肝硬化

,肝 硬 化（Hepatic Cirrhosis）,双重血供1500ml/min25%来自肝动脉供氧75%来自门静脉,双重血供1500ml/min25%来自肝动脉75%来自门静脉脾静脉肠系膜下静脉肠系膜上静脉胃冠状静脉,一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病以肝细胞广泛变性和坏死为基础产生肝脏纤维组织弥漫性增生形成再生结节和假小叶导致肝小叶正常结构和血管解剖破坏晚期：肝功能减退、门静脉高压等并发症,学习重点病理生理基础肝细胞功能损伤门静脉高压以门静脉高压为基础，记忆相应的症状、体征、实验室检查及治疗原则,病因：慢性、进行性肝损病毒性肝炎：50%HBV、HCV、HDV病毒的持续存在慢性酒精中毒酒精性肝病：男性乙醇消耗量40g/d，女性20g/d，连续5年；或2周内80g/d乙醇量：g=量(ml)酒精含量（%）0.8,病因：慢性、进行性肝损非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）年龄50岁、2-DM、BMI增加、ALT异常药物或毒物氯丙嗪、甲基睾丸酮砷、四氯化碳,病因：慢性、进行性肝损胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）继发性胆汁性肝硬化：肝外胆道长期梗阻（3月）,病因：慢性、进行性肝损肝脏血液循环障碍慢性右心心力衰竭慢性缩窄性心包炎肝静脉阻塞（Budd-Chiari syndrome）肝小静脉闭塞病（VOD）：土三七,病因：慢性、进行性肝损遗传和代谢性疾病血色病（hemochromatosis）：铁代谢肝豆状核变性（Wilson病）,病因：慢性、进行性肝损自身免疫性慢性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）血吸虫病虫卵在汇管区堆积，窦前性门静脉高压,病因：慢性、进行性肝损病毒性肝炎慢性酒精中毒NASH胆汁淤积药物或毒物肝脏血液循环障碍遗传和代谢性疾病AIH血吸虫病隐原性肝硬化：5-10%,发病机制,病理-肝脏小结节性肝硬化肝体积缩小，表面弥漫细颗粒状，直径3mm病毒性、代谢性肝硬化,病理-肝脏大小结节混合性肝硬化大结节与小结节比例相同,病理-脾脏脾肿大慢性淤血，纤维组织增生,病理生理门静脉高压症（portal hypertension）腹腔积液内分泌变化呼吸系统泌尿系统血液系统神经系统：肝性脑病,病理生理-门静脉高压症门静脉压力持续升高：10mmHg用肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）表示：肝静脉楔入压与游离压之差窦性门脉高压原因门静脉阻力增加门静脉血流量增加,病理生理-门静脉高压症的后果,病理生理-门静脉高压症的后果,病理生理-门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张,病理生理-门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张,病理生理-门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张门脉高压性胃病,病理生理-门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张，门脉高压性胃病腹壁静脉显露和曲张：肝外门静脉阻塞无脐静脉开放,病理生理-门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张，门脉高压性胃病腹壁静脉显露和曲张：肝外门静脉阻塞无脐静脉开放直肠粘膜下静脉曲张,病理生理-门静脉高压症的后果,病理生理-门静脉高压症的后果,病理生理-门静脉高压症的后果腹腔积液的成因门静脉压力增高：肝脏淋巴液生成过多，直接漏入腹腔；肾排钠减少，水钠潴留内脏动脉扩张：有效循环血容量下降，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素释放增加，水钠潴留血浆胶体渗透压降低：白蛋白降低其它因素：肾灌注减少,病理生理-门静脉高压症的后果腹腔积液自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）：肠道细菌易位,病理生理-门静脉高压症的后果,病理生理-门静脉高压症的后果,病理生理-门静脉高压症的后果脾肿大脾功能亢进（hypersplenism）：外周血红细胞、白细胞、血小板下降，出血倾向,病理生理-门静脉高压症的后果,病理生理门静脉高压症（portal hypertension）腹腔积液内分泌变化呼吸系统泌尿系统血液系统神经系统：肝性脑病,病理生理内分泌变化：性激素紊乱在肝脏灭活的雌激素水平增高肝掌（palmar erythema）蜘蛛痣（spider nevi）男性乳房发育（gynaecomastia）,病理生理呼吸系统肝性胸腔积液（hepatic hydrothorax）：以右侧多见肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）：三联征进展性肝病肺内血管扩张低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加（20mmHg）临床表现：呼吸困难，血氧饱和度下降,病理生理泌尿系统肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）严重肾血管收缩导致的肾衰竭有效血容量不足有肾功能不全肾脏可无组织学上改变,病理生理血液系统脾功能亢进凝血因子合成减少贫血及出血倾向神经系统：肝性脑病,病理生理门静脉高压症：三大后果腹腔积液内分泌变化呼吸系统泌尿系统血液系统神经系统：肝性脑病,临床表现根据有无并发症代偿期失代偿期症状：并发症肝功能受损的表现：合成、代谢门脉高压的表现,症状食欲减退乏力腹胀腹痛腹泻体重减轻出血倾向内分泌系统失调,体征慢性病容面色晦暗蜘蛛痣肝掌男性乳房发育胸腹壁静脉曲张黄疸发热胸腔、腹腔积液下肢水肿,临床表现并发症食管胃静脉破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding）：呕血、黑便自发性细菌性腹膜炎：腹水迅速增加，腹痛、发热原发性肝癌肝肾综合征肝肺综合征肝性脑病门静脉血栓形成,实验室检查血常规：三系减少尿常规：一般正常粪常规：隐血阳性肝功能血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）：监测病情变化病毒性肝炎标记：病毒复制自身抗体,实验室检查肝功能血清酶学检查血清胆红素：持续升高是预后不良的指标合成功能白蛋白下降胆碱酯酶下降总胆固醇下降凝血酶原时间延长代谢功能反映肝纤维化的血清学指标,影像学检查超声检查肝脏表面凹凸不平，肝叶比例失调门脉高压：门脉直径14mm，腹水,影像学检查CT：改变与B超所见相似,影像学检查放射性核素显像上消化道钡餐：敏感性不如胃镜MRA,特殊检查胃镜：诊断、治疗,特殊检查肝活组织检查经皮经颈静脉、肝静脉腹腔镜检查,特殊检查门静脉测压经颈静脉测定肝静脉楔入压及游离压是评价降门脉压力药物疗效的金标准腹腔积液检查明确腹腔积液性质血清-腹腔积液白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）：11g/L提示为肝硬化引起,诊断病史肝炎史、饮酒史、输血史症状体征门脉高压和肝功能障碍的表现肝功能检查影像学检查,完整的诊断病因诊断病理诊断肝脏储备功能诊断Child-Pugh分级,A级：6分；B级：7-9分；C级：10分,完整的诊断病因诊断病理诊断肝脏储备功能诊断：Child-Pugh分级判断预后：A级一年生存率95%，B级75-95%，C级50-80%判断能否耐受手术,鉴别诊断肝脾肿大腹腔积液了解腹水性质：细胞数、蛋白、SAAG感染性：培养、结核肿瘤：脱落细胞,并发症的鉴别诊断食管胃静脉破裂出血：急诊胃镜检查感染肝肾综合征原发性肝癌肝肺综合征肝性脑病,治疗治疗原则综合治疗针对病因忌用伤肝药物晚期主要治疗并发症,治疗一般治疗休息饮食：慢性消耗性疾病中药早期肝硬化的抗纤维化治疗,治疗-门脉高压药物：普萘洛尔（心得安）介入治疗经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portasystemic shunt，TIPS）并发症：肝性脑病，支架堵塞,治疗-门脉高压药物：普萘洛尔（心得安）介入治疗手术：断流或分流,治疗-门脉高压药物：普萘洛尔（心得安）介入治疗手术：断流或分流肝移植-禁忌症不能控制的全身感染恶性肿瘤不能术后使用免疫抑制剂,治疗-肝功能障碍保肝药物合成功能障碍补充白蛋白新鲜冰冻血浆：凝血因子代谢功能障碍人工肝,并发症的治疗腹腔积液门静脉压力增高：降低门脉压力内脏动脉扩张，水钠潴留卧床休息限盐限水利尿剂：螺内酯、呋塞米血浆胶体渗透压降低：白蛋白降低肾灌注减少：补充胶体，增加血容量排放腹腔积液，补充白蛋白,并发症的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血监测生命体征维持有效循环血容量控制出血药物：垂体后叶素、生长抑素（急性期）三腔二囊管压迫内镜治疗：硬化剂、套扎急诊手术介入治疗：TIPS、PTVE,并发症的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血监测生命体征维持有效循环血容量控制出血药物：垂体后叶素、生长抑素三腔二囊管压迫内镜治