前列腺炎诊疗进展

前列腺炎诊疗进展,郑新民 教授武汉大学中南医院泌尿外科,导 言,CP约占泌尿外科门诊病人的25%（Lipsky,1989)。其病因复杂，症状变化多样，临床上对病因诊断和治疗一直缺乏行之有效的方案和方法，疗效不尽人意,近年来，新观念、分类方法和治疗方案不断出现，提高了前列腺炎的临床诊疗水平,应用解剖,流行病学,一、发病率,前列腺炎，50岁以下男性最常见。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）,Stamey(1980)认为约50男性一生中曾罹患前列腺炎，其中50%为新发病例,二、病因构成,前列腺炎尤其CP，曾被认为是单一的感染性疾病，越来越多的研究显示，非感染性因素也是前列腺炎的重要原因,慢性前列腺炎病因构成,临床分类,评 价,1978年，Grant 基于细菌病原学，首先提出了一种分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十余年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用,一、前列腺炎传统分类,急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎(proststitis),慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非细菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),前列腺炎各型临床特征,二、NIH新分类法,1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出了NIH的分类方法，于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可,NIH前列腺炎分类,病 因 学,型（急性细菌性）前列腺炎（ABP）,血行、逆行和淋巴道感染引起的前列腺急性炎症，致病菌主要有淋球菌、金葡菌及大肠杆菌等, 型（慢性细菌性）前列腺炎,细菌感染引起的前列腺慢性炎症，多有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等,值得注意的是：,EPS培养检出多为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属,1.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属 和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%,型:慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）,发病机制未明，病因学十分复杂多种病因同时起作用，其中一种或几种起关键作用许多不同疾病，但具有相同或相似的临床表现疾病已经治愈，造成的损害与病理改变仍持续独立起作用, A炎性CPPS,病原体可以是某些细菌、衣原体、支原体 局部原核生物DNA的检出率高达77 可能厌氧菌及细菌变异为L型有关,膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症。尿流动力学常提示尿道闭合内压升高, B非炎性CPPS,盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关,免疫病理途径在非炎症性CPPS中的作用,中枢神经系统与下尿路,UDS异常（尿道闭合压升高等）,排尿异常,脊髓,疼痛,大脑皮层,盆底痉挛,P,尿液返流,CPS-神经-肌肉环路的建立,应当指出的是 以上因素都直接或间接有-受体的参与，因而应用-受体阻制剂对这类病人可取得较好的疗效, B 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱,肾上腺素能刺激增强,功能性尿道梗阻,神经肌肉因素,疼痛及排尿困难等临床表现,无症状,慢性前列腺炎,尿道高张力,前列腺内尿液返流,化学性前列腺炎症,细菌感染,免疫反应,慢性前列腺炎多因素发病机制图解,局部因素（如：炎症等）,全身因素（如：紧张、心理,因素、全身植物神经功能失调等）,型（无症状）前列腺炎,病因不明，目前相关研究较少,诊 断,型（急性细菌性）前列腺炎（ABP）,LUTS(储尿、排尿症状):如尿频、尿急、排尿困难局部症状明显：会阴部疼痛急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等,DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿,慢性前列腺炎,除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊,也有人把这一组症状（包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等）称之为“慢性前列腺炎综合征”(chronic prostatitis syndrome,CPS)或“前列腺炎样症状”（prostatitis-like symptoms）,NIH-CPSI (1),疼痛或不适 1 在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适-是 否 a. 肛门与阴囊间 .1 .0b. 睾丸 .1 .0c. 阴茎头 .1 .0d. 腰骶部，膀胱区 .1 .0,2. 上一周是否经历过 -是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 .1 .0b.射精时或其后感 疼痛或不适 .1 .0,3 上一周，上述部位疼痛或不适的频度 .0 从不 .1偶尔 .2 有时 .3 经常 .4 多数时候 .5 总是,4. 您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？ 0 1 2 3 4 5 无痛， （1到9表示依次增加） 6 7 8 9 10 最痛,NIH-CPSI(2),排 尿5. 上一周里排尿不净的感觉频度 .0 从不.1 少于的次数 .2少于的次数.3 大约半数 .4 半数以上 .5 几乎总有,6. 上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度.0 从没有.1 次中不到次.2 不足半数.3 大约半数.4 多于半数.5 几乎总是,症状影响7. 上述症状是否影响你日常生活.0 无影响.1 仅有一点 .2 有一些 .3 很多,8. 你是否总在考虑着你的症状.0 没有.1 仅有一点.2 有些时侯.3 不时地在想,NIH-CPSI(3),生活质量 9. 如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想?.0 非常满意 .1 满意.2 基本满意.3 满意与不满意差不多各半.4 基本上不满意.5 不满意.6 非常不满意,NIH-CPSI 得分疼痛: 项目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合计= ；排尿症状：项目5,6合计= ：生活质量的影响：项目7,8和9合计= ；症状严重程度（疼痛+排尿症状）： 轻 09 中度1018 重度 18-31总体评价：轻度114 中度1529 重度3043,慢性前列腺炎诊断分类,慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查,E.P.S（expressed prostatic secretion) 镜检,每高倍视野（ 400）下E.P.S中白细胞计数超过10个以上，或可见多个吞噬有卵磷脂小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有卵磷脂小体的减少,评 价,近二十年来，该项检查的诊断标准（ 10个白细胞/HP）没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强,Meares-Stamey 实验（四杯实验）,这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量达200ml时；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey 实验（四杯实验）,评 价,E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，提示慢性细菌性前列腺炎，较准确定位诊断作用，较好区分CBP（）、NBP（）和A和 B,缺点 操作繁琐，易污染，多用于科研，有时可用二杯实验（VB2和VB3）代替,细菌培养,E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据,精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染,缺点：缺乏定位诊断作用,优点 了解前列腺炎对精液质量的影响对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎,评价,经直肠前列腺超声,是诊断前列腺疾病最为有效的超声手段 价廉、方便、迅速，对比分辨率优于CT和MRI在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检,CPS的TRUS声像所见,治 疗,型（急性细菌性）前列腺炎,在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）,慢性前列腺炎（、）, 型（慢性细菌性）前列腺炎 选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选,治疗CBP抗生素应用规范举例,缓解症状的药物：镇痛剂：非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用）1-受体阻制剂镇静剂等理疗：如前列腺按摩、热疗（前列腺微波治疗）等, 型（慢性非细菌性）前列腺炎,对于NBP，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗,A 可选治疗药物及措施,1-受体阻制剂/或合用抗菌药物植物制剂别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激）非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂等镇静剂理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）肌松肌（氯唑沙宗）心理治疗生物反馈治疗,B可选治疗药物及措施,1-受体阻滞剂肌松剂（氯唑沙宗）镇痛剂缓解精神压力生物反馈治疗,CPPS的非药物治疗,生物反馈及盆底训练原理：盆底肌肉最大的收缩可诱发最大的舒张,缓解盆壁紧张性肌痛和下尿路症状。（最早曾用于女性尿失禁）方法：提肛训练；脉冲电、磁刺激。应用：用于顽固性CPPS，可使33%的患者缓解症状,电脉冲生物反馈治疗,脉冲发生器,电脑程序控制,体外磁疗仪（Extracorporeal Magnetic Innervation, ExMI）,脉冲磁场诱导的肌肉收缩,有关CPPS的几个问题,有关抗生素的应用：短期、试用，无效立即停用 其它微生物（衣原体、衣原体）与CPPS的关系存在争论，多数临床实验不支持其为CPPS病因，可在免疫学检测基础上短期试用大环内酯类抗生素 A和B的区别，白细胞作为唯一鉴别标准的局限性（与症状的严重程度无明显相关）,型（无症状细菌性）前列腺炎,一般不需治疗，除非伴有男子不育或 准备进行腔内检查和操作,慢性前列腺炎应综