艾滋病的诊断与治疗2014.ppt

艾滋病的诊断与治疗,福鼎市医院,洪海龙,前言,艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），其病原为人类免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus，HIV），亦称艾滋病病毒。目前，AIDS不仅已成为严重威胁我国人民健康的公共卫生问题，且已影响到经济发展和社会稳定。,流行病学,目前，我国AIDS疫情严峻，流行范围广，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群扩散,流行病学,当前我国的AIDS流行有四大特点AIDS疫情上升幅度进一步减缓，近年来AIDS综合防治效果开始显现;性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显;全国AIDS疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重;全国受AIDS影响的人群增多，流行模式多样化。,流行病学,经以下三种途径传播性接触（包括同性、异性和双性性接触）性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播HIV,流行病学,HIV感染高危人群包括：男同性恋者（MSM）静脉药物依赖者母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）与HIV携带者经常有性接触者,流行病学,疫情报告推广艾滋病自愿咨询和自愿检测，一旦发现HIV/AIDS患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情和采取相应的措施,流行病学,医学管理遵循保密原则，加强对HIV/AIDS患者的随访，提供医学、心理咨询,流行病学,预防措施树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为不吸毒，不共用针具普及无偿献血，对献血员进行HIV筛查加强医院管理，严格消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染控制母婴传播,流行病学,预防措施对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者、HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、HIV/AIDS患者所生的子女，进行医学检查和HIV的检测，为他们提供相应的咨询服务。,病原学特征,HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径约100120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶（RT，P51/P66），整合酶(INT，P32)和蛋白酶（PI,，P10）。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24，P17）。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。,发病机理,12,HIV的结构,发病机理,12,病原学特征,HIV基因组全长约9.2kb，含有gag、pol、env3个结构基因、2个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和4个辅助基因（nef负调控因子、vpr病毒r蛋白、vpu病毒u蛋白和vif病毒感染因子）。,病原学特征,HIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括：反转录酶无校正功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因。,病原学特征,根据HIV基因差异，分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为4060%。目前全球流行的主要是HIV-1（本指南中如无特别说明，HIV即指HIV-1）。HIV-1可进一步分为不同的亚型，包括M亚型组（主要亚型组）、O亚型组和N亚型组，其中M组有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K11个亚型。近年来发现多个流行重组型。HIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传染性较低，引起的艾滋病临床进展较慢，症状较轻。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G7个亚型,病原学特征,我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B、B、C、D、E、F和G8个亚型，还有不同流行重组型1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者,病原学特征,HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5和CXCR4等辅助受体）。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体,病原学特征,HIV在人体细胞内的感染过程包括吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞环化及整合：病毒RNA在反转录酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒,发病机理,19,HIV的生命周期,1,2,逆转录酶,HIV附着CD4细胞表面,反转录酶将HIVRNA转录为DNA,HIVDNA融入人体DNA,组合成HIV,释放出新的HIV颗粒,Copyright:I-TECH,HIV进行复制,病原学特征,HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。因此，对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。除此之外，75%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或射线不能灭活HIV,病原学特征,HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56处理30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV10020分钟可将HIV完全灭活,实验室检查,HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体、HIV核酸、CD4+T淋巴细胞、HIV基因型耐药检测等。HIV1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准HIV核酸定量（病毒载量）检测和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标HIV基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗方案的选择和更换提供科学指导,实验室检查,HIV1/2抗体检测筛查试验（含初筛和复检）酶联免疫吸附试验（ELISA）化学发光或免疫荧光试验快速检测（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验）,HIV1/2抗体检测确证试验常用的方法：免疫印迹法（WB）,实验室检查,筛查试验阴性：可出具HIV1/2抗体阴性报告见于未被HIV感染的个体但处于窗口期的新近感染者也可呈阴性反应,实验室检查,筛查试验,阳性：应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测如两种试剂复测均呈阴性反应，则为HIV抗体阴性如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行HIV抗体确证试验,实验室检查,确诊试验,无HIV特异性条带产生，报告HIV抗体1/2阴性出现HIV1/2抗体特异带，但不足以判定阳性，报告HIV1/2抗体不确定,可在4周后随访：如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性如随访期间发生带型进展，符合HIV抗体阳性判定标准则为HIV抗体阳性如带型仍不满足阳性标准，继续随访到8周，如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性,实验室检查,确诊试验：满足HIV阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性标准可视情决定是否继续随访经确证试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量一般用血浆中每毫升HIVRNA的拷贝数（copies/ml）或每毫升国际单位（IU/ml）来表示。,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量测定常用方法反转录PCR系统（RT-PCR）核酸序列依赖性扩增（NASBANucliSens）技术分枝DNA信号放大系统（bDNA）实时荧光定量PCR扩增技术（real-timePCR）,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量测定的临床意义预测疾病进程提供开始抗病毒治疗依据评估治疗效果也可作为HIV感染早期诊断的参考指标小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据18月龄以后再经抗体检测确认,实验室检查：病毒载量测定,推荐病毒载量检测频率对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测一次。HAART治疗6个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医生决定。如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次，ART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次，对于依从性好、病毒持续抑制达2-3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测一次。,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现：CD4+T淋巴细胞进行性减少CD4+/CD8+T细胞比值倒置现象细胞免疫功能受损进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数如果进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,CD4+T淋巴细胞计数的临床意义是了解机体的免疫状态和病程进展确定疾病分期和治疗时机判断治疗效果HIV感染者的临床合并症,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,CD4+T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医生决定一般建议对于CD4+T淋巴细胞数350/mm3的HIV无症状感染者，每6个月应检测一次对于已接受ART的患者在治疗的第一年内应每三个月进行一次CD4+T淋巴细胞数检测，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每半年检测一次。,实验室检查：HIV基因型耐药检测,HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制定和调整提供重要参考，耐药测定方法有基因型和表型，目前国外及国内多用基因型推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时如条件允许，进行抗病毒治疗前，最好进行耐药性检测，以选择合适的抗病毒药物，取得最佳抗病毒效果对于抗病毒治疗失败者，耐药检测需在病毒载量1000拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测,实验室检查：HIV基因型耐药检测,HIV基因型检测出现HIV耐药表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素综合进行评判改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行HIV耐药结果阴性抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确定该感染者不存在耐药情况,自然史和临床分期,38,HIV感染自然史,自然史和临床分期,38,Copyright:I-TECH,自然史和临床分期,39,自然史和临床分期,39,HIV暴露过程,自然史和临床分期,40,自然史和临床分期,40,HIV血清转换期:窗口期,-PCR,P24,ELISA,0,2,3,4,周(感染时间),a,b,从a到b的时间为窗口期：,病毒血症,抗体,无症状,急性HIV症状,急性感染期感染,Source：SConwayandJ.GBartlett，2003,年,40,从HIV感染到抗体检测阳性称为窗口期，通常可持续3-6周,临床表现与分期：急性期,通常发生在初次感染HIV后2-4周左右部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状大多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状,临床表现与分期：无症状期,可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。,临床表现与分期：艾滋病期,为感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；.淋巴结直径1厘米，无压痛，无粘连；.持续时间3个月以上。,诊断标准,HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）结合临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性（经确证试验证实），而HIV-RNA和P24抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。,诊断标准：急性期,患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。,诊断标准：无症状期,有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。,诊断标准：艾滋病期,(1)原因不明的持续不规则发热38以上，1个月(2)腹泻（大便次数多于3次/日），1个月(3)6个月之内体重下降10以上(4)反复发作的口腔念珠菌感染(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染(6)肺孢子菌肺炎(PCP)(7)反复发生的细菌性肺炎,诊断标准：艾滋病期,(8)活动性结核或非结核分枝杆菌病(9)深部真菌感染(10)枢神经系统病变(11)中青年人出现痴呆(12)活动性巨细胞病毒感染(13)弓形虫脑病(14)青霉菌感染(15)反复发生的败血症(16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤,诊断标准：艾滋病期,有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加上述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。HIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞数500,CD4500-350,CD4350-200,CD4200,临床I期:无症状期,临床II期:轻度疾病期,临床III期:中度疾病期,临床IV期:AIDS,原发感染,5-10年,WHO临床分期与CD4计数,Copyright:I-TECH,自然史和临床分期,53,AIDS,中度疾病期,轻度疾病期,无症状期,StageI,StageII,StageIII,StageIV,HIV/AIDS临床分期分布,Copyright:I-TECH,自然史和临床分期,54,无症状持续全身浅表淋巴结肿大腹股沟以外2个或多个位置持续时间最短3-6个月,自然史和临床分期,54,WHO临床I期：无症状期,CourtesyofDrA.Roussaux,自然史和临床分期,55,无原因中度体重下降(10%),自然史和临床分期,58,自然史和临床分期,59,WHO临床III期：中度疾病期(2),无原因超过1个月的慢性腹泻,无原因长期发热：间歇性或持续1个月以上,自然史和临床分期,59,自然史和临床分期,60,WHO临床III期：中度疾病期(3),严重细菌性感染(肺炎、脓血症、脓性肌炎、骨或关节感染，菌血症或脑膜炎)无原因贫血(80g/L）、中性粒细胞减少(0.5109/L)或血小板减少(1个月),食管念珠菌病,自然史和临床分期,66,SliceofLife,SuzanneStensaas,SliceofLife,SuzanneStensaas,WHO临床IV期：AIDS(3),自然史和临床分期,67,巨细胞病毒感染,播散性非结核分枝杆菌感染,自然史和临床分期,67,CourtesyofPaulA.Volberding,MD,UCSF,WHO临床IV期：AIDS(4),Courtesyofwww.aids-images.ch,视网膜炎,脾,自然史和临床分期,68,WHO临床IV期：AIDS(5),子宫颈癌,自然史和临床分期,68,卡波济肉瘤,CourtesyofTobyA.Maurer,MD,TimothyG.Berger,MD,FromHIVInSiteKnowledgeBase,Courtesyofwww.aids-images.ch,自然史和临床分期,69,WHO临床IV期：AIDS(6),自然史和临床分期,69,淋巴瘤(脑部淋巴瘤或B细胞非霍奇金淋巴瘤),弓形虫脑病,CourtesyofHIVWebStudy,,Courtesyofwww.aids-images.ch,自然史和临床分期,70,WHO临床IV期：AIDS(7),进展性多灶型脑白质病,HIV脑病,自然史和临床分期,70,Courtesyofwww.aidsimages.ch,Courtesyofwww.aidsimages.ch,自然史和临床分期,71,肺外隐球菌感染,慢性隐孢子虫病,自然史和临床分期,71,CourtesyofMycologyOnline,.au/gallery/photos/crypto9.html,WHO临床IV期：AIDS(8),Courtesyofwww.aids-images.ch,自然史和临床分期,72,WHO临床IV期：AIDS(9),播散性真菌病(肺外组织胞浆菌或球孢子菌),非典型播散性利什曼原虫病,自然史和临床分期,72,Courtesyofwww.aidsimages.ch,组织胞浆菌,Courtesyofwww.aidsimages.ch,艾滋病的治疗,一、OIs的治疗二、ART,机会性感染,74,74,机会性感染治疗与ART,常见机会性感染的诊治与预防,机会性感染（opportunisticinfections，OIs）的定义：当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。,机会性感染,76,机会性感染类型,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,诊断：（1）起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫（2）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例（3）胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影（4）血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压（Pa02）明显降低，常在60mmHg以下（5）血乳酸脱氢酶常升高（6）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,治疗：（1）对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。（2）病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），轻-中度患者口服TMP20mg/kg.d,SMZ100mg/kg.d，分3-4次用，疗程2-3周。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素600-900mg，静注，每6-8h1次，或450mg口服，每6h1次；联合应用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次,疗程21天。氨苯砜100mg，口服，每日1次；联合应用甲氧苄胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，疗程21天。或喷他脒，3-4mg/kg，每日1次，缓慢静滴(60分钟以上)，疗程21天。,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,治疗：（3）激素治疗：中重度患者（PaO270mmHg或肺泡-动脉血氧分压差35mmHg），早期可应用激素治疗，泼尼松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次口服5天，20mg每日1次口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的75%（4）人工辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,预防：（1）预防指征:CD4+T淋巴细胞计数200/mm3并持续6个月时，可停止预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到200/mm3并持续至少6个月时，可停止预防用药。一旦CD4+T淋巴细胞数小于200/mm3需再次给予预防性治疗。,高效抗反转录病毒治疗,（一）治疗目标1）减少HIV相关的发病率和死亡率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；2）抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；3）重建或者维持免疫功能；4）减少免疫重建炎性反应综合征；5）减少HIV的传播、预防母婴传播。,概念,1981年报告第一例艾滋病。1987年首先开始使用核苷类药物抗HIV治疗。1994年蛋白酶抑制剂推向临床应用。1995年开始应用两类药物的联用，正式拉开了联合抗病毒的帷幕。但命名各异：Coktailtherapy鸡尾酒疗法Combinationtherapy联合疗法HAART(HighlyActiveAnti-RetrovirusTherapy)高效抗反转录病毒治疗ART（Anti-RetrovirusTherapy)ARV(Anti-Retro-Virus),早期治疗的益处,及早控制病毒复制，有利于维持或重建免疫功能，从而延迟疾病的进展治疗可以减少病死率和或艾滋病相关疾病的发病率。减少非艾滋病相关的疾病的发病率和病死率，如心脏、肾脏和肝脏病，可能减少HIV神经认知的障碍。减少HIV通过性接触途径传播减少母婴传播。减少免疫炎性反应带来的不利影响。对于一些特殊人群，如孕妇、老年人、活动性乙型肝炎合并HIV、HIV相关的肾病患者，研究显示，早治疗有更大的益处。,高效抗反转录病毒治疗,成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机2版,启动抗病毒治疗的标准3版,启动抗病毒治疗的标准3版,高效抗反转录病毒治疗,婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的标准,抗病毒药物种类,抗病毒治疗概述,107,CCR5抑制剂Maraviroc,抗病毒治疗概述,108,NRTIs作用位点,NNRTIs作用位点,融合酶抑制剂作用位点,整合酶酶抑制剂作用位点,PIs作用位点,反转录酶,HIVDNA,HIVRNA,新HIV颗粒,蛋白酶,新HIV原料,HIVDNA在细胞核内与人体DNA整合,抗病毒药物作用机制,抗病毒治疗概述,Copyright:I-TECH,抗病毒治疗概述,109,我国免费抗病毒治疗药物,二.抗病毒治疗准备,抗病毒治疗准备-适宜性评估,抗病毒治疗准备,111,临床适宜性评估,抗病毒治疗准备,依从性评估,病人是否准备就绪,确保良好的依从性,良好的依从性咨询,准备好抗病毒治疗随访,HIV/AIDS相关知识和支持策略,95%,心理、社会文化和经济,基线评估,抗病毒治疗准备,基线健康状况评估,基线体检,抗病毒治疗准备,116,进行全面体检，特别注意,基线评估之实验室检测,抗病毒治疗准备,117,不要着急开始抗病毒治疗!,必须满足入选标准,至少就诊2次,何时开始抗病毒治疗？,中国抗病毒治疗流程图,抗病毒治疗准备,成人一线治疗方案,核苷和核苷酸类反转录酶抑制剂,通用名成人剂量不良反应齐多夫定300mgbid头痛、恶心（AZT）骨髓抑制，贫血和中性粒细胞减少拉米夫定300mgqd不良反应少3-TC儿童bid,核苷和核苷酸类反转录酶抑制剂,通用名成人剂量不良反应司坦夫定30mgbid1.周围神经病（d4T）变；2.脂肪营养不良；3.胰腺炎替诺福韦300mgqd1.肾功能不（TDT）全；2.腹泻、恶心,核苷和核苷酸类反转录酶抑制剂,通用名成人剂量不良反应阿巴卡韦300mgbid2%-5%的患（ABC）者有可能出现超敏反应（HLA-B*5701筛查）,非核苷类反转录酶抑制剂,通用名成人剂量不良反应依非韦伦600mgqn1.皮疹；2.（EFV）中枢神经系统症状奈韦拉平200mgqd*14天1.皮疹；2.（NVP）200mgbid症状性肝炎,蛋白酶抑制剂,通用名成人剂量不良反应洛匹那韦+利托那韦2片bid1.恶心、呕LPV/r对服用NVP、EFV吐；2.高脂3片bid血症；3.糖尿病患者血糖控制恶化,一线治疗方案,TDF或AZT+3TC+EFV或NVP注意事项1.AZT不能用于Hb400男250女（2）合并肺结核，使用RFP（3）对过去6个月使用过NVP5.妊娠13周以内禁用EFV。,一线治疗方案,127,一线药物常见毒性-AZT/d4T,一线治疗方案,一线治疗方案,128,一线药物常见毒性-NVP/EFV,一线治疗方案,128,CourtesyofHIVWebStudy,,NVP所致皮疹,一线治疗方案,129,抗病毒治疗监测,一线治疗方案,129,129,一线治疗方案,130,一线治疗方案,130,130,抗病毒治疗疗效评估,CD4淋巴细胞计数/mm3,增加了150,基线,开始治疗,1年,开始治疗,30天,6个月,增加了25-50,Copy/ml病毒载量,下降了0.5-1.0log10,检测不到(50或1000拷贝/mL,改为二线治疗,治疗失败的原因,治疗失败和二线药物,143,143,药量不足,药物-食物和药物-药物相互作用,吸收减少,新陈代谢加强,其他消化道疾病,治疗失败更换方案入选标准,治疗失败和二线药物,144,144,更换治疗方案考虑因素,治疗失败和二线药物,145,145,治疗失败和二线药物,146,国家免费二线治疗方案,146,WHO有关二线ART方案的意见,成人的二线ART应包括2种NRTIs+一种增强型PI推荐采用以下顺序的二线NRTI选择:基于TDF+3TC(或FTC的一线方案失败后,采用AZT+3TC作为二线方案中的NRTI主要药物基于AZT或d4T+3TC的一线方案失败后,采用TDF+3TC(或FTC)作为二线方案中的NRTI主要药物推荐采用NRTI主要药物的固定剂量联合制剂，作为首选方法ATV/r和LPV/r的固定剂量合剂，是二线ART增强型PI的首选。,8.WHO.TheuseofantiretroviraldrugsfortreatingandpreventingHIVinfection:recommendationsforapublichealthapproach.2013revision.Availableat:/iris/bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdfAccessedOctober2013,二线ART的蛋白酶抑制剂选择(WHO2013),由于一线ART应首选基于NNRTI的方案，因此，基于PI的方案被推荐用于二线治疗各种PI选择中，首选ATV/r和LPV/r对6项(ATV/r,LPV/r和DRV/r)的临床试验数据的系统综述得出的结论是，没有证据支持改变2010指南中的推荐意见。由于ATV/r和LPV/r的不同药物毒性特征、ATV/r和利福平的禁忌症以及尚无用于6岁以下儿童的WHO批准，因此，维持这两种PI作为相等选择的地位。,8.WHO.TheuseofantiretroviraldrugsfortreatingandpreventingHIVinfection:recommendationsforapublichealthapproach.2013revision.Availableat:/iris/bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdfAccessedOctober2013,二线药物不良反应-TDF/ABC,治疗失败和二线药物,149,149,不依从导致更换治疗方案,治疗失败和二线药物,150,不依从导致治疗失败,更换抗病毒治疗方案,必须先解决依从性问题,治疗失败和二线药物,151,药物毒性导致更换治疗方案,151,治疗失败和二线药物,152,严重药物毒性导致退出治疗,152,一般原则：同时停止,半衰期不同：半衰期长的药物提前停止,怀孕/治疗肺结核导致更换治疗方案,治疗失败和二线药物,153,153,高效抗反转录病毒治疗,特殊人群抗病毒治疗,高效抗反转录病毒治疗,1儿童表7推荐初治儿童患者抗病毒治疗方案,高效抗反转录病毒治疗,2孕妇参见“十一、HIV母婴垂直传播阻断”,高效抗反转录病毒治疗,3、哺乳期妇女母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。,高效抗反转录病毒治疗,4合并结核分枝杆菌感染者应避免同时开始抗病毒和抗结核治疗，目前研究倾向于尽早抗病毒治疗，可在抗结核治疗2周后进行抗病毒治疗，早期抗病毒治疗患者IRIS的发生率可能较高；而在抗结核后4-8周再给予抗病毒治疗有助于减少免疫重建综合征的发生，但患者病死率有可能升高。目前建议的艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机：CD4+T淋巴细胞计数500/mm3也应在8周内开始HAART。治疗过程中要注意药物毒副作用及抗病毒药物与抗结核药物间相互作用，必要时进行药物浓度监测。,高效抗反转录病毒治疗,4合并结核分枝杆菌感染者艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案。,高效抗反转录病毒治疗,5静脉药物依赖者静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。,高效抗反转录病毒治疗,6、合并HBV感染者为避免HBV相关的IRIS的发生和避免单用核苷类所致耐药问题，HAART方案中应至少包括两种对HBV亦有抑制作用的药物，推荐拉米夫定联合替诺福韦。当患者需要抗HBV治疗而暂不需抗HIV治疗时，抗HBV的药物宜选择对HIV无抑制活性的药物，如聚乙二醇干扰素，以避免单药使用诱导HIV耐药性的产生。,高效抗反转录病毒治疗,7、合并HCV感染者ART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCVRNA阳性时应避免使用含NVP的治疗方案。HIV感染者无论合并急性或慢性HCV感染，均应抗HIV治疗。一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV或是先抗HCV治疗：如CD4+T淋巴细胞数350/mm3可先抗HCV治疗；若CD4+T淋巴细胞数200/mm3，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；当CD4+T淋巴细胞数200/mm3时，如肝功能异常或转氨酶升高（2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。,免疫重建炎性反应综合征,1、诊断免疫重建炎性反应综合征（immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS）是指艾滋病患者在经抗病毒治疗后，免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等，在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内，需与原发或新发的机会性感染相鉴别。,免疫重建炎性反应综合征,2、治疗IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性，不用特殊处理而自愈；而表现为潜伏感染出现的IRIS，需要进行针对性的抗病原治疗；严重者可短期应用激素或非类固醇抗炎药控制,免疫重建炎性反应综合征,3、预防IRIS发生的高危因素有：1.首次进行抗病毒治疗、2.基线病毒载量高3.基线CD4+T淋巴细胞数较低者。此类患者在抗病毒治疗后应警惕IRIS的发生。,艾滋病相关肿瘤,主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。确诊依赖病理活检。治疗需根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗，包括手术、化疗和放疗（具体请参考相关指南）。化疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整，需要注意抗病毒药物和化疗药物之间的相互作用，尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物来进行抗病毒治疗。,HIV母婴垂直传播阻断,阻断HIV母婴垂直传播（PMTCT）应该综合性的考虑三个原则：1.降低HIV母婴传播率；2.提高婴儿健康水平和婴儿存活率；3.关注母亲的健康。阻断HIV母婴垂直传播的有效措施为：a.抗反转录病毒药物干预b.产科干预c.产后干预。,HIV母婴垂直传播阻断,（一）抗反转录病毒药物干预1、符合抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇，直接按下表中的推荐方案开始尽早治疗，而一旦开始服药，分娩后必须继续服药。（见表9）,HIV母婴垂直传播阻断,表9：HIV感染的母婴垂直传播阻断,HIV母婴垂直传播阻断,（一）抗反转录病毒药物干预2、未达到抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇，按下表中的推荐措施进行。（见表10）药物剂量和用法：参见“国内现有抗反转录病毒药物介绍”相关章节。,HIV母婴垂直传播阻断,表10：未达到抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇阻断用药方案,HIV母婴垂直传播阻断,（二）产科干预对于已确定的HIV感染孕妇，主动提供艾滋病检测咨询（PITC），使其认识到HIV感染的危害，强调妊娠、分娩和产后哺乳有将HIV传染给胎婴儿的危险。选择终止妊娠或继续妊娠应根据孕妇个人意愿而定。对于要求终止妊娠的HIV感染孕妇，应尽早手术，以减少并发症的发生。对于要求继续妊娠的孕妇，应给予优孕、优育、孕期保健以及产前哺乳准备、产后母乳喂养等问题的咨询，并采取相应的阻断措施。,HIV母婴垂直传播阻断,（二）产科干预2分娩方式（1）剖宫产分娩择期剖宫产可降低母婴传播机率，但急诊剖宫产对预防艾滋病母婴传播没有明显作用，效果与阴道分娩相当。一般择期剖宫产的时机选择在妊娠38周。（2）阴道分娩除非有必要的产科指征，会阴侧切术、产钳或吸引器助产等应尽量避免使用。,HIV母婴垂直传播阻断,（三）产后干预1提供喂养咨询2HIV阳性孕产妇婴儿喂养方式的选择。（1）人工喂养人工喂养可以完全杜绝HIV通过母乳传播给新生儿的可能，是最安全的喂养方式。（2）单纯母乳喂养（具有下列情况之一，可以采用单纯母乳喂养）如果仍然一味坚持人工喂养，可能导致婴儿疾病和死亡。孕妇分娩后继续HAART。婴儿早期诊断感染HIV。,HIV职业暴露后处理,HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织