上消化道出血(实习生

上消化道出血的 诊断和处理,定义,指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。大量出血一般指短期内失血量超出1000ml 或循环血容量的20%。,病因分类方法,1、依据出血发生部位的分类2、依据是否静脉曲张分类3、依据出血的机制分类,（一）依据出血发生部位的分类,1.上胃肠道疾病：食管、胃、十二指肠、空肠病变2.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿3.全身性疾病 :血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染等,（二）依据是否静脉曲张分类,1、静脉曲张性上消化道出血：各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲张，其中95%为各种原因的肝硬化所致，其他可见于肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位的动-门静脉瘘、缩窄性心包炎等。,（二）依据是否静脉曲张分类,2、非静脉曲张性上消化道出血：是消化道出血的另一类型，原因众多，常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常见的为消化性溃疡出血。,（三）依据出血的机制分类,1、炎症与溃疡性疾患：炎症、溃疡等2、血管性疾患：食道胃底静脉曲张破裂出血、肠黏膜血管栓塞等3、肿瘤性疾患：息肉、平滑肌瘤、癌肿等；4、全身性疾患：血液病、尿毒症等；5、机械性疾患：胆道结石出血等6、内镜治疗并发症：胃息肉电切术后；套扎术后溃疡形成并发出血等。,常见病因的发生率（一）,1. 消化性溃疡:40%-50%，3/4球部溃疡2.食道胃底静脉曲张破裂出血：20%-25%3.急性胃粘膜损害： 10%-30%，包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。4.胃癌:2%-7%,常见病因的发生率（二）,5.其他：占10%-30%，食道贲门黏膜撕裂综合征（0.3%-10%）、术后吻合口溃疡（1%-2%）、食管Ca（0.3%-1%）胃血管异常：食道损伤、食道异物、溃疡、肿瘤等、血管畸形等,肠血管畸形： 近年来随着内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。,常见病因的发生率（三）,其中肝硬化患者每年约有8%发生食管静脉曲张，1年后有10%-20%从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张，2年中出血的危险性为20%-30%，首次出血1周内的死亡率为25%-50%。,临床表现,1.呕血与黑粪，是上消化道出血的特征性表现二者关系： .上消化道出血均有黑粪，呕血不一定 .幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。 .出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪,临床表现,呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正铁血红素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪,临床表现,.2、失血性周围循环衰竭 症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压90mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。,临床表现,3、发热 38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。,临床表现,4、氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 出血后数小时开始上升，2448小时达高峰，34日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。,失血量的判断：临床指标,1.大便隐血阳性：5-10ml /天，2.黑便 ：50-70ml/天,3.胃内积血量在250-300ml可呕血,4.一次出血量1000ml或为全血量20%时,可出现循环衰竭表现,或较基础压下降25%,心率120min.,失血量的判断：休克指数,休克指数=脉搏/收缩压(mmHg)正常为0.54;休克指数=1：失血量约1000ml;休克指数=1.5：失血量约1500ml;休克指数=2.0：失血量约2000ml。,循环衰竭程度与出血量,出血是否停止的判断,下列情况应考虑有继续出血或再出血：1.心率增快;2.反复呕血或黑便，粪质变薄，肠鸣音亢进;3.经补液、输血等措施，周围循环衰竭表现无改善，4.红细胞、血红蛋白等继续下降，网织红细胞持续升高；4.补液足够和尿量正常的情况下，血BUN持续或再次升高。,可能再出血的判断,48小时未再出血，再出血的可能性小；食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大；出血量大、速度快者再出血可能性大；有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。,出血的病因诊断,（一）临床与实验实检查提供的线索化验检查：重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。,血象,早期：RBC、Hb、MCV无变化34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降25小时后：WBC 1-2万，23天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。24小时左右：网织红细胞、周围血中可见晚幼红细胞。,（二）胃镜检查,为首选检查方法 :急诊胃镜检查多在出血后24-48小时内进行，其诊断正确率高达80%-94%，可明确出血病因和部位；区分活动性出血或近期出血；还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性；更重要的可使用内镜进行立即止血。,（三）X线钡餐检查,:主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下的小肠段，则有特殊诊断价值。一般在出血停止和病情基本稳定数天后进行。,（四）选择性动脉造影（1）,适应证1）急诊内镜未发现病变或新鲜及近期出血灶者;2）临床考虑内镜不能到达病变部位者；3）内镜发现有出血，但难于作出定性和定位诊断者；4）因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又需明确诊断者。检查时机应选择在活动性出血期,（四）选择性动脉造影（2）,禁忌证1、对造影剂过敏2、心力衰竭、心房颤动3、严重休克状态4、昏迷患者5、进行性腹主动脉硬化,（五）胶囊内镜检查（1）,适应证：1、无法解释的肠源性腹痛；2、炎症性肠病；3、缺铁性贫血；4、消化吸收不良综合征；5、肠道易激综合征；6、小肠肿瘤、肠道息肉；7、原因不明的消化道出血；8、血管畸形、毛细血管扩张、血管瘤；9、非类固醇抗炎药引起的肠道疾病。,（五）胶囊内镜检查（2）,禁忌证：1、有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和无蠕动者）；2、不完全性及完全性梗阻者、起博器或除颤器安装者；3、检查不合作者。,（六）小肠镜检查,适应症1.原因不明的消化道出血。2.克罗恩病。3.小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹泻，疑有小肠器质病变。4.多发性息肉症候群。5.小肠癌。,（六）小肠镜检查,禁忌症1.有胃肠镜检查禁忌症者。2. 腹腔广泛粘连。3. 急性胰腺炎或急性胆道感染。,Duodenal ulcer bleeding,吻合口病变出血,食道胃底静脉曲张,Oesophageal varices break,Oesophageal varices break,Dieulafoy病,一般治疗（一）,1、一般急救措施：禁食、卧床休息、纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量出血及休克的病人由于组织灌注不足，常有不同程度的酸中毒，轻度酸中毒不需处理，中毒需酌情补充碳酸氢钠溶液来纠正。,一般治疗（二）,2、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量,紧急输血指标,（1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。（2）心率大于120次/分或（和）收缩压低于90 mmHg（或较基础压下降25%）。（3）血红蛋白低于70g/l 或血细胞比容低于25%。,肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病补液量根据失血量决定注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,血容量补足的参考指标,1、P快、弱正常有力2、四肢末端转温暖、红润3、 收缩压接近正常或正常4、脉压差4kpa(30mmHg)5、尿量25ml/h 6、中心静脉压恢复正常,药物治疗,1、抑制胃酸分泌药血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH6.0时才能有效发挥,而新形成的凝血块在PH30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。,护理措施,监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,护理措施,3、治疗护理 根据生命体征调节补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配,护理措施,4、饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡。,护理措施,5、心理护理 观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。,护理措施,6、休息与活动 精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量,护理措施,7、安全的护理 轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护,护理措施,8、生活护理 限制活动期间，协助病人完成个