肺血栓栓塞症w

肺血栓栓塞症,几个相关概念,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) 本课程讲授内容肺梗死(pulmonary infarction,PI)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),静脉血栓形成的危险因素,静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态继性危险因素 高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药原发/遗传性危险因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症 编码凝血因子基因缺陷凝血因子基因变异，等VTE的发病往往多个危险因素并存,静脉血栓形成的危险因素,原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）克隆病（Crohns disease）充血性心力衰竭（12+%）血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药因子缺乏因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体蛋白C缺乏 血液粘滞度增高高龄,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成的病理基础 静脉血流动力学紊乱，静脉瓣 血栓向静脉下游延伸 腓静脉在DVT发生中的作用 静脉壁损伤，深静脉穿刺深静脉血栓形成的自然病程 发生、溶解、脱落、机化,DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT,DVT与PTE,下肢静脉血栓,DVT与PTE,静脉血栓脱离后阻塞肺动脉,PTE栓子来源,PTE是DVT的合并症下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%右心室 3.15%多径路 8%左右,血栓栓子的来源,PTE的部位,栓塞部位：双侧、多发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧多发性肺微小动脉血栓栓塞和/或血栓形成,栓塞部位,PTE的病理转归,血栓溶解 8-180天机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死 肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张,肺动脉栓塞的病理生理,作用机制：机械阻塞+神经体液因素临床分型：大面积 PTE(massive PTE) 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE(submassive PTE) 为与病理结合的分型,（一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响,阻塞20-30% : PAP开始升高阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,2. 对心脏的影响,右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,（二）对肺及呼吸功能的影响（1）,栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失调肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降,（二）对肺及呼吸功能的影响（2）,胸膜受累，胸腔积液呼吸力学障碍卵圆孔开放肺梗死-缘何肺梗死不易发生？呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢影响临床结果,肺血栓栓塞症的常见症状,呼吸困难及气促胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血咳嗽,肺血栓栓塞症的常见体征,呼吸急促心动过速血压变化发热颈静脉充盈或搏动哮鸣音、湿罗音、血管杂音胸腔积液肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 P2A2,PTE诊断,疑似诊断确定诊断求因诊断PTE的分型,PTE的分型,1大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,溶栓治疗,尿激酶 负荷量4400 IU/kg，静注10分钟，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000 IU/kg持续静滴2h。链激酶 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。rt-PA 50mg持续静滴2小时。瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U负荷量静推，30分钟后重复10U。,溶栓治疗,治疗后监测PT或APTT回缩至正常2倍时，抗凝,介入及手术治疗,介入治疗：手术治疗：慢性血栓栓塞性肺动脉高压：,病例1,患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重伴大汗14小时入院患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现2次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在30min-1h左右缓解.,病例1,于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。急至我院急诊就诊，测BP80/50mmHg，心率110次/分。血气分析：PaO2 56mmHg PaCO2 32mmHgD-dimer: 2.5mg/L,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸片显示,右下肺动脉干增粗肺动脉段膨隆左下肺动脉截断征右肺下野肺血管纹理稀疏,病例1,根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现 疑诊为大面积肺血栓栓塞症,病例1,患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。否认既往类似症状发作及下肢肿胀史查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dl PLT 20万/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗体阴性,病例1,予鼻导管吸氧：3L/min多巴胺静注：10ug/kg/min测BP: 110/70mmHg血气：PaO2 89mmHg PaCO2 34mmHg,病例1,超声心动图：右心室横径40mm 肺动脉内径25.6mm 肺动脉压力81.4mmHg下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓形成 右侧腓静脉血栓形成,CTA：,右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈缺损,CTA：,右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底段可见血栓,CTA：,栓塞部位远端血管变细、减少,病例1,予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推 10分钟推完5葡萄糖500ml+尿激酶190万U静脉泵入，40ml/h,病例1,溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转血压回升，停用多巴胺，溶栓第11小时患者血压140/85mmHg血气：PaO2 129mmHg (吸氧3L/min) PaCO2 35mmHg,溶栓第11小时ECG异常明显改善,I导,II导,III导,溶栓第11小时ECG异常明显改善,V1,V3,V2,V4,病例1,溶栓12小时后，查APTT62.5秒予肝素4000U静推5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h使用肝素12小时后予华法林4mg/日，连用6个月溶栓后7天复查超声心动图示右室横径30mm、肺动脉压力45.5mmHg,CTA：,1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解,CTA：,外周血管灌注恢复,病例2,患者 男 62岁 主因：发作性晕厥1天入院患者于入院当天排便后突然出现意识丧失，伴大汗，无大小便失禁，23分钟后意识恢复，自述心悸。来院途中再次突发意识丧失，经心肺复苏后意识恢复，自觉胸闷、胸痛，现场ECG示RBBB，多导T波倒置，诊断为“急性心肌梗死”收入CCU,病例2,入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，颈静脉怒张，左下肢肿胀，小腿周径较对侧粗3cm追问病史：6个月前确诊DVT血气分析：PaO2 52mmHg PaCO2 29mmHg下肢B超：左侧腘静脉血栓形成 右侧股浅静脉血栓形成,病例2,超声心动图：右室横径45.5mm 后壁4.5mm 主肺动脉内径30.4mm 肺动脉压力72mmHg疑诊为PTE,CTA：,右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺损,CTA：,左下肺动脉内血栓，呈双轨征,CTA：,左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,病例2,PTE的确诊方法及典型征象CTAV/Q显像PAAMRA 无客观指标不能确诊PTE,CTA,3D重建后的CTA可较直观地显示栓塞范围,CTA,3DCTA,V/Q显像,呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配,PAA,血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低,病例2,予rtPA100mg，静点2小时12小时后，予速碧林0.8ml q12h 皮下注射开始抗凝治疗第3天，加用华法林4mg/日加用华法林10天后，INR达2.48停用速碧林，继续口服华法林,病例2,溶栓后1周内患者胸闷症状缓慢消失血气分析： PaO2 87mmHg PaCO2 35mmHg超声心动图：右室横径31.5mm 后壁4.5mm 主肺动脉内径20.5mm 肺动脉压力46mmHg,CTA：,2周后复查CTA仍可见肺动脉内残余血栓,CTA：,左肺动脉内干残存的附壁血栓，右侧叶间动脉也可见少量附壁血栓,CTA：,华法林抗凝治疗4个月后左右肺动脉干内血栓完全溶解，但左肺下叶外基底段内仍可见少量附壁血栓,病例3,患者中年女性，58岁 主因：“活动后突发胸闷、憋气、伴心悸10天”患者于入院前10天行走时突发胸闷、憋气，伴轻咳，无胸痛、喘息症状。休息后自行缓解。后自觉活动耐力下降，轻微活动后即感明显胸闷、憋气。,病例3,查体：BP130/70mmHg 颈静脉充盈 双下肢对称、无水肿D-dimer 0.7 mg/L血气分析：PH 7.475 PaO2 50.1mmHg PaCO2 32.3 mmHgECG：SIQIIITIII,病例3,静脉B超：双下肢胫后静脉血栓形成超声心动图：右室横径44.5mm 主肺动脉内径32.7mm 右室壁厚 5.4 mm 肺动脉压力76.6mmHg疑诊为次大面积PTE,CTA：,可见右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段内亚段血栓,CTA：,右下肺外基底段血栓完全被包围在造影剂中确诊PTE,病例3,予尿激酶20万U+0.9%盐水20ml静推 10分钟推完5葡萄糖500ml+尿激酶180万U静脉泵入，40ml/h12小时后，查APTT30.5秒予肝素4000U静推5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h,病例3,使用肝素12小时后予华法林4mg/日复查超声心动图示右室横径30mm、肺动脉压力45.5mmHg,CTA：,2周后复查CTA示血栓完全溶解,病例4,患者女性，62岁 主因：突发喘憋、呼吸困难，伴咳嗽、咯痰3天入院血气：PaO2 64.7mmHg PaCO2 47.9 mmHgECG: SIQIIITIII超声心动图：未见异常,病例4,下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓CTA：右下肺动脉干、右肺上叶动脉起始处、双下肺基底段动脉内可见充盈缺损诊断为非大面积（除外次大面积） PTE,病例4,予速碧林0.4ml 皮下注射 q12h24小时后予华法林 5mg/日7天后，测INR2.23停用速碧林14天后复查CTA示血栓完全溶解,病例5,患者 男 72岁 主因：呼吸困难1个月，加重3天入院患者于入院40天前，因患脑出血于我院住院治疗，1个月前突然出现呼吸困难，CTA示双肺动脉干内血栓栓塞，予低分子肝素抗凝治疗，症状无明显缓解。3天前突然出现呼吸困难加重,病例5,查体：BP13