老外科围手术期相关感染(刘朝阳

,老年外科围手术期感染及抗生素应用,外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则一、预防使用抗生素的目的和相关因素二、手术切口类别三、预防性应用抗生素的基本原则四、抗菌药品种选择和使用方法老年外科围手术期感染常见的临床问题及对策一、经验性治疗二、导管相关感染三、多重耐药菌感染四、重症感染,外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则,预防用药目的,主要是预防手术部位感染。包括：浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。不包括：与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,抗菌药物的预防性应用并不能代替无菌原则：严格的消毒灭菌技术精细的无菌操作其它预防措施：术中保温血糖控制,预防用药决定因素,手术切口类别手术创伤程度可能的污染细菌种类手术持续时间感染发生机会和后果严重程度抗菌药物预防效果的循证医学证据对细菌耐药性的影响和经济学评估.,手术切口类别,围手术期预防感染抗生素使用原则,抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版） 国卫办医发，钟南山,围手术期抗菌药物的预防性应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,预防性应用抗生素的基本原则,清洁手术 原则上不需用抗生素,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）高龄或免疫缺陷等高危人群,预防性应用抗生素,清洁-污染手术污染手术,抗菌药物品种选择,应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌，头孢菌素列为首选：心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，首先一代头孢菌素。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物，可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢。,头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。,给药方法,术前0.5-1小时麻醉开始时,手术时间超过3小时失血量大(1500 ml)超过药物半衰期的 2 倍,不超过24小时,抗菌药物能有效覆盖整个手术过程,老年围手术感染的相关问题,一、经验性应用抗生素,经验性应用抗生素个人习惯滥用抗生素,2018/2/11,GONGLU,16,抗生素,发热炎症感染,术后发热原因分析,切口部位感染肺部感染尿路感染导管相关感染手术副损伤伪膜性肠炎,无菌组织/体液/血液中发现致病微生物+临床表现,感染诊断的金标准,感染诊断的难点,是感染性疾病吗？ 感染部位？ 感染的病原体？,老年外科感染隐匿性强，症状不典型，获取可靠标本难，往往难以确定感染部位及病原体。,应初步判定是否为感染分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者根据患者的年龄、是否有基础病,药物过敏史根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式,经验性抗菌药物治疗的原则,与病原体有关的感染分类,社区获得性感染 -传染性疾病医院获得性感染 -耐药性细菌、多重耐药菌免疫功能低下患者感染 -机会性感染,不同部位感染的病原菌,肺部感染时间和病原体构成,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,3,5,10,15,20,CAP38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,致病菌,凝固酶阴性葡萄球菌如：表皮葡萄球菌,革兰阴性菌如：大肠埃希菌、假单胞菌属,真菌如：白色念珠菌,凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。,CRBSI的临床表现,1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2、临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。3、导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。,导管相关性感染诊断,（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,确诊（具备1项）,证明外周血细菌来源于导管或置管部位,（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,临床诊断（具备任1项）,有提示导管极有可能为感染的来源,（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,拟诊（具备任一项）,不能除外导管为感染的来源,导管感染的处理,导管的种类感染的程度和性质导管对于患者的意义再次置管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用,拔除导管需要考虑的临床相关因素,1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。4、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。,拔除导管的条件,仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。,不拔除导管的情况,抗生素治疗,1.经验性抗生素治疗 临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。,（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。 （2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周（3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。（4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。（5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。（6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。（7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。,2.目标抗生素应用及疗程,多重耐药菌感染,老年外科患者围手术期免疫力低下，院内多重耐药菌感染常见,47,患者,药物,细菌,敏感性,药物PK/PD,患者基础状态及高危因素,抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻,多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物,MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键,过去的90天进行过抗菌治疗医院内感染且住院5天或以上病人所在社区或医院的某些病原体对抗生素耐药率高 在医院进行过侵袭性操作免疫抑制性疾病或者接受过免疫抑制治疗,MDR感染的高危因素,MDR致病菌感染危害严重,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患者百分比(%),MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率,P0.001,P=0.003,P0.001,多重耐药G-菌感染高危因素,碳青霉烯类是产 ESBL 菌感染的治疗首选,产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择,碳青霉烯类有效治疗产 ESBL 菌感染,碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达 80-100%,临床有效率,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,铜绿假单胞菌可选抗生素,抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、比阿培南氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素,一般根据药敏表型,治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,百分比(%),联合治疗能显著提高 MDR 革兰阴性菌 VAP 患者 充分抗菌治疗的比例及 28天 细菌清除率,Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;36:737744,对一项随机、对照研究的MDR(包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他MDR革兰阴性菌)致病菌感染VAP患者亚群分析,P=0.014,P60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）,Mortality of disease state,感染灶的充分引流早期经验性治疗正确的目标性治疗,重症感染的治疗策略,经验性抗生素治疗三要素,抗菌药物,患者,病原体,发病场所基础状况人群构成特定危险因素,病原体种类病原体耐药,对病原体耐药性、敏感性靶部位对病原体的浓度合适的给药时间和方法患者是否能够耐受,合理,针对性广覆盖,尽可能考虑耐药,尽可能用安全、强效杀菌剂,重症感染抗生素治疗策略,大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌,严重或混合或多重耐药菌感染,选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ？,ESBL、AmpC,MDR、PDR,MRSA/E,重症感染抗生素治疗策略,耐药菌方面的考量,全面覆盖（微生物学 ）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素合理剂量和用法（药代/药效动力学 ）PK/PD时机（46h 内） Timing毒性 （ 肝肾功能、老年、MODS） Toxicity降阶梯策略 De-escalation strategies短疗程 Hit hard and stop early,尽快获得临床和细菌学疗效,防止细菌耐药和减少附加损害,重症感染抗生素治疗策略,推荐在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用。推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高。推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用。,重症感染的抗生素治疗原则,重症感染的抗生素治疗原则,对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗。建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗。对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程。,对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断,在症状出现6小时以内完成。应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局