慢性咳嗽诊疗思路2018.04.ppt

,儿童慢性咳嗽的诊疗思路,上海市新华医院儿童呼吸科陈嫕2018.04.14,审批号：423525.022,目录,咳嗽类型,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.,儿童慢性咳嗽的时间概念,急性咳嗽（2周）迁延性咳嗽（2周，4周）慢性咳嗽（4周）儿童慢性咳嗽定义：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周，胸部X线未见明显异常者。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志.2014;52(3):184-188.,儿童慢性咳嗽的发病率,基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽1。,deJongsteJC-Thorax.2003Nov;58(11)998-1003.CarterER,etal.Cough.2006;2:11FaniranAO,etal.Chest.1999;115(2):434-439.,中国儿童慢性咳嗽患病率？,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。结果显示，CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位。,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志2012;50(2):83-92.,中国儿童慢性咳嗽的病因构成,儿童慢性咳嗽多样性病因,呼吸系统耳鼻喉慢性鼻炎、鼻窦炎，慢性咽、喉炎上呼吸道扁桃体、增殖体肥大/感染气管/支气管/肺间质/肺泡感染后（病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌）异物、肿瘤、囊肿、肿大淋巴结先天性异常（喉气管支气管软化、狭窄，纤毛运动障碍）过敏性/变态反应性炎症特发性,其他系统消化系统胃食管返流、贲门弛缓、膈疝、食道吞咽功能障碍、气管食管瘘心血管系统心脏病、血管异常（主动脉弓）纵隔肿物（胸腺肥大）自身免疫性疾病结缔组织疾病心理源性/习惯儿童抽动症其他：药物？耳源性咳嗽？,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(2):104-107.,不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.,目录,咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA）,CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因1972年Glauser描述：以慢性孤立性咳嗽为唯一临床症状/表现1979年Corrao命名：CoughVariantAsthma（CVA）2006年GINA定义：咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型哮喘，儿童更多见,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.GlauserFL.AnnAllergy.1972;30(8):457-459.CorraoWM,etal.NEnglJMed.1979;300(12):633-637.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006,CVA的本质仍是哮喘,支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应,CVA的标志性特点,一项横断面研究选取14例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康对照者，检测支气管肺泡灌洗液（BAL）中的嗜酸性粒细胞（EOS）百分比和支气管活检标本中EOS数量。,iimiA,etal.EurRespirJ.1998;11(5):1064-1069.,与健康对照者相比，CVA患者活检标本粘膜固有层的EOS显著增加，其程度与典型哮喘者相似，且与CVA严重程度相关。因此，正如典型哮喘，CVA同样存在EOS炎症，须对CVA患者进行抗炎治疗。,CVA：存在嗜酸性粒细胞性气道炎症,NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155.,一项研究选取29例非吸烟CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康对照者，在1年观察期内，比较单纯CVA患者（未进展为典型哮喘）、典型哮喘患者和健康个体的咳嗽敏感性。,CVA：存在气道高反应性,NiimiA,etal.Lancet.2000;356;564-565.NiimiA,etal.PulmPharmacolTher.2004;17(6):441-446.,一项研究选取16例CVA患者（平均年龄48.4岁）、22例典型哮喘（平均年龄42岁）和8例健康对照者（平均年龄51.9岁），进行支气管活检。从每位受试者采取3个粘膜活检样本进行分析，检测每份样本的基底膜厚度1。,CVA：存在气道重构,结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型哮喘患者又显著高于CVA患者1。与健康对照组相比，CVA患者气道粘膜下层厚度显著增厚，这是通过支气管活检可获得的哮喘气道重构最常见表现，但与典型哮喘组相比却程度较轻2。,TodokoroM,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003;90(6):652-659.,一项研究在100例慢性咳嗽儿童中进行乙酰甲胆碱吸入激发试验，其中75例被诊断为CVA，对这些CVA患儿（平均年龄5.7岁）进行3年及以上随访。结果显示28人（54%）诊断为哮喘。,54%的CVA患儿可进展至典型哮喘,CVA与Asthma,CVA与Asthma,CVA诊断标准,咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）13%个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志.2016,54(3):167-181.,NiimiA,etal.EurRespirJ.1998,11(5):1064-1069.NakajimaT,etal.AllergolInt.2006,55:149-155.NiimiA,etal.Lancet.2000;356;564565.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-188.申昆玲等.临床儿科杂志.2014,32(6):504-511.申昆玲，等.临床儿科杂志.2015,33(4):373-379.,CVA的治疗原则：与典型哮喘相似,支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识20156,临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗5岁CVA患儿，按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.5-1.0mg/次，每天1-2次，疗程一般不少于6-8周.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2014,申昆玲等.临床儿科杂志.2014,32(6):504-511.,5岁以下儿童CVA的治疗方案,支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识(2015),中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.申昆玲，等.临床儿科杂志.2015,33(4):373-379.,CVA治疗药物的选择,诊断性治疗支气管舒张剂（2周无效，重新评估）抗气道慢性炎症治疗ICS治疗为基础，（遵指南、个体化）吸入治疗LTRA抗过敏治疗对症治疗抗感染治疗抗生素？,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):163-171.,LTRA在CVA用药中居首位，但用于CVA治疗并无明显优势，其高使用率可能与临床医生用药习惯和较多关注气道高反应有关。ICS在CVA中的应用比例不高，这与家长对糖皮质激素用药顾忌有关。,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。,中国儿童CVA患者治疗现状,洪建国,等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):270-274.,一项多中心、开放性、非干预性的临床研究，在颧骨39个中心入选了903例5岁的CVA患儿，雾化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期间共有5次访视，评估治疗后症状评分改变、缓解药物使用、依从性和疾病控制情况等。结果显示，与治疗前相比，雾化吸入布地奈德混悬液7周能显著改善CVA患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好。,雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA患者，较治疗前可减少支气管舒张剂使用,一项国内临床研究纳入914例5岁的CVA患儿，进行数据再分析后发现根据症状评分分为轻度组（症状评分3分）和重度组（症状评分3分），患儿均雾化吸入布地奈德治疗，观察在治疗第1周，第3周，第5周和第7周时，症状评分、疾病控制情况、支扩剂的使用和症状控制的改善情况。结果显示，与前一治疗节点相比，重度CVA组在所有治疗节点均显示出显著性差异。,ZhouX,HongJ,etal.JAsthma.2015,0:1-25.,重度CVA组在所有随访时间点的所有症状评分（包括总体、日间和夜间评分）的降低幅度均显著大于轻度CVA组，且至第7周时两组评分相当,重度CVA组在治疗第1周、第3周、第5周时，症状总评分绝对值显著高于轻度CVA组，至第七周时两组总评分已无差异。,雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA患者，可改善症状评分，且重度患儿较轻度患儿更显著,一项多中心、非干预性的国内临床研究，纳入914例5岁的CVA患儿，根据症状评分分为轻度组（症状评分3分）和重度组（症状评分3分），患儿均雾化吸入布地奈德治疗，观察在治疗第1周，第3周，第5周和第7周时，症状评分、疾病控制情况、支扩剂的使用和症状控制的改善情况。结果显示，布地奈德雾化治疗后，轻度CVA组需支气管舒张剂辅助治疗的患儿比例逐步下降，重度CVA患儿也可显示与轻度患儿同样的改善趋势，由此提示布地奈德雾化治疗后患儿症状控制得以改善。,ZhouX,HongJ,etal.JAsthma.2015,30:1-25.,重度CVA患儿接受雾化吸入布地奈德治疗的时间越长，则症状控制的改善程度越大。,重度CVA组在治疗第1周、第3周、第5周时，需要使用支气管舒张剂的患者比例均显著高于轻度CVA组，而至第7周时，两者间差异明显缩小，已不具有统计学意义。,雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA患者，减少支气管舒张剂使用，重度患儿治疗时间越长，改善越明显,上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS）,概念上气道咳嗽综合征：鼻咽部等上气道疾病，引起慢性咳嗽鼻后滴漏（流）综合征（postnasaldrip/drainagesyndrome,PNDS）鼻腔分泌物经鼻后孔倒流至咽部，引起慢性咳嗽临床特征和诊断线索持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色浓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着；抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗24周；鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。,ChangAB,etal.Chest.2006,129(suppl1):S260-S283.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.,CVA与UACS：CVA治疗疗效不佳？AR？Sinusitis？,呼吸道感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）,概念急性呼吸道感染后，咳嗽持续4周，8周？多见于4周，且刺激性干咳或伴有少量白色黏痰胸部X线检查无异常或仅有显示双肺纹理增多肺通气功能正常或呈现一过性气道高反应咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断除外引起慢性咳嗽的其他病因,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志.2014,52(3):1-5.,PIC病理基础,PIC发病机制尚未清楚，被认为因上气道和/或下气道上皮完整性的广泛破坏和广泛炎症所致当PIC起源于下气道时，常伴有黏液过度分泌、积聚和/或一过性气道和咳嗽受体高反应性,BramanSS,etal.Chest.2006,129(1suppl):138S-146S.,ACCPPIC指南2006,呼吸道感染后气道高反应性,单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周某些过敏性体质个体，多次感冒后气道高反应性可持续6月,XepapadakiP,etal.JAllergyClinImmunol.2005,116:299-304.,治疗,申昆玲，等.临床儿科杂志.2014,32(6):504-511.,胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERC),概念婴幼儿期可为生理现象，但具有病理意义呼吸道感染，使生理现象转向病理改变微量吸入，胃酸、胃内容物反流进入食管迷走-迷走反射，胃酸、胃内容物刺激迷走神经咳嗽可为主要的临床表现临床特点与诊断阵发性咳嗽最好发在的时相在夜间咳嗽也可以在进食后加剧24h食管下端pH监测呈阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.,治疗,制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂促胃动力药物质子泵抑制剂年长儿改变体位半卧位或俯卧前倾30度改变食物性状，少量多餐,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.,迁延性细菌性支气管炎PBB,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.,PBB相关病原学,迁延性细菌性支气管炎PBB,临床特点与诊断湿性（有痰）咳嗽持续4周；胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.,迁延性细菌性支气管炎PBB,治疗：抗菌药物7：1阿莫西林一克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素疗程：24周,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.,特异性咳嗽的病因先天性因素,呼吸道喉气管支气管软化、狭窄纤毛运动障碍气管食管瘘心血管心脏病血管异常（双主动脉弓、肺动脉吊带）占位纵隔肿物（胸腺肥大）肺部、纵隔肿瘤，淋巴瘤,肺部及纵隔占位,气管食管瘘,双主动脉弓,特异性咳嗽的病因异物吸入FBA,概念气道吸入异物引起的慢性咳嗽食物、奶块、内生或外源性异物临床特点误吸异物病史？忽然/突然剧烈咳嗽？继发肺部感染的症状、体征X-线特有的表现？诊断与治疗影像学、支气管镜检查,目录,咳嗽病史：持续时间？性质？昼夜规律？诱发因素？