从认识病历到写好病历

,从认识病历到写好病历 -病历书写基本规范,重症医学科杨和平,认识决定态度态度决定行为行为决定结果,认识、态度、行为、结果,2018/2/11,病历-病案,病历：病历资料从建立到整理归档前。病案：病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档即成为病案。不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图标等资料都归为病案。病理切片、X线片、CT片、MRI片成为报告单才是病例的组成部分，入院需知等中间环节须履行文字表达形成的临时文件达到具体医疗行为的目的之后就没有存在价值，不予保存。,病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历及书写的定义,文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和门（急）病历（初诊、复诊病历）：急诊门诊病历、急诊留观病历-两联，离院时写清院外治疗方法和建议1、封面-姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史。 2、病史记录。3、辅助检查报告单住院病历：1、病案首页。2、入院记录。3、病程记录：首程、日常病程、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、输注血液制品记录。4、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、护理记录、医学影像检查资料、病理资料。5、出院（死亡）记录、死亡病例讨论。,病历的种类、组成内容,各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文字体现，是医疗活动的文字记录、证据。,病历、病历书写的本质,医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。正确诊断和决定治疗方案的重要依据,病历的用途1-医疗方面,医疗质量、效率的集中体现医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促医院工作进行科学管理的可靠依据。制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考。医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监管。,病历的用途2-医院管理,对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况、医务人员的工作责任心，判断医务人员的技术水平，行为是与非。医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错与不良后果的因果关系。,病历的用途3-医护人员,病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程。病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。,病历的用途4-病人,临床科研研究的基本资料。通过分析研究，得出新的经验、预防措施、减少发病率。达到提高医学理论水平、寻求最佳的诊断和治疗方法的目的。,病历的用途5-科研,2018/2/11,病历的用途6-教学,好的、完整病历能系统地反应某病例的全貌。临床教学最生动的教材，意义远高出教科书、直接查看病人。,2018/2/11,病历的用途7-法律,1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据作用,是解决医疗纠纷、判断法律责任等不可缺少的的法律证据。2、意外伤害类事件 、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况不可缺少的依据。3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录，决定公民民事权。4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。5、司法鉴定、劳动鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。,2018/2/11,书写完整、规范的病历的意义,培养临床医师临床思维能力的基本方法。提高临床医师业务水平的重要途径。书写质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。规范、内涵质量是病历写得好不好的两个衡量指标。决定于书写态度、专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。,2018/2/11,书写完整、规范的病历的意义,要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认证写好病历。用老一辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉“写大病历的阶段至为重要，要通过他形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能条件反射般运用，在诊治病人过程中不留任何疑点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。,客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效力。知情告知同意、签字。,如何写好病历-原则（第三条）,2018/2/11,如何写好病历-原则,客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭他人的东西。真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而使病历能够真实再现病人的疾病发生、发展、和演变的全过程，是医师分析在病历中的体现。准确：在病人诸多陈述中找出对本次疾病诊断有用的内容，进行加工提炼；查体技术熟练，准确；疾病诊断尽量准确。,2018/2/11,如何写好病历-原则,及时：按规定的时间书写完相应的病历内容。完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详细、周全，所有资料不得丢失。规范：按病历书写要求格式、内容、时间记录方法、相应责任人、时限等规范要求书写。尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要求书写，及时打印、及时知情告知同意、签字。,入院记录一般资料主诉：18周岁的公民，或16而18周岁公民，但以自己的劳动收入为主要生活来源的，为完全民事行为能力人。卫生部“病历书写规范”10条要求签署医疗文件的病人必须具备完全民事行为能力。 2、智力、思维正常：即被告知人应当完全辨认自己的行为，能进行正常逻辑思维。它除外了昏迷病人、酗酒病人、精神病人、植物状态的成年人。 3、有一定的判断能力：被告知人能够正确理解医生告知的内容并做出理智的选择。,2018/2/11,知情告知与知情“同意”,符合以上三个条件，向本人告知病情及预后、诊疗情况等。但在临床工作实践中最好是邀请病人家庭成员或亲友中比较稳重且能给予病人合理化建议的人一起参加谈话。不具备1、2条件的病人应当由病人的法定代理人、近亲属代为履行知情同意权。具备1、2条件，但不具备3条不能自身决断的病人不能亲自行使知情同意权，如：年长老年人、教育程度比较低下的人、意志比较脆弱的病人，由于受自身条件的限制不能或难以理解医生告知的内容而做出理智的决断；或因实施保护性医疗制度，医生应征得病人本人意见，让病人授权委托他的亲属代为行使权利，并取得病人泵人亲笔签名的书面授权委托书，证明病人已委托他的亲属代为行使知情同意权,2018/2/11,知情告知与知情“同意”,无配偶/配偶不具民事行为能力、有多个子女、病人本人无1、2、3个条件：无配偶/配偶不具民事行为能力、无子女、无父母祖父母、有多个兄妹、病人本人无1、2、3个条件：由法定代理人且具备民事能力但就是不履行行使知情同意权：,2018/2/11,知情告知与知情“同意”,告知形式书面告知-1、书面告知的内容：对有创检查、治疗、高危病人外出检查，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高的检查和治疗，应当履行书面知情同意手续，包括-8项：各类手术；有创检查、治疗；输注血液及制品；实施麻醉；开展新技术、业务；实施临床实验性治疗；手术中冰冻快速病理检查；实施放、化疗；在病人病情危重处于抢救状态下，病人或家属要求终止治疗、出院或转院的。,2018/2/11,知情告知与知情“同意”,书面告知-2、书面告知特殊情况的处理：4种。 危重病人拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液制品时，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系或家属短时间不能来院履行相关知情同意手续，病情又允许等待时，应由经治医师提出治疗方案，填写相关知情同意手续，科领导签署意见，医疗主管部门或院领导批准实施。 上述情况病情不能等待时，需积极处理、抢救。,2018/2/11,知情告知与知情“同意”,病人家属不同意医生拟对病人实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、机械通气、血液透析、输血、用药，主治医师应向家属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须详细记录，包括拟实施的治疗方案、不接受该治疗方案可能出现的不良后果等，不允许出现“可能发生的不良后果均已向病人亲属说明”等笼统语言。由主治医师和家属签名、存入病历档案后方可同意家属要求。,2018/2/11,知情告知与知情“同意”,正在实施抢救性治疗措施，家属要求终止治疗，并出院，经治医师应当将家属意见报告科室领导，游客领到或上级医师把终止治疗可能出现的不良后果向家属充分交代清楚，明确告知由此造成的不良后果医院不承担责任，将医师意见、告知内容、家属意见详细记录在病历中，双方签字后存入病历档案，方可同意要求。要求继续留院治疗，但要求停止使用病人赖以维持生命的人工辅助器械如呼吸机、拔除气管导管等，医务人员应当拒绝家属要求。,2018/2/11,知情告知与知情“同意”,口头告知：对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，在向病人、家属交待检查、治疗的意义并征得病人、家属的同意后，可不履行书面知情同意手续，但要做好必要的记录，证明医务人员履行了告知义务。包括：周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射、腹腔穿刺、阴道镜检查、肌电图、尿动力学检查（插尿管）、外周浅静脉切开、间接检眼镜巩膜压陷检查、直接间接喉镜检查、表浅点状痣激光治疗。,2018/2/11,知情告知与知情“同意”,书写形式和内容：手术同意书内容、形式：术前诊断、手术名称、术中、术后可能发生的并发症、手术风险、签名；医院统一制定、按专业特点制定病种、手术方式、手术大小等，除针对每一位患者的具体诊断、治疗内容以外，还可以以固定格式、条款明确一些事项，以第一人称口吻来体现对患者权利的尊重和委婉的表达方式。,2018/2/11,知情告知与知情“同意”,特殊检查、治