男性盆腔痛

男性盆腔痛,Chapter 65 Pelvic Pain in MaleBy ANDREW BARANOWSKI,研究范畴,“盆腔”包括：解剖的骨性骨盆及骨盆内和邻近的结构男性外生殖器、神经系统、软组织、肌肉结构盆腔疼痛综合征(pelvic pain syndromes)无明确器质性病变，主要涉及神经系统功能异常,包括：内脏-内脏神经系统内脏-躯体神经系统继发于慢性炎症的神经敏化等,慢性盆腔痛的分类和分型TAXONOMY AND PHENOTYING CHRONIC PELVIC PAIN,盆腔疼痛原因：存在病理改变如：炎症、肿瘤、骨骼肌肉慢性损伤导致的牵涉痛等；不存在病理改变，属于神经病理性疼痛范畴，与外周或中枢神经系统敏化有关。盆腔痛分类：盆腔疼痛综合征（pelvic pain syndromes）包括牵涉痛、继发于功能障碍的疼痛（便失禁、尿等待、阳痿）、心理改变非盆腔疼痛综合征（nonpelvic pain syndromes）由于器质性疾病所引发的的疼痛,表65.1 将“慢性盆腔疼痛”分为“盆腔疼痛综合征”和“非盆腔疼痛综合征”的分类方法,慢性盆腔痛的分类和分型TAXONOMY AND PHENOTYING CHRONIC PELVIC PAIN,盆腔痛定义慢性盆腔疼痛：存在于男性或女性盆腔结构中的、非癌性疼痛感受。具体包括：明确为伤害感受性疼痛时，疾病出现慢性化表现，疼痛持续或复发后时间超过6个月；从机制方面确定为非急性疼痛以及存在中枢敏化时，无论疼痛时间如何都确定为慢性疼痛；在任何情况下，当疾病与负面的认知能力、日常行动、性行为和情绪相关时都属于慢性盆腔痛的范畴。盆腔疼痛综合征：持续或反复出现的盆腔痛，症状倾向于低位尿道、性器官、肠道等功能紊乱或妇产科方面的疾病。没有感染和其它病理性改变的证据。,慢性盆腔痛的分类和分型TAXONOMY AND PHENOTYING CHRONIC PELVIC PAIN,分类和分型重要性：有助于流行病学统计、临床诊断、治疗和判断预后。不恰当的治疗和不恰当的预期，使患者更加失望，预后更差。因为不清楚慢性盆腔痛的机制，对于不恰当的治疗所造成的的后果也无人关注，常见的不恰当治疗有：“因为疼痛反复使用抗生素或手术”手术对功能性疾病，如失禁等有效，但对疼痛性疾病的治疗存在很大争议。恰当的分类和分型使患者及医务人员对疾病能有一个正确的预期不幸的是大量的患者甚至是医生对治疗抱有不恰当的预期，期望治愈！结果导致患者失望和更糟糕的预后。,慢性盆腔痛的分类和分型TAXONOMY AND PHENOTYING CHRONIC PELVIC PAIN,恰当的分类和分型，是鼓励多学科协作和采取多学科的手段治疗。对于绝大多数的盆腔痛患者恰当的治疗一定会改善症状，但治愈几乎是不可能的！通过多学科之间的协作（如泌尿科、疼痛科、神经科）和多种专业人员（如，护士、医生、心理医生、理疗师）的配合，对症治疗最大的收益是避免功能丧失和提高生活质量。多学科协作治疗是许多疾病的标准治疗手段，也应该成为“慢性盆腔疼痛综合征”的标准治疗方法。,本书对下列观点提出质疑：,EAU(欧洲泌尿学会)观点：存在明确病理改变的疾病称为：“well-defined” conditions；言外之意，无明确病理改变的疾病，即本章所谈论的“pelvic pain syndromes”之类的疾病就应该被称为“poorly defined”而事实上通过我们对神经病性疼痛的机制及中枢敏化发展情况的了解，我们清楚把这些情况称为“poorly defined”是不合适的。正如同把“间质性膀胱炎”之类的疾病称为 “confusable diseases”,前列腺疼痛综合征,发生于男性盆腔深部的疼痛，通常被认为是“前列腺炎”尽管缺乏感染的证据，甚至于前列腺液检查也没发现感染的迹象。NIH关于前列腺炎分类标准包括：伴有或不伴有感染的前列腺疼痛，这一标准更混淆了人们对“前列腺炎”的理解。除了疼痛之外患者还伴有：尿急（排除感觉障碍所致的情况），尿频（继发于尿急），尿等待和尿流不畅。疾病的人口学特点。前列腺炎在50岁以下的人群中更常见，尽管在大于74岁人群中可能出现第二个高峰。按照“NIH前列腺炎症状指数”标准进行诊断，约9.7%的男性有“慢性前列腺炎样”症状。该指数包括尿路刺激或梗阻症状，同时包括生活质量监测。,阴囊疼痛综合征,单纯的睾丸疼痛且不伴有明确病因可以被明确地诊断为慢性内脏疼痛。但必须排除睾丸的牵涉痛，如内收肌止点炎，或来自于脊柱的疾病。包括或不包括神经根病变的胸部病理改变同样可能引起睾丸牵涉痛。睾丸疼痛综合征相关研究很少，因此发病率不详。大多数信息源自于输精管切除术后，该手术后睾丸痛发生率约19%。该病在年轻人中发病率更高。,阴茎疼痛综合征,关于该病的研究数据很少，在疼痛门诊就诊的数量也很少。诊断该病需与阴部神经痛引起的阴茎疼痛和由于膀胱或尿道疾病引起的阴茎牵涉痛进行鉴别。在某些患者中该病还需与对性器官有心理迷恋的精神疾病进行鉴别。无其它病理改变的阴茎疼痛也见于包皮环切术后，可能与术后发生中枢敏化相关。,阴茎疼痛综合征,诱发因素目前尚不清楚男性泌尿生殖系统疼痛综合征的预测因素。有时继发于外伤和感染但发生率很低。输精管切除术的手术创伤可能导致阴茎疼痛。正如在任何一种疼痛综合征中，反复的轻微创伤也是诱因。专家对于阴部神经在阴茎疼痛发病因素中的地位存在争议。与其它神经损伤时的表现一样，神经损伤后将引起支配区域的疼痛。根据阴部神经损伤部位不同，疼痛可能表现在肛门、会阴部、盆腔深部、膀胱壁、或阴茎。阴部神经损伤能引起特定区域的感觉迟钝、痛觉过敏和麻木。由于解剖的特点，阴部神经容易受到损伤（如长时间骑车、骑马、坐在电脑前工作的人员），一些肿瘤和矫形的外科手术。,阴茎疼痛综合征,诱发因素肌肉在阴茎疼痛综合征中的作用也存在很大争议。通常公认盆腔肌肉（包括腹部和脊柱的核心肌群）与盆腔痛相关，且这部分肌肉与其它肌肉相同会受到致病因素的影响，如运动过程中的创伤、女性分娩过程的损伤等。应激与盆腔肌肉张力变化相关，因此存在心理反应或精神方面疾病的患者可能存在肌肉张力异常的情况。,机制,内脏痛和躯体痛之间的区别有些患者感觉疼痛位于盆腔，而实际上可能存在着持续性的典型的内脏疼痛机制。表65.4列举了内脏痛类型。并比较了内脏痛机制和躯体疼痛机制。对于某些存在着持续盆腔痛的患者而言，慢性中枢敏化机制是主要的因素。,表65.4 内脏痛与躯体痛区别,机制外周机制,内脏传入纤维和被内源性介质如神经生长因子（NGF）激活的静默传入神经纤维所产生的感觉是内脏痛形成的主要因素。NGF能够直接地或间接地（通过调节缓激肽的表达）激活初级传入纤维。多种速激肽因子既参与膀胱正常的收缩反应也参与炎症状态下排尿反射环传入纤维兴奋性和敏感性增强的过程。其它器官存在同样的机制。ATP从空腔脏器中释放出来以后，比如当膀胱充盈时，作用于位于传入神经纤维及背根节中的细直径的神经元上的嘌呤P2X3受体。同样这一机制在正常功能和疼痛状态下可能都存在。电压依赖离子通道（河豚毒素拮抗型钠离子通道NaV1.8）也参与内脏痛形成。,机制中枢机制,兴奋性氨基酸受体如NMDA 和AMPA在内脏-内脏、肌肉-内脏和内脏-肌肉反射所形成的痛觉超敏中扮演重要角色。基础及临床研究均显示中枢机制的激活是下列现象的结果：当一个器官受到伤害时，可以在该器官部位产生非伤害性感觉或超过正常程度的伤害性感觉，并且这种感觉可能出现在其它的器官或肌肉。这可以解释为什么许多患者同时存在多个器官的症状，比如，患有膀胱疼痛综合征的患者可能存在肌肉扳机点及直肠敏感化（直肠激惹综合征）的现象。这些部位一旦被激发，中枢神经系统将出现长时程电位。AMPA 受体(-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid receptor, -氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体，AMPAR)介导中枢神经系统快速兴奋性突触传递，其在突触后膜的动态表达与长时程增强、长时程抑制的诱发和维持有关，参与调节学习记忆活动。NMDA受体(N-methyl-D-aspartic acid receptor)即为N-甲基-D-天冬氨酸受体，是离子型谷氨酸受体的一个亚型,机制肌肉和盆腔痛,与其它疼痛综合征一样，肌肉压痛及扳机点也是泌尿生殖器疼痛综合征的原因之一。中枢机制是肌肉产生痛觉超敏的重要因素。参与的肌肉可能包括骶棘肌、腹部及盆腔肌肉。下肢及胸部肌肉是否参与尚不明确。疼痛位于扳机点，多以牵涉痛的模式参与。当肌肉在骨骼的附着点处出现炎症时（内收肌炎）或有滑囊炎时同样存在扳机点，注意鉴别。诱发因素包括多种情况。局部感染，如膀胱感染，能引起局部肌肉痉挛及继发性肌肉疼痛。肾结石与骶棘肌痛觉过敏相关。爆发性疼痛可能与轻微的肌肉拉伤或明显的运动性损伤有关。某种体位对不同肌肉有不同影响，因此不同姿势可能使疼痛加重或缓解。张力或牵拉可能是盆腔肌肉痛的始动因素和维持因素。,盆腔肌肉疼痛综合征,以下是盆腔疼痛综合征的例子：梨状肌：起于骶骨两侧的前面，延伸至大转子。能使大腿产生外旋。它起于盆腔穿过坐骨大孔。在该部位与神经关系密切，可能造成神经激惹。与该肌肉相关的疼痛放射到臀部，大腿被动内旋或主动抗阻外旋时疼痛加重。触发点常位于坐骨大孔水平。闭孔内肌：起自闭孔膜内面及其周围骨面（骨盆的前侧面），肌束向后集中成为肌腱，由坐骨小孔出骨盆转折向外，止于转子窝。肌肉的深部及浅部都可能成为触发点。疼痛可能放散到盆腔的前部或深部，以及外生殖器和/或后方的直肠及臀部。由于肌肉穿出骨盆围绕坐骨支，可能形成滑囊炎。该肌肉与阴部神经激惹有关。,盆腔肌肉疼痛综合征,肛提肌：位于解剖学小骨盆内侧面，由三部分组成：髂尾肌、耻骨直肠肌和耻尾肌。肌肉通过汇集在中线处的肌纤维构成吊带，与其它盆腔内器官的扩约肌混合到一起封闭盆底，对盆腔内脏器起支持作用。扳机点以牵涉痛的方式覆盖了从肛门到阴茎到睾丸的区域。有人提出，与肛提肌相关的痛觉超敏、扳机点和牵涉痛与前列腺疼痛综合征相关。这些肌肉与盆腔器官之间的关系构成了更广泛的其它综合征，如尿急伴随的尿频。肌肉运动加重症状，如性交、射精、排尿、排便等。,盆腔肌肉疼痛综合征,尾骨肌：起自坐骨抵止到尾骨。腰大肌：起自腰椎横突，走行于腹股沟韧带下方，止于股骨小转子。疼痛可放散至腰部、盆腔及腹股沟。,脊柱和腹部肌肉疼痛综合征,脊柱与腹部肌肉疼痛综合征与盆腔肌肉疼痛综合征关系密切。肌肉疼痛需要注意区分肌肉原位（病变部位）疼痛与邻近肌肉（牵涉部位）疼痛。有时可能需要回顾既往史来分辨清楚。对于周身疼痛的患者，回顾病史也无济于事。运动恐惧征（Kinesophobia）以及随后的制动是导致肌肉疼痛范围扩大的始动因素。胸腰连接部的病变可能刺激L1或T12神经根，是引起臀部、髋部、腹股沟及睾丸区牵涉痛的主要来源。在盆腔肌肉疼痛综合征当中，腹部及脊柱肌肉痉挛引发局部神经刺激是导致疼痛的因素，如腰大肌痉挛引起生殖股神经刺激，及腰方肌痉挛引起肋间神经前皮支刺激等。,盆腔神经和疼痛,现已明确，神经损伤将导致其所支配区域出现症状，包括：感觉迟钝、触觉诱发疼痛、痛觉超敏和持续性或间歇性疼痛。机制在其它章节阐明。有些病例，疼痛发作与神经损伤明确相关。然而，对由周围神经损伤所导致的疼痛进行诊断比较困难。这种情况在泌尿生殖系统疼痛中更为明显，原因如下：确定神经位置，并对其支配的皮肤区域进行检查存在困难。盆腔皮肤覆盖的区域很广泛，因此，神经损伤后的征象很难确定。许多盆腔神经属于感觉和自主神经系统，缺少躯体运动神经功能检查的数据支持神经损伤的诊断。即使存在运动神经纤维，神经损伤的诊断需要依靠异常的神经电生理学检查结果，而这些肌肉往往难于接近。来自于肌肉痛觉敏化的牵涉性感觉（包括皮肤感觉迟钝、痛觉过敏和痛觉超敏）经常与肌腱炎和肌腱抵止点炎相混淆。,周围神经疼痛综合征,神经与男性生殖器：从男性生殖器传入的感觉经过了复杂的感觉传入通路，这使由于神经损伤造成的 疼痛诊断变得困难。阴囊前外侧皮肤的感觉由生殖股神经传递，也有可能包括髂腹下和髂腹股沟神经。阴囊后部的感觉由阴部神经支配，阴茎海绵体的背面（上面）由生殖股神经、髂腹股沟和髂腹下神经支配，而其腹侧面（下面）则由股后皮神经的会阴支及阴部神经的分支支配。龟头由阴茎背侧神经，即阴部神经的终末支支配。所有与阴囊相关的神经同时接受来自睾丸的神经传入，尽管支配睾丸的神经传统认为是生殖股神经。阴部神经会阴支的潜支与股后皮神经的皮支支配会阴部皮肤。会阴深处的感觉及盆腔内器官的感觉通过阴部神经的深支传递。,周围神经疼痛综合征,在绝大多数解剖教材中都清楚地描述：来自于盆腔器官的传入神经，传递其所支配区域的信号。我们必须认识到盆腔神经丛与副交感和交感神经均相关，不仅传出神经纤维与这条路径相关，传入神经纤维可以随着自主神经系统传回到骶神经根或胸腰部的神经根。损伤及可能参与调解的部位包括：奇神经节、上腹下神经丛、下腹下丛和腰交感干，以及更多的脊髓神经根区域。本章重点讨论阴部神经。,周围神经疼痛综合征,腹股沟前支损伤引发的疼痛髂腹下神经起源于L1，其前根支配耻骨联合以上的皮肤，其外侧支支配臀部前外侧皮肤。腹股沟区和腰部的手术可能造成神经损伤。近端神经纤维损伤很少见，但是当存在脓毒血症或中性粒细胞浸润时应予以考虑。生殖股神经起自L1和L2。走行于腰大肌中，向下进入腹股沟深环。其生殖支支配提睾肌和部分阴囊前、侧方区域。其股支在髂外动脉、深处弯曲的髂动脉和股动脉旁边经过，支配股三角上部皮肤。生殖股神经的两个分支在任意水平都可以分开。神经损伤后的症状需要依据神经损伤的水平而定，存在个体差异。生殖股神经病理性疼痛，提示可能存在动脉瘤、局部感染、或与腰部及腹股沟区手术相关。,周围神经疼痛综合征,股外侧皮神经起自L2、L3，沿腹后壁腰大肌外缘下行离开腹腔，在髂前上棘内侧，与髂前上棘距离存在变异，在腹股沟韧带后方或穿过腹股沟韧带进入股部。在股部该神经分为两支，前支支配大腿前外侧皮肤，由腹股沟韧带向下约10cm范围。后支支配大转子外侧皮肤向下至大腿中部水平。闭孔神经：起自L2，L3，L4，向下穿过腰大肌，环绕骨盆贴近闭孔内肌和闭孔血管穿过闭孔离开盆腔。该神经支配运动功能，其皮支主要支配大腿内侧。,周围神经疼痛综合征,阴部神经：发自S2、S3、S4水平，有三个主要分支：肛门/直肠神经会阴浅神经会阴深部神经阴部神经分布于盆腔内结构，终末分支为阴蒂背神经，支配龟头。阴部神经易在梨状肌水平、骶棘韧带及Alcocks管内受伤。神经损伤的部位决定了疼痛发生的部位及症状。有观点认为，阴部神经的细小分支可能被肌肉卡压而引起神经病理性痛，机制与复杂性疼痛区域综合征相似。,功能性问题与男性盆腔痛,除了疼痛许多泌尿生殖系统疼痛综合征患者常伴有器官功能异常。确切机制不详。研究认为某些药物或手术可能造成功能障碍。引起疼痛的中枢和外周机制，可能同时也是功能障碍的病因。来自于自愿者的研究，结果可能受到感受性不同的影响。由于内脏传入纤维传递的信号在中枢具有信号汇集效应，因此最初在一个器官感受到的异常，可能造成更广泛的影响，同时引起广泛的肌肉痉挛。内脏运动功能的异常也可能发生，对于神经-内分泌和神经-免疫系统的了解很少。这些疾病对生育的影响尚不明确。,表65.5,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,性别差异和治疗性别差异能够影响药物的药代学和药效动学。与女性相比，男性有更多肌肉，更少脂肪，激素波动幅度更小。其他基因相关因子也可能起作用。按每公斤体重计算，男性镇痛比女性需更多吗啡，而女性镇痛却需更多的阿片受体激动剂（呐布啡，丁丙喏啡，喷他佐辛），这在统计学上有显著意义。性别对其它治疗手段的影响，研究甚少。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,特定疼痛综合症的治疗EAU慢性盆腔痛指南内容前列疼痛综合症由于对这种情况的確切机制缺乏了解，所以并没有特效治疗药物。大多数病人会接受一个或多个疗程的抗生素治疗。是否应用抗生素仍有争议。然而最近的EAU治疗指南指出，“因为部分病人使用抗生素后症状缓解，所以推荐抗生素的试验性治疗。”该指南进一步指出：“持续用药4-6周或更久病人才会对抗生素产生反应。如果停药后复发，且治疗有效，应再次持续低剂量使用抗生素。长期应用复方新诺明的效果不好。”奎诺酮类，包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星，似乎疗效更佳。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,前列疼痛综合症控制症状应侧重于减轻膀胱流出道（平滑肌和/或横纹肌）的痉挛，或单纯应用镇痛药。骨骼肌肉松弛剂可能有助于缓解盆底肌肉痉挛或扳机点的存在。一些研究表明，NIH a/b型前列腺炎病人应用受体阻断剂能够减轻症状。膀胱颈和前列腺有受体，受体阻断剂经常用于下尿道阻塞综合症的病人，以改善排尿。但疼痛的缓解是否源于排尿困难的改善，不得而知。镇痛药是疼痛对症治疗的基石。含有扑热息痛的镇痛药常作为一线用药，但很多时候疗效不理想。有炎症时可以用NSAIDs，且只有在这种情况下才可以长期使用。阿片类镇痛药只有在符合国家用药指南（如英国疼痛协会指南）时才能使用。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,前列疼痛综合症研究发现，5-还原酶抑制剂保列治参与激素调控。在其中的一小部分病人中，保列治能缓解疼痛甚至解除疼痛。抗胆碱药物的作用仍有争论，Meares认为该药可能有助于减轻尿急。有关植物疗法和戊聚糖多硫酸（pentosanpolysulphate，PPS）疗法的前瞻性研究，未有定论。其中的一些病例显示了阳性结果。细胞因子抑制剂，通过调节免疫而起到治疗作用的观点，支持证据很少。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,前列疼痛综合症许多人倡导进行下列治疗：生物反馈，放松练习，改变生活习惯（饮食，骑自行车，改变工作地点），针灸，按摩，冥想等疗法。单纯进行盆底肌肉锻炼和生物反馈训练，可能对这类病人有益。然而，关于肌肉锻炼与扳机点治疗效果之间的比较一直存在争议。无论原发还是继发，治疗相关肌肉痛觉过敏非常重要。与其它肌骨系统相关疼痛相比，把病人作为一个整体进行治疗更合适。身体锻炼方案包括运动，体态训练/核心肌肉训练，扳机点放松，协调性训练等。保持住此类患者的控制点（locus of control）非常重要。热疗，例如经直肠或经尿道的热疗，在部分病人中治疗效果不错。但这方面的证据不足且很少有人采用。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,阴囊/睾丸/副睾疼痛综合症这方面的研究很少，导致治疗效果无从判断。虽然某些学者提倡使用抗生素，但是与前列腺疼痛综合症一样，对于没有明确感染的病人，相关支持证据很少。如果同时合并泌尿系症状，则可以按前列腺疼痛综合症的方法处理。有炎症时可应用NSAID。阿片类和神经病理镇痛药也可尝试，但应观察疗效并按指南用药。疼痛是否与阴囊内组织有关，尚有争论。合并阴囊囊肿、精液囊肿、精索静脉曲张的这类病人，手术切除后，一半的病人症状缓解。如果没有这些病变就手术切除，则值得商榷，甚至有害无益。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,阴囊/睾丸/副睾疼痛综合症阴囊疼痛综合症可行微创睾丸神经毁损术。但研究数量有限，且不是双盲。睾丸切除和副睾切除的治疗效果更差（虽然成功率是60%和20%）。值得注意的是，这些治疗手段有可能加重疼痛。神经阻滞（如L1背根神经节阻滞或腰/交感神经切断术,腹股沟区阻滞，阴部或会阴神经阻滞），经常用于阴囊疼痛综合症的治疗。除了可能的治疗作用（尚无支持性研究），神经阻滞对鉴别诊断也很重要。关于其疗效好处的资料有限，但神经阻滞风险很小或罕见，值得尝试。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,通用的治疗手段泌尿生殖疼痛综合症与其他疼痛综合症一样有通用的治疗手段或原则。如有可能，应该建立特制的诊室，以保证有私密性，舒适性（很多这类病人看病时愿意站立或者躺床上）。要有电动模型和图表，以及生殖器的图谱或相片，这些工具对看病时有帮助。除了医生，护士也要有处理这类病人的技巧，增强医患沟通。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,心理辅导和性方面辅导针对泌尿生殖系疼痛，心理学方面应该配备有疼痛治疗经验的心理医生。他们应具备全面的能力，包括性心理辅导和人际关系疏导。对于性方面的问题，我们执行一套流程，其中医护人员不单纯实施临床治疗，还提供人类正常的/异常的医学信息，以使病人对其心理问题容易理解。建议早期心理干预，及随后的身体治疗以免心理方面和性方面问题恶化。实施该流程，使医患双方共同参与早期的心理治疗和随后的身体治疗（疗果更佳）。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,扳机点治疗如上所述，扳机点和痛觉超敏应该选择恰当的方法治疗，如口服药物，伸展机体，放松体操，注射治疗等。盆腔扳机点注射和肌肉注射没区别，但前者要求操作者在影像方面，如CT、超声、MRI经验丰富。注射药物的种类无特殊限定，但一般是局麻药和类固醇的混合液。盆腔深部肌肉注射肉毒素的方法值得推荐。,男性泌尿生殖系盆腔痛综合症的治疗,神经阻滞神经阻滞可能治疗某一神经损伤引起的