自体输血血液保护

自体输血-血液保护的重要手段,北 京 积 水 潭 医 院孙晓雄,一、为什么提出血液保护？,输血形势严峻：异体输血危险性仍高输血需求量逐年增高临床不合理输血仍高公民的自愿献血率低,1.异体输血的危险性 异体输血的不良反应红细胞变形能力下降氧供能力下降储存红细胞影响微血管灌注低排性心衰的风险 急性肺损伤加快肿瘤生长及复发增加术后感染率延长住院时间,可以通过输血传播的传染病 爱滋病 （ HIV ）乙型肝炎 （HBV）丙型肝（ HCV）巨细胞病毒（CMV）梅毒 疟疾 “窗口期”病毒感染 。 研究显示，90%以上HBV和HIV的传播风险及75%以上HCV的传播风险,来自“窗口期”病毒感染。,检测缺陷使输血存致病风险 自体输血更安全,卫生部医政司副司长赵明钢公开呼吁：公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候就不要输血， “即使我们用最好的试剂、最科学的方法、最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用的时候，我们才选择使用。 ”,2.输血需求量逐年增高 10多年前我国临床用血量约800吨, 2011年上升到 4 000吨, 每年以7 %-10%的速度递增 。 我国的人均用血量仅为1.6ml，北京、上海为5.4ml, 而全球平均为8ml，美国25.6ml。血液供求矛盾将不断扩大,3.临床不合理输血率仍高不合理输血占30%以上,4.自愿献血率低 从全国来看，公民无偿献血的血源不足来自WHO （2007）的报告，1 000人献血率如下： 非洲 及 亚洲部分 30,潜在的医疗用血需求会越来越大。 大城市、大医院 血源紧张的程度已影响了正常医疗, 一些大中城 市每年仍可能发生季节性“血荒” 。,资料显示,全国血液供需矛盾日益激化,缺血已经 从局部向全国性、 从季节向年度性、 从一般向严重性、临时偏型向常态偏型蔓延。,5.自己的血是最安全的血防止血液传播性疾病防止输血不良反应,防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染缓解血源紧张,特殊血型,宗教信仰,大失血,突发事件,二. 血液保护的概念和策略概念少出血,少输血,不输血 自体输血科学合理用血预防血液传播性疾病和输血不良反应,策略术前：贫血的评估和处理; 贮存式自身输血术中：微创手术; 自体输血; 体位、体温、pH值管理; 控制性低血压; 凝血管理; 合理输血; 术后：减少出血;血液回收; 凝血管理; 合理输血。,三.自身输血-血液保护的重要手段自身输血的种类：贮存式自身输血急性等容血液稀释回收式自身输血,1.贮存式自身输血 适应症：一般情况好，择期大手术、孕妇、重输血反应史、稀有血型、为家庭成员供血、边远地区缺点：需要血库储存、多次采血,延长术前等待时间、有一定风险: 降低患者术前 Hb ， 细菌污染, 过期可能浪费。,2. 血液稀释血液稀释的意义：减少术中出血避免或减少异体输血缺点：操作需一定经验，需要人员和时间，可能诱发心肌梗死和肺水肿。有较多的禁忌证: 贫血,凝血功能障碍,心功能不全,严重低蛋白血症或肝肾功能不全,3 .回收式自身输血 使用血液回收装置， 将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过 、分离、清洗后， 所得的浓缩红细胞回输给患者,术中自体血回输的开展可以追溯到1917年Look wood用于Banti病手术。1970年研制出非洗涤式回收式自身输血器ATS-100的应用。1974年全自动自身血液回收系统Cell-Saver产生。,浓缩红细胞 回输 滤过 贮存 分离 清洗 凝块、异物 破碎红细胞 抗凝药 血小板、游离Hb、组织碎片,*术中自体血回输的流程：,术野血,负压吸引,肝素盐水,血液进口,废液出口,血浆,黄色分隔层,（白细胞和血小板）,红细胞,术中自体血回收分离原理,多种模式选择:自动模式半自动模式手动模式紧急模式,自体血回收机的性能要求实用性：快速安装、快速运行安全性：无菌耗材，空气探测，报警自动：全自动有效：95%清除率（血浆，碎片，游离Hb, 肝素等）高效：红细胞损失20%高质：红细胞形态、活力正常,自体血回输红细胞的几个重要方面 回 收 率 质 量 清 除 率 不良反应,回收率,RBC回收率 8 0 - 90 (%) RBC回收速率 1 0 - 20 (ml/min),质 量,1.红细胞功能：红细胞的主要功能是运输氧和二氧化碳，尤其是氧。血红蛋白是红细胞中结合和运输氧的载体。 血液回输对红细胞运氧功能的影响主要是以下二方面：,P50 是指血红蛋白氧饱和度（ SO2 ） 50%时相对应的氧分压。P50的正常范围为25-29mmHg。回收血为25.35 1.43mmHg，提示Hb与氧的结合能力正常。但库血的值为38.32 3.37 mmHg,P50增高，显示其Hb与氧的结合能力显著下降。,2,3-DPG浓度 是红细胞无氧糖酵解的产物，其含量正常是Hb与O2的亲和力正常的重要保障。 回收2小时和4小时后血红细胞的2,3-DPG 含量分别为1.71 0.11mol/ml,和1.670.09 mol/ml，在正常范围。而库血中的含量仅为0.71 0.03mol/ml。,2.红细胞变形性： 红细胞流变学即红细胞变形指数（DI）。用激光衍射法可将其作分解测定，测得的红细胞的多项变形指数 。主要描写的是红细胞变形性;红细胞形状越正常、变形性越好。 经测定，回收血红细胞各项指标均好于清洗前，回收血红细胞整体变形能力、膜骨架蛋白结构、膜脂的流动性及几何形状均优于术野血。与术前自体血相当。,3.红细胞形态：正常红细胞为双凹圆盘状，表面光滑。术野红细胞有少量棘形红细胞（ 10% ）出现。 经过负压吸引、过滤和离心处理，棘形红细胞数量增加。但清洗后仅极少棘形红细胞（ 2% ） 。 库存10天的去白红细胞血有20%棘形红细胞。,4.红细胞寿命：经过血液回收处理的红细胞长、短期体内生存率均没有明显缩短。正常人体内红细胞的平均寿命是120天，使用同位素铬Cr-51标记的红细胞半衰期为19.9 8.6天。有报道回收组与对照组（非回收组）14天体内的红细胞半衰期比较无显著差异，分别为22.19 3.91天 和21.03 4.31天。,库血与自体血红细胞比较 库血 自体血2,3-DPG含量 低 高形态及运氧能力 异常 差 正常 好变形性及聚集性 下降 增加 正常 好抗酸缓冲力 差 好寿命及活力 缩短 差 正常 好,清除率 血浆，碎片，游离Hb, 肝素, 脂肪等,表 各种血细胞回输仪清除率的比较 肝素 (%) PFH (%) 白细胞 (%) 血小板(%) 钾(%)SEQUESTRA 98.9 88.6 66.2 92.7 92.4BRAT2 97.8 63.3 30 68.1 90.1CATS 98.8 65.1 45.4 92.7 89.5C S 99.4 85.3 35.3 85.9 90.8AutoLOG 98.9 91 . 7 78.4 98.6 89.4 Serrick CJ .JECT.2003;35:28-34,术中自体血回输的适应证,估计术中出血量大于患者血容量15%的无菌手术。其应用范围：1创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤等；2心脏、大血管外科手术；3骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；,4妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；5腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；6神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等；7其他适合血液回收利用的情况。,禁忌证,1.血液被消毒液、细菌等污染时；2.回收血液出现大量溶血时；3.回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移等特殊情况除外）；4.伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况；北京市术中血液回收利用质量管理规范（试行） 二九年六月二十二日,各类手术回收要点,骨科手术 创伤大、出血多、不易止血,无菌条件好，是应用血液回收机最多的一类手术。 患者高龄、并发症多，在围术期血液保护中有着重要的地位骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是自体血回收的重点。,术中自体血回收的各类骨科手术 脊柱手术 椎体肿物切除术 胸、 腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术 上肢手术 肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术 下肢手术 股骨截骨矫形内固定术 股骨干内固定术 髋关节手术 髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术 全髋置换术 全髋翻修术 膝关节手术 双膝置换术,骨科手术自体血回收的特点： 部分病例回收血中混有较多的脂肪， 将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放1020min， 脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除。 白细胞过滤器可去除99%的脂肪。 出血快可因抗凝剂相对不足,形成纤维凝块，应加大抗凝剂，纤维凝块可经过滤清除。 术野可能含有骨碎片、骨水泥，尽量避免将上述内容回吸,加大冲洗液量(1500ml清洗液清洗250ml )。 必要时在回输前通过白细胞过滤器将其大部清除。,心血管手术 心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、 CAGB手术、先心病手术、非CPB手术、动脉瘤手术等。 心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、CPB等是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血还有大量肝素。 因此，术中出血及CPB残留血均应用血液回收机处理后再回输为好。但CPB转机时间短的，可直接回输。,神经外科手术,1.手术种类：1)脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术出血量大，是最适宜术中血液回收的类型。2) 良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、听神经瘤、神经鞘瘤等，需在回输时应用白细胞过滤器。3)恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。4)闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和大静脉的凹陷骨折手术，需打开大骨瓣的手术，硬膜外血肿清除术，术中出血可能超过500ml的手术可用血液回收。5)原发性癫痫,神经外科手术自体血回收的特点：1.,上述手术可全程回收自体血,2., 但在取瘤期回收需加用白细胞过滤器3. 出血主要集中在开关颅、临近大血管及静脉窦的操作。 抗凝应充分，必要时肝素用量为1000ml N.S. 4 5万单位。 回收血溶血程度较重、可能混有较多杂质及抗凝剂，应保证有效的清洗和过滤。,肝脾手术、门脉高压分流术 此类手术出血多，是回收的适应证。但患者可能有凝血异常。 挤压肝组织可能释放某些酶，有胆汁等混入的可能，需具体分析、处理。,外伤、出血：血液流出血管外，回收以24小时为宜怀疑血液被细菌、粪便污染和血液严重溶血者，应为禁忌。创伤涉及肝胆时，其部位在胆管以上，可作回收;以下部位慎用，因可引起全身感染,大量胆盐入血，易导致DIC。,腹外伤出血病人自体血液回输的注意事项血液流出血管外，回收以24小时为宜。怀疑血液被细菌、粪便污染和血液严重溶血者，应列为禁忌。腹部开放性损伤超过4小时的积血列为禁忌。,胸外伤出血病人自体血液回输的注意事项胸外伤包括开放性和闭合性伤二类。开放性伤大多数是刀刺伤，失血量往往较大，失血速度快，病种包括：肋间血管损伤、胸廓内动脉出血、心脏损伤、肺动脉损伤等，常合并肺裂伤。伤口 2 cm，无贯通伤，无异物，受伤时间正常1.5倍需补充FFP。治疗凝血因子缺乏时的FFP用量为10- 15ml/kg。回收血肝素的清除率可达98%，通常量回输血不影响凝血功能，但回输红细胞3000ml，可作活化凝血时间 ( ACT )， ACT明显延长，可给予鱼精蛋白( 5 10mg )拮抗。 血小板5010 9/L需补充血小板,术中自体血回输导致渗血的因素:稀释性凝血因子减少稀释性血小板减少低体温低灌注肝功不良此类凝血功能障碍应与患者疾病本身或疾病进展引起的凝血功能障碍相区别，处理有不同。,正确看待血液回收与凝血障碍的关系对 凝血障碍是血液回收的潜在并发症，尤其在大量回输时 的提法表示质疑。准确地说这一问题就如同用异体红细胞处理大失血,而无却当的凝血产品的应用。因此，这不应是回收血伴有的并发症，而应是失血处理不当的并发症。,2 )血红蛋白血症、血红蛋白尿,自体血回收时,许多因素，包括泡沫形成、负压抽吸、湍流的产生、泵的旋转以及与血液环境的变化等都可以导致回收血液发生溶血，可能含有不同程度的游离血红蛋白。其中吸引负压的大小和操作手法与之密切相关。因此，吸引器负压不 - 200mmHg。吸引器头应置于血液之中，避免与空气接触而产生泡沫，这是导致血球破坏的重要因素。目前的回收机多数仅能清除87%的游离血红蛋白。,游离血红蛋白清洗不够, 可发生血红蛋白血症，严重者产生血红蛋白尿，对少尿患者有害。 当游离血红蛋白水平在1.5g/L以下时一般为一过性的血红蛋白尿，数小时后可自行缓解，无需特殊处理。 必要时给予碳酸氢钠、补液和利尿处理,3)高氯性酸中毒大量生理盐水清洗的结果,用平衡盐液代替,),4) 部分病例回收血中混有较多的脂肪 罕见病例可能形成脂肪栓塞， 预防： 将不急用的洗涤红细胞在输血袋内放置1020min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除 白细胞过滤器可去除99%的脂肪。,回收血中不能有哪些杂物？术野的所有物质均有可能被回收入血，原则上凡是进入血液循环的必须是静脉输注级的液体，方能进入回收系统。反之所有物质，即对机体有害的物质均不能同时回收。,以下包括： 1）药物：明膠海綿、氧化纤维素、凝血酶等凝固剂, 可引起系统凝块或栓塞2）灌洗液：酒精、抗生素、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高涨盐水、低涨盐水等, 可引起红细胞溶解、皱缩或凝固，3）污染物：羊水、骨碎片、脂肪、肠内容、胃胰液、骨水泥等物质, 可引起凝血、栓塞、红细胞溶解及细菌感染。,*特殊病例对于回收血中可能含有细菌、羊水、肿瘤细胞的条件。是否采用自体血回收，应由临床医师根据病人的个体情况、最新的进展，权衡利弊决定。,1 ）产科出血中的应用 术中自体血回收作为血液保护的重要部分，目前尚未被产科常规地采用，主要基于可能导致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同种异体免疫的担忧。 近年来随着临床实践，上述可能导致并发症的理论并未得到支持。因而，许多国家ICS在产科的应用已有明显的进展。,产科应用ICS在英国得到以下机构的认可，并有相关指南： 英国国家健康卫生医疗质量标准署 英国母婴健康秘密查询机构 大不列颠和爱尔兰麻醉联合协会/产科麻醉医师协会,技术开展 此项技术需有多学科综合小组开展，应由具有合格的ICS经验的人员进行。 必须有资料的登记和收集。 临床医师应向相关机构报告所有并发症。,知情同意应在术前对产妇进行告知，说明ICS和异体输血的优点和风险，并签ICS同意书。,具体实施：注意事项： 确定母婴血型；尽量避免吸引脐带血；在胎盘分离后开始收集失血；充分的生理盐水洗涤；除去回收血中血沉棕黄层（胎儿细胞存在部位）。,羊水处理 理论上羊水不应被吸入收集罐中。因此，单独的吸引管用于血液回收前吸走羊水。这一措施可减少最初的污染。但体外试验表明，ICS过程能有效去除羊水的血浆成份。另有一组36例临床报道，单管和双管的两组清除羊水的有效性无差异。因而，在有致命危害的出血状况，临床决定一开始就血液回收是可以谨慎考虑的。,白细胞过滤器 回输自血之前，白细胞过滤器的应用是需要的。这是唯一能有效消除羊水残留颗粒物质的方法, 除去多种羊水成分，包括 胎儿球蛋白、白细胞、滋养层组织和碎屑等， 但胎儿鳞状上皮细胞不能完全除去。 在有致命危险的出血状况，不用白细胞过滤器而直接回输也是可行的。,但是，白细胞过滤器不能清除胎儿红细胞，因为不能区分是否为母体或胎儿红细胞。母体同种异体免疫的可能仍然存在。为此，对产妇Rh阴性胎儿Rh阳性病例，可在产后立刻作kleihauer试验，必要时注射抗D 免疫球蛋白。抗D 免疫球蛋白剂量主要根据可能进入母体中的胎儿红细胞量而定。一般而言，219 mL 胎血输入母体可能需5002 500 IU 抗D 免疫球蛋白 。有认为这一风险并非比正常分娩大。,适应症由产科和麻醉科医生决定选择ICS的病例。急诊：异位妊娠破裂、剖宫产大出血、产后出血产道损伤需剖腹手术;选择性手术：预计失血大,即前置胎盘或胎盘滞留，巨大子宫肌瘤和其他可能出血的病情。 产妇因宗教原因拒绝异体输血并同意ICS，或已有显著贫血。,专家提醒：理论上要关注输入胎儿细胞诱发再次妊娠时的溶血性疾患，以及发生羊水栓塞症的危险。以上是有关ICS在产科应用的部分信息。在目前国内尚无相关组织提供指南的条件下，可以作为产科应用自体血回收的参考和依据。,2 ）肿瘤患者应用的近展不推荐其用于恶性肿瘤病例，是因考虑到可能肿瘤细胞被回输而导致转移。但一些报道提示的ICS使用，并未明显引起肿瘤的转移：两组关于根治性前列腺切除术及膀胱切除术病例，ICS的使用未有肿瘤转移及存活时间的差别。前瞻性的肝癌手术的研究，也显示用与不用的两组无转移率的差异。相反，有证据表明异体输血本身有术后感染和疾病复发的可能。,NICE(英国国家健康卫生医疗质量标准署)于2008年4月批准在泌尿外科恶性肿瘤病例使用。现在已可常规用于上述病例。术中血液回收应避开肿瘤部位，以免肿瘤细胞回吸。体外实验证明白细胞过滤器可显著减少肿瘤细胞。,注意事项： 自体血回输应离开肿瘤 原发部位, 具体操作的部位应由手术医师与回收技师商讨。 腹水表明已有肿瘤细胞，应避免回吸, 采用白细胞过滤器,3 ）肠道污染肠道污染是ICS的禁忌症，除非是紧急大出血。然而，有报道腹部创伤行开腹手术的患者，自体血回输可显著减少异体血用量，但术后感染率、死亡率与是否自体血回输无相关。相关必要的措施： 对腹腔瘘出物作再初的评估 增加冲洗液量 使用广谱抗生素,对有细菌污染的病例，可用LDF 辅助。据报道术中自体血回输加LDF过 滤可去除各种细菌97% - 100%。可显著减轻细菌污染。,自身输血的联合应用,术前自身贮血术中ANH 术中自体血回收术后自体血回收,四.开展好自体输血的保证,1、当前血液保护工作开展的近况 总体来看是进展不快、不平衡。有许多地区未开展。 有的市仅个别医院有血液回收机, 其余医疗机构尚无这种设备。,有的仍沿用老的“过滤法”,2、血液的开源节流与保护使用策略1) 从根本上转变医生和患者观念，让越来越多的人了解异体输血的潜在危害，从经济账和健康账比较，健康是第1 位的。2) 卫生行政管理部门制定行之有效的考核制度，消除自体输血推广过程医院“怕麻烦”的情绪。3) 各级医学会和学术组织要增强技术力量，加强培训和指导，帮助该技术在临床的应用。4) 政府应积极进行行政干预，给予政策支持并将自体输血的费用纳入医保，减轻百姓负担,3、对血液保护工作的重新认识从血液保护到血液管理这是历史的必然，血