人工膝关节置换围手术期若干问题的处理

人工膝关节置换围手术期若干问题的处理,周军苏州大学附属第一医院骨科,人工膝关节置换的目的,缓解膝关节疼痛 纠正膝关节畸形 改善患者步态 改善膝关节功能 改善生活质量,人工膝关节置换的结果,术后10年，93%-97%人工关节正常使用术后20年，85%以上人工关节功能良好术后30年，75%以上人工关节功能良好设计更符合生理要求 工艺更先进 外科医生经验更丰富 结果将更好,人工膝关节置换围手术期若干问题,感染的预防 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞的预防 膝关节功能康复,人工膝关节置换感染的预防,感染是人工膝关节置换失败最重要的原因 已发生感染难于处理，应着眼于预防 预防措施 术前因素 术中因素 术后因素,术前因素,改善全身情况（贫血、低蛋白血症）消灭局部感染灶（扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣）术前预防性使用抗生素 术前0.5-2h缩短患者术前住院时间 避免院内感染,术中因素,手术环境层流超净化手术间减少手术参观人数保护后背式手术衣术者佩戴双层手套良好遮盖手术器械,术中因素,手术因素 缩短手术时间 减少切口暴露于空气中时间 减少止血带使用时间 术中避免粗暴操作 脉冲式冲洗 骨碎屑 金属碎屑 凝血块 定植的细菌,术中因素,假体因素铰链式或高限制性假体感染的机会较低限制性假体高金属磨屑 抑制巨噬细胞对细菌的吞噬能力,铰链式假体,限制性假体,非限制性假体,术后因素,术后引流 保持负压引流管通畅 功能锻炼时夹紧引流管 防止血液回流 观察引流液的性质、量和颜色 常规引流液培养+药敏 术后24-48小时拔除引流管 合理应用持续被动活动（CPM）仪,围手术期抗菌药物的使用,按照抗菌药物临床应用指导原则执行 术前0.5-2 小时内给药，或麻醉开始时给药 有内植物 预防用药延长至术后48小时 手术超3小时 失血量1500 ml 术中予第2剂 通常选用头孢二代、三代抗生素,骨水泥内抗菌药物的使用,全身抗菌药物、骨水泥加入抗菌药物与仅用上述措施中的一项相比，感染发生率最低每40g骨水泥中掺入抗菌药物2 g，不影响骨水泥生物力学特性加入骨水泥中的抗菌药物安全性 热稳定性 低过敏性 水溶性 广谱 粉状常用：妥布霉素、万古霉素、庆大霉素,人工膝关节置换后感染的治疗,治疗目标 消灭感染 使膝关节无痛 恢复关节功能 治疗方法 使用抗菌药物并保留膝关节假体 关节对流灌洗 保留假体的关节清理术 期假体再植术 期假体再植术 关节融合术 截肢术,人工膝关节置换围手术期若干问题,感染的预防 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞的预防 膝关节功能康复,围手术期镇痛,为什么要围手术期镇痛？ 仅一半膝关节置换者获最适度以下疼痛控制 1 严重限制早期功能锻炼，不利于功能恢复 对剧烈疼痛的恐惧感导致拒绝另一侧手术 疼痛管理新理念 超前镇痛 多模式镇痛 全程无痛,1 Dorr LD. Clin Orthop Relat Res. 2007, 463(10): 7-12,围手术期镇痛,对患者的教育重视患者的心理变化，积极与患者交谈用通俗的语言讲解强调术后如出现疼痛，及时与医生联系摈弃落后观念,围手术期镇痛,超前镇痛在伤害刺激作用于机体前，采取措施防止中枢神经系统敏化，以消除或减轻术后疼痛持续周期性给药比“需要时”给药能更有效缓解疼痛，并减少麻醉药物用量术前环氧化酶（COX-2）抑制剂不仅有外周镇痛效果，且表现出一定的中枢麻醉药效应,围手术期镇痛,多模式镇痛方案,术前：塞来昔布 200mg bid 三天术中：吗啡注射液10mg/肾上腺素1mg/地塞米松5mg/罗哌卡因525mg/氟比洛芬酯100mg/头孢曲松钠1g术后：曲马多针 100mg im qd 七天 *氟比洛芬酯 50mg iv bid 七天 *帕瑞昔布钠 40mg iv bid 七天 * 任选其一,苏州大学附属第一医院关节外科镇痛方案,术中“鸡尾酒”注射,人工膝关节置换围手术期若干问题,感染的预防 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞的预防 膝关节功能康复,静脉血栓栓塞Venous Thrombo Embolism (VTE),VTE=DVT+PE深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 血液在深静脉内不正常凝结肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)来自静脉系统或右心的栓子阻塞肺动脉或其分支所致疾病,VTE的危害,美国每年有60万DVT病人，5万-20万死于PEDVT 3年后血栓后综合征发生率为35%-69%，5年后发生率为49%-100%DVT导致静脉瓣功能不全会导致再发生DVT美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第3位 位列死亡原因的前10位,关节置换手术VTE发病率高的原因,下肢扭动和止血带导致血液停滞术中长时间被动体位、使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管内皮损伤病人多为高龄，合并多器官功能减退或器质性病变致血液呈高凝状态,Virchow三元图,血栓危险因素评估 *,IPC=间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；LDUH=低剂量肝素,危险因素分级推荐预防方案*,* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication.,DVT的基本预防措施,手术操作轻巧、精细，避免静脉内膜损伤术后抬高患肢不要在腘窝或小腿下单独垫枕 鼓励病人尽早开始足和趾的主动活动，多做深呼吸及咳嗽动作尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜(GCS),中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议,DVT的预防方法,药物方法：有出血副作用低分子肝素（LMWH）低剂量肝素（LDH）口服抗凝剂物理/机械方法：方便，安全，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（ES）间歇充气压力泵（IPC）,LMWH的应用时机,大部分患者首剂可在术前也可在术后给予高危出血的患者，LMWH给药应延迟至术后12-24小时不论何时给予首剂LMWH，术后首次给药的时间均应延迟至止血后（根据下肢检查和引流量）,人工膝关节置换DVT 的药物预防,术前 12 小时或术后 1224小时 ( 硬膜外腔导管拔除后 24小时) 皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后46小时给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量戊聚糖钠:2.5 mg,术后 68小时应用术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，使 INR 维持在 2.02.5,勿超过3.0。任选一种 用药不少于710天 不推荐联合用药,中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议,直接Xa因子抑制剂,抑制Xa因子及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间(APTT) 和凝血酶原时间(PT)不需抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子代表药物阿哌沙班利伐沙班,直接Xa因子抑制剂,阿哌沙班术后12-24小时2.5mg bid 口服服药10-14天,术后时间（小时）,阿哌沙班,12-24小时,利伐沙班,6-10小时,达比加群,1-4 小时,利伐沙班术后6-10小时10mg qd口服服药2周,人工膝关节置换围手术期若干问题,感染的预防 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞的预防 膝关节功能康复,膝关节功能康复,正确的术后康复手术成功疗效的重要环节临床医生容易忽视术后康复措施不力可能直接影响手术效果甚至导致严重的并发症,起始康复阶段,目的：消除疼痛减轻肌萎缩减弱炎症反应 加压包扎患肢减少关节积血及患肢肿胀弹力绷带自足部向近端包扎 患肢股四头肌等长收缩,起始康复阶段,膝关节活动度锻炼术中松解屈膝位缝合术后早期被动关节屈伸活动下肢持续被动活动仪（CPM）主动屈伸活动,屈膝位缝合,术后早期被动关节屈伸,术后下肢CPM,中间康复阶段,目的在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力训练方法结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼各种体位下的直腿抬高训练锻炼过程中若患肢出现疼痛及肿胀应作相应的对症处理处应酌情降低训练强度,递进康复阶段,目的获得正常的关节活动范围获得