业务学习肝硬化护理

肝硬化护理(Cirrhosis of Liver, LC),上海交通大学附属仁济南院 消化内科 林莹,学习目标：,熟悉肝硬化的病因、临床表现及治疗原则掌握肝硬化的并发症及护理措施了解肝硬化的健康教育,定义,是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。,病因及发病机制,病毒性肝炎酒精中毒日本血吸虫病药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍,5,病因,病毒性肝炎:乙型最常见,6,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵 抗力，乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性 肝炎 肝硬化,病因,7,病因,8,发病机制,9,病理特点,广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。,10,肝小叶模式图,11,正常肝小叶,正常肝脏,肝硬化,14,代偿期,失代偿期,肝硬化有哪些临床表现呢,肝功能减退门静脉高压,临床表现肝功能代偿期,早期症状较轻，缺乏特异性症状：乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛体征：消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查：肝功基本正常,临床表现肝功能失代偿期,肝功能减退全身症状消化道症状贫血出血内分泌失调门脉高压脾大 脾亢侧支循环建立与开放腹水,临床表现肝功能失代偿期,肝功能减退（1）全身症状： 肝病面容（2）消化道症状 食欲减退,临床表现肝功能失代偿期,肝功能减退（3）出血： 凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加有关 贫血： 营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血、脾功能亢进,临床表现肝功能失代偿期,肝功能减退（4）内分泌失调： 雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,色素沉着,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,临床表现肝功能失代偿期,门脉高压,21,门脉高压症,脾大 脾亢 侧支循环建立与开放 食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张 腹水,？,22,三侧支循环,超过200mmH2O时，消化器官和脾的回心血液流经肝受阻，导致门-体侧支循环。超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。,23,腹水：最突出的临床表现,形成的机制：门静脉压力增高；低白蛋白血症；淋巴液生成过多继发醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多； 表现：蛙腹行走困难呼吸困难 脐疝、胸水,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症肝性脑病：最严重的并发症感染肝肾综合征（功能性肾衰）原发性肝癌体液平衡失调肝肺综合征,25,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生表现：呕血、黑便后果：休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜糜烂,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,26,临床表现并发症,肝性脑病 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因,27,临床表现并发症,肝肾综合症 （功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症,临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或腹水呈血性,考 虑,临床表现并发症,电解质、酸碱平衡紊乱低钠： 摄入不足、利尿、放腹水低钾低氯与代碱：摄入不足、呕吐、腹 泻、 利尿可诱发肝性脑病,辅助检查,血常规：全血细胞减少肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置腹水检查:一般为漏出液影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。免疫功能检查,治疗要点腹水治疗,限制水、钠的摄入：钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：1000ml/日 显著低钠血症500ml/日利尿剂：安体舒通、速尿 原则：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾及诱发并发症，体重下降0.5kg/天 利尿剂量不宜过大，速度不宜过快,治疗要点腹水治疗,放腹水适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发 性腹膜炎放液量： 初次小于3000ml/次 以免诱发肝性脑病,33,治疗要点腹水治疗,提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等腹水浓缩回输手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等,常用护理诊断,营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关。活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病,35,护理措施,休息与活动代偿期： 增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期： 以卧床休息为主,饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维 生素和维生素,注意：血氨升高限蛋白质 腹水限制水钠,盐每天小于2克 曲张静脉 食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状，水冲服。 避免使腹压突然升高的动作。,皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素C。,病情观察观察腹水和下肢水肿的消长监测电解质及酸碱平衡并发症观察,用药护理利尿剂：观察记录尿量、体重、水肿、血压。 每天减轻体重小于0.5千克 不良反应：（1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。（2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。（3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。（4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。,腹水护理休息与体位：大量腹水取半卧位饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量观察利尿剂的效果和不良反应观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重 避免腹内压骤增的情况皮肤护理：预防压疮,限制水盐的摄入 无盐、低盐饮食 钠：500800mg， 盐：1.22.0g 水：小于1000ml/d 少食高钠食品：咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品 多食低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等,保健指导,帮助病人和家属了解本病有关知识保证身心休息遵守饮食原则，预防感染按医师处方用药家属应理解和关心病人,部分脾栓塞术（PSE）,部分脾栓塞术(Partial splenic embolization，PSE)是指经股动脉选择性插管至脾动脉的脾支 ,注入药物栓塞脾动脉的分支 ,造成部分脾梗塞 ,达到部分脾“切除”的效果。该方法保留了部分脾组织及脾脏的免疫功能 , 优于传统的外科脾切除术。目前已广泛用于脾功能亢进的治疗 ,逐步成为外科脾切除术的替代疗法 。,脾动脉栓塞后反应,脾栓塞综合征（SES）：包括疼痛、发热、恶心呕吐、呃逆、一过性肝功能损害、麻痹性肠胀气等。 术后并发症：包括感染、脾脓肿形成、肝功能衰竭等。,疼痛：原因：所栓塞脾组织缺血坏死导致炎症介质释放，作用于神经纤维产生疼痛 。 处理：强调预防性用药。常用：曲马多、吗啡、哌替啶等，口服或者静脉用药均可。为防止应激性溃疡的发生，应常规予以制酸剂保护胃粘膜。,发热：原因：坏死物质的吸收,大量内生致热源进入血液，引起体温上升。 发热在术后 5 d内发生 ,多在前 3 d,可持续 12 周甚至更长时间 ,体温多在38.5 以内。 处理：中、低热予以物理降温等对症处理即可，若长时间的高热，需排除并发其他部位的感染以及脾脓肿的可能。,呃逆：原因：脾周渗出液刺激隔肌或膈神经引起膈肌阵发性