铜法测定尿糖时可出现假阳性反应。 用法用量静脉滴注、静脉注射，成人，一次0.5-1.0g，每6小时1次，一日最高剂量为8g。,头孢呋辛钠,化学名（6R，7R）-7-2-（2呋喃基）乙醛酰胺-1-3（羟甲基）-8-氧-5-硫杂-1-氮杂双环 为第二代头孢菌素类药物 适应症呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等。尤其适用于不宜用青霉素治疗者。腹部骨盆及矫形外科手术；心脏、肺部、食管及血管手术；全关节置换手术中预防感染。 预防手术感染：术前0.5-1.5小时静脉注射该品1.5g，静脉注射：0.25g至少用2.0ml灭菌注射用水溶解、0.75g至少用6.0ml灭菌注射用水溶解，1.5g至少用12.0ml灭菌注射用水溶解，摇匀后再缓慢静脉注射，也可加入静脉输注管内滴注 相互作用该品与下列药物有配伍禁忌：庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、盐酸金霉素、盐酸四环素、盐酸土霉素、粘菌素甲磺酸钠、硫酸多粘菌素B、葡萄糖酸红霉素、乳糖酸红霉素、林可霉素、磺胺异恶唑、氨茶碱、可溶性巴比妥类、氯化钙、葡庚糖酸钙、盐酸苯海拉明和其他抗组胺药、利多卡因、去甲肾上腺素、间羟胺、哌甲酯、琥珀胆碱等。偶亦可能与下列药物发生配伍禁忌：青霉素、甲氧西林、琥珀酸氢化可的松、苯妥英钠、丙氯拉嗪、水解蛋白。 该品不能以碳酸氢钠溶液溶解。 该品不可与其他抗菌药物在同一注射容器中给药。 该品与强利尿药合用可引起肾毒性。,头孢替安,慎重用药：本人或父母兄弟有易引起支气管哮喘、皮疹、荨麻疹等变态反应性疾病体质者。药物相互作用与本品类似的化合物（别种头孢类抗生素）与速尿等利尿药并用可增强肾毒性，因而本品与速尿等利尿药并用时应注意肾功能,头孢西丁,头孢西丁钠与速尿等强利尿剂合用时，可增加肾毒性 头孢西丁钠与阿米卡星、氨曲南、红霉素、非格司亭、庆大霉素、氢化可的松、卡那霉素、甲硝唑、新霉素、奈替米星、去甲肾上腺素等药物属配伍禁忌。,头孢曲松钠,商品名：罗氏芬 Rocephin 【适应症】对罗氏芬敏感的致病菌引起的感染，如：脓毒血症，脑膜炎，腹部感染 ( 腹膜炎、胆道及胃肠道感染 ) ，骨、关节、软组织、皮肤及伤口感染，肾脏及泌尿道感染，呼吸道感染，尤其是肺炎、耳鼻喉感染，生殖系统感染，包括淋病，术前预防感染。【用法用量】静脉注射：罗氏芬 1 克溶于 10 毫升中用于静脉注射，注射时间不能少于 24 分钟。 静脉滴注： 静脉滴注时间至少要 30 分钟，罗氏芬 2 克溶于 40 毫升以下其中一种无钙静脉注射液。【不良反应】 全身性副作用： 胃肠道不适 ：血液学改变 ：皮肤反应 ：皮疹，过敏性皮炎，瘙痒，荨麻珍，水肿，多形性红斑等。【禁忌】 已知对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。 【注意事项】 过敏性休克、伪膜性肠炎、头孢曲松钙盐沉积。罗氏芬慎用于治疗患有高胆红素血症的新生儿。罗氏芬不应用于可能发展为脑黄疸的新生儿 ( 尤其是早产儿 ) 。定期测定血象。 尿糖也可能出现假阳性结果。因此，在使用罗氏芬期间，应以酶法测定尿糖。 不相容性 罗氏芬不能加入林格氏等含有钙的溶液中使用。据论著报道，罗氏芬与氨苯喋啶、万古霉素、氟康唑以及氨基糖甙类抗菌素具有不相容性。 稳定性 配制之罗氏芬溶液，可在室温下保持其理化稳定性 6 小时。或在 +5 条件下保持 24 小时。,罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂 量每次2g，本例计量过大，推注速度？多数麻醉药能够导致组织胺释放，故诱导麻醉后使用 抗生素经常出现皮疹本例是否与过敏反应有关上海某医院一患者因对头孢类抗生素过敏死亡的病例我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例,w w w . m e d i n f e c t . c o m,滥用抗菌药物表现种种举例,1男性患者，55岁，因脑胶质瘤拟行手术，诱导麻醉后给予罗氏芬4g静脉推注，数分钟血压下降、心律减慢，至心跳骤停。经胸外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者推注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。,盐酸克林霉素注射液,为林可霉素的衍生物。对革兰阳性菌及革兰阴性厌氧菌有良好抗菌活性，作用机制是抑制细菌细胞的蛋白质合成。适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌所致感染，如吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及败血症等。 静脉给药速度不宜过快，600mg的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20分钟。1小时内输入的药量不能超过1200mg。 【不良反应】 1胃肠道反应2血液系统：偶可发生白细胞减少、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多和血小板减少等；罕见再生障碍性贫血。 3过敏反应：可见皮疹、荨麻疹、血管性水肿和血清病反应等，4肝、肾功能异常，如血清氨基转移酶升高、黄疸等。 5. 静脉滴注可能引起静脉炎；注意事项 1本品可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。 2本品具神经肌肉阻断作用，可增强神经肌肉阻断药的作用，两者应避免合用。本品与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱，为控制重症肌无力的症状，在合用时抗肌无力药的剂量应予调整。 3氯霉素或红霉素在靶位上均可置换本品，或阻抑本品与细菌核糖体50S亚基的结合，体外试验显示本品与红霉素具拮抗作用，故本品不宜与氯霉素或红霉素合用。 4与阿片类镇痛药合用时，本品的呼吸抑制作用与阿片类的中枢呼吸抑制作用可因相加而有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能，故必须对病人进行密切观察或监护。 5. 本品不宜加入组份复杂的输液中，以免发生配伍禁忌。,卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知,静脉滴注前应先将药物用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，600mg本药物应加入100ml200 ml 的输液中，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟。一小时内滴注的药量不宜超过1200mg 克林霉素可增强神经肌肉阻滞剂的作用，两者应避免合用；不宜加入组成复杂的输液中，以免发生配伍禁忌,该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临床试验最大剂量（2.4g），排除中毒；患者过去曾经使用过林可霉素2.4g，静脉滴注,未见异常，排除单纯过敏反应所致。 通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能致死输注速度为20.04mgmin，而该患者的给药速度是致死速度的3倍！提示患者死因与滴速过快有密切关系。,w w w . m e d i n f e c t . c o m,滥用抗菌药物表现种种举例,1女性患者，静脉滴注林可霉素 1.8g/250ml，0.5 小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴速是每分钟59.76mg。,万古霉素,由一种链霉菌产生的、结构复杂的糖肽类抗生素，专一地抑制肽聚糖的生物合成。适应症 主要用于葡萄球菌、芽胞杆菌等所致的感染， 用量用法 静滴：成人1日2g，分成2-4次给予；儿童1日量为每千克体重40mg，分次给予。一般将1次量的药物先用 10ml溶解，再加入到适量等渗盐水输液中，静滴持续时间不少于1小时。注意事项 通常不作为一线药物应用。作为第三线药物，在常用药物无效或不能应用时应用。.输入速度过快，可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（称为红人综合征），尤以躯干上部为甚。应适当控制药液浓度和滴注速度。可引起口麻、刺痛感、皮肤瘙痒、过敏性休克反应等。 .可致严重的耳中毒和肾中毒。.与许多药物，如甾体激素等，可产生沉淀反应。含药品的输液中不得添加其他药物。,抗生素在围术期应用的不良反应,过敏反应（围术期间最常见的副作用之一）神经肌肉阻滞与其他药物的相互作用特异性反应毒性反应,围手术期抗生素过敏反应,发生率： 1：10000-1: 20000，在麻醉状态下病人过敏的发生率时增高的一项研究发现：2年约7万例麻醉病人，通过检测在麻醉过程中发生过敏病人的血中组胺以及纤维蛋白溶酶的水平以及4-6周后进行皮试确诊，发现麻醉发生过敏的发生率达到1:4667-1:3080其结论提示：麻醉中病人出现Ig-E介导的过敏反应的概率增加50%严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3%麻醉过程中引起过敏反应的药物分别为肌松药、乳胶以及抗生素青霉素和头孢菌素占围手术期抗生素所致严重过敏反应的70%以上,Acta Anaeathesiol Scand, 2008 Feb; 52(2):175-81.,围手术期过敏反应发病机理,IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多,临床表现,起病迅速，接触致敏原后数秒至数分钟内症状过敏症状出现得越早，病情越严重呼吸道阻塞症状： 喉头水肿 、支气管痉挛、肺水肿所引起 临床表现：胸闷、气促、哮喘、呼吸困难 循环衰竭症状： 周围血管扩张导致有效循环血量不足 表现为:面色苍白、冷汗、紫绀 、脉细弱、血压下降等中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致 表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、烦躁不安、意识丧失、抽搐或大小便失禁等其它过敏反应 荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,Lancet,1977,1:466-9,围术期过敏反应的处理原则,立即停止可疑抗原，减浅麻醉；呼救，停止外科手术使患者平卧，评估呼吸、血压、心率及意识,立即注射肾上腺素，扩容，液体可选择低分子右旋糖苷500ml 、林格氏液等，抬高下肢； 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管，使用100%的纯氧通气；气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤发生心搏骤停，心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效立即行心肺复苏根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入5 10葡萄糖溶液500ml内静脉滴注抗组胺药物： H1受体阻断剂:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射 H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。西咪替丁延长阻滞剂的代谢，可能会延长使用阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗组胺剂治疗超敏反应9. 解除支气管明显痉挛 氨茶碱0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀释后静滴。10.纠正酸中毒、血管活性药物及对症处理多巴胺10-20g/kg-1.min-1,A-Assessment: 评估,呼吸评估：SPO2、呼末CO2 、气道压力、气道痉挛、喉水肿、呼吸困难、ABG、肺水肿及缺氧。 循环评估：血压、心率、血容量、心律失常、 心肌缺血、四肢循环及量。 皮肤评估：皮肤潮红、耳廓水肿增厚，手足肿胀。全身（或局部）出现点、斑、片状皮丘疹或迅速溶合或血管神经性水肿、搔痒。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。少数病人可能没有皮肤表现 中枢神经及其它系统评估： 消化系统 胃肠粘膜水肿，肠液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、胀，呕吐、腹泻等。 中枢神经系统 因缺氧、呼吸困难而心慌、烦躁，继而中枢供血不足，头晕、黑蒙、意识丧失等。还可发生抽搐、肢体强直、大小便失禁等。 血液系统 可出现弥漫性血管内凝血，血浆外渗后血液浓缩等。,快速病情评估： 第一，要判断患者是否有或可疑有过敏原； 第二，判断患者是否为急性有呼吸道阻塞症状（如窒息、哮喘、气管痉挛、喘鸣) ， 第三，判断患者是否出现血压降低及有低血容量症状(如头晕、胸闷、心悸、出汗、 面色苍白、口唇紫绀)。 第四，判断患者是否出现有皮肤/粘膜组织症状（风团、全身瘙痒）， 第五，还要判断患者是否存在意识障碍，轻度过敏性休克患者可有意识模糊表现， 重者则出现昏迷或有胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐)；,A-Airway：气道,非麻醉病人，如发生喉鸣、呼吸道水肿，应立即气管插管。100%纯氧吸入，人工通气（autPEEP）68次/min，观察气道压力。气道痉挛时，首选沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇特点： 应用广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后5-6min起效，30- 60min达到最大作用，持续3-4h 少有1受体兴奋心血管反应 气管插管时，经气管导管给药大部分药物沉积在气管内壁，到达气道的剂量不足10%，所以需要5-10揿,A-Adrenaline肾上腺素,兴奋心肌，增强心肌收缩力扩张支气管平滑肌增加回心血量，升高血压抑制炎性介质的释放,共识：过敏病人首选肾上腺素,肾上腺素剂量与用法:1 心跳骤停 将0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理盐水10ml稀释后静注注入， 同时配合心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症等其它辅助措施。 2 支气管哮喘 10g/kg注射(0.25-0.5mg)，必要时可反复注射。 3 过敏性疾患 皮下注射或肌注0.3mg-0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。 4 过敏性休克时，可用本品0.1mg-0.3mg以生理盐水稀释后缓慢静脉推注 或取本品0.05-0.5g/kg/min静脉滴注。,1992,2000,2005心肺复苏指南,A-Add fluid,迅速建立2条静脉通路补充有效血容量维持器官灌注液体可选择晶或胶体液等,A-Apply H受体阻断剂,抗组胺药物： H1受体阻断剂 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射 H2受体阻断剂： 雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克