肝衰竭的内科综合治疗

肝衰竭的内科综合治疗,上海瑞金医院感染科 周霞秋,原则,早期诊断，早期治疗防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症,模式,内科综合治疗人工肝支持系统肝移植,急性肝衰竭的存活率 -仅3-4级肝性脑病,0,10,20,30,40,50,60,70,73-76,77-79,80-82,83-85,86-88,89-91,92-94,年,存,活,率,存活率,甘露醇,肝移植,50,60,70,80,90,100,病死率,70年代,80年代,90年代,急性肝衰,竭,亚急性肝,衰竭,当前的病死率问题（日本）,20,40,60,80,100,1974年前,1975年后,1980,1983-1986,1986-1990,时间,病死率（%）,25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在 出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。,25例存活病人的肝活检,病理学诊断,例数,亚急性重型肝炎（早期）,7,慢性肝炎（轻型）,9,慢性肝炎（中型）,7,亚急性重型肝炎,+,肝硬化,2,基本临床表现,肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）,肝性脑病新分类法,肝性脑病的治疗方案,治疗目的提供支持治疗确定和去除诱因从肠道中减少氨的形成评估长期治疗须要的可能性如肝移植,肝性脑病、脑水肿的处理,肝性脑病的处理,已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒,肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。,杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察,平均剂量： 47.8ml/d精神症状：88.0% 脑电图：86.7%总有效率：96.7% 血氨 ：72.9%扑翼样震颤：96.2% 数字连接实验：69.7%,雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸) 鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。,表1 7例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用,指标 制冷前平均值 制冷后平均值脑血流量 103 44*（ml.Kg-1.min-1）颅内压（mmHg） 45 16*脑灌注压(mmHg) 45 70*脑对氨的代谢率 260 -3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P0.05,肝硬化肝性脑病的治疗步骤,急性治疗 纠正诱发因素 静脉补液 OA静滴 乳果糖灌肠（胃管） 氟马西尼,慢性处理 避免诱因 OA口服 口服乳果糖 锌补充 考虑肝移植,继续监护观察 补液 抗生素,蔬菜等食物补充BCAA,如果蛋白耐受50g,可考虑,脑水肿,缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿产生脑水肿则易导致脑疝。,脑水肿防治 脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol） 20%甘露醇（Mannitol） 每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次,颅内压的监测,每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系,肝昏迷等级,凝血障碍,凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子因子VII、和因子等。抗凝物质合成减少抗凝血酶 （AT-）蛋白C 等,凝血障碍,凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常,出血的防治,凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿增加机体抗感染能力,肾脏并发症,肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾 脏病表现）少尿；24小时尿量400-500ml无尿：24小时尿量40-50ml,肝肾综合征分型,I 型 II型心脏指数 正常或降低 升高血压 正常或降低 降低（下降4KPa）周围血管阻力 正常或升高 降低 容量 降低 正常尿Na含量 10umol/L 10umol/L动静脉氧差 正常 减少发病数 少见 多见其他表现 难治性腹水 肝性脑病 肝静脉契压升高 肝脏进一步损害的 下腔静脉与右房压力 诱因如手术、出血 递度增加,肝肾综合征的处理,严格控制摄入量不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。,肝肾综合征的处理,利尿剂的应用：速尿、安体舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用6542有改善微循环的作用,肝肾综合征的处理,透析治疗：无效造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。支持病人度过 HRS，等待肝移植。,感染,原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和肠道感染真菌感染,提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识,减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇 -降低肠道PH、降低血氨 -抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生 -轻泻可排出肠道内腐败物质,提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识,减少肠道内毒素的吸收微生态制剂 -纠正菌群失调 -减少内毒素产生肠道内营养 -保护肠粘膜正常结构和屏障功能,提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识,提高机体的免疫功能胸腺素1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反应降低内毒素血症降低TNF、IL-6,菌毒并治,抗生素应用抗感染导致内毒素释放抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类,多粘菌素B,抗内毒素作用对肾脏有毒性未能直接用于人体抗内毒素的治疗,应用药物胶链技术,多粘菌素与Dextran70 连接可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力须进一步验证,内毒素抗体,内毒素抗体的临床应用和疗效、安全 性有待进一步探讨,细胞因子拮抗剂,可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中。,血液净化技术,血浆置换（PE）白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素连续血液净化可去除血循环中的细胞因子PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。,当前治疗须要达到的共识,抗病毒治疗 拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。对60例，乙肝移植。（平均随访15个月）未治疗的，乙肝复发13.4%(8例)应用治疗的，无1例复发。,当前治疗须要达到的共识,失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制拉米啶的治疗（合理应用）抗病毒药不能逆转肝脏结构。可提高近期生存率，不能改变结局。如出现YMDD变异，使病情可能恶化。,18%,8%,The New Engl.Jour. of Med.2004;351:15,8.8%,3.4%,The New Engl.Jour. of Med.2004;351:1