急性疼痛治疗

急性疼痛治疗,四川大学华西医院麻醉科,疼痛的概念 不愉快的感觉和情感经验， 伴有急性或潜在的损伤， 或某种损伤的一段时期； 常有疼痛物质释放 (前、组、5、缓、p)； 伤害传导：A和C类纤维。,临床常见疼痛分类与特征1.急性痛: 原因明确、快痛、锐痛、持续时间较短；2.慢性痛：原因明确或不明确、中度痛为多、精神心理变化；3.表浅痛：常位于皮肤黏膜、快痛、锐痛、定位明确局限；4.深部痛：常见肌肉、关节韧带、骨膜及血管、钝痛、弥散；5.内脏痛：内脏壁层，疼痛刺激不敏感、钝痛、定位不明确；6.中枢性疼痛：脊髓以上的中枢部分，投射远端肢体躯干；7.心因性疼痛：疼痛与心理性、慢性疼痛与神经症 病人有心理紊乱，治疗效果不佳；,急性疼痛对全身的影响1.精神情绪的变化：亢奋、紧张、不安或哭闹；2.神经内分泌系统：兴奋、严重可虚脱、神志消失； 浅表痛多为交感神经系统兴奋、深部痛 常为副交感系统兴奋； 血中皮质激素、儿茶分胺、血糖等增高；3.循环系统：浅表痛有脉搏增快；深部痛则脉搏徐缓； 血压变化与脉搏变化一致；4.呼吸系统：快而浅，以胸腹痛为明显；5.消化系统：强烈深部疼痛可恶心、呕吐伴脉缓、出汗、 低血压；6.泌尿系统：尿减少（抗利尿素增加）；,疼痛的测定： 疼痛是一复杂过程,中枢神经有重要的作用; 疼痛测定的方法很多,但没有一个统一标准的测痛方法; 疼痛测定应根据疼痛特点、综合考虑、 选择最合适病人的方法； 主观测定法、客观测定法； 以视觉模拟评分法（VAS)的主观方法为多用， 评估优点相对较其他方法更多； 10cm一线分10等份，0为无痛，10为剧痛， （从左到右）；,急性疼痛治疗目的 消除或减轻疼痛感觉和反应； 改善局部血液循环； 解除骨骼肌或平滑肌痉挛； 改善神经营养，恢复正常神经功能； 改善全身或主要脏器的功能状态； 进行精神心理性治疗。,治疗方法,药物治疗麻醉性镇痛药：以阿片类药为多用，如吗啡、芬太尼、 哌替啶，仅短时使用（成瘾），目前 有芬太尼代替吗啡趋势，急性剧痛使用；解热镇痛药：有水扬酸盐类、胺苯芬类、吡唑酮类，对 中度急性疼痛有效; 这类药无成瘾性，但有胃肠道副作用；安 定 药：有镇静、抗焦虑、遗忘作用，与镇痛药合 用可增强镇痛效果，如咪唑安定。,神经阻滞是疼痛治疗广泛使用的的一种方法；可以达到治疗和诊断的目的；可产生阻断疼痛的神经传导通路、阻断疼痛引起的恶性循环；预防胸腹部手术后因疼痛不敢咳嗽致肺部感染；可鉴别产生疼痛病变的部位，判断治疗的效果。,神经阻滞常用药物局麻药：以利多卡因多用（作用起效快、组织穿透性好、弥散范围 广）；0.5%-1%10-15ml。肾上腺皮质激素： 急性疼痛少用； 醋酸考的松、强的松龙、地塞米松等； 每次0.5-1ml，每周一次、2-3次一疗程； 与局麻药混合用； 高血压、糖尿病、溃疡病和急性化脓性炎症忌用。维 生 素：常用于周围或多发性神经炎病人； 常于局麻药和皮质激素合并使用； 维生素B1 0 25mg 、维生素B12 0.5 1mg ；神经破坏药：急性疼痛不用； 可使神经纤维变性，破坏对疼痛的传导； 也可引起神经感觉运动功能障碍 （仅适合神经阻滞效果不佳者）；,神经阻滞方法 根据不同病情、不同部位选用不同神经阻滞 如：脑神经、脊神经阻滞、椎管内神经阻滞、 交感神经阻滞、局部神经阻滞;椎管内神经阻滞是术后镇痛常用、效果确切的方法.,其他急性疼痛治疗的方法物理疗法：冷、热、光、电、超声、震荡等方法；中医药、针灸、按摩、火罐等；精神心理疗法：催眠术、松弛术、生物反馈疗法；电刺激镇痛疗法,术后疼痛,是外科范围内最常见的急性疼痛; 是人体受到手术伤害刺激后的一种反应;,组织损伤 疼痛的不愉快感觉、感情 促使前列腺素为毒性物质 向心神经受刺激 刺激A、C神经纤维 中枢进行判断 引起分节反应 中枢反应 出现疼痛 肌紧张度 焦虑、不安、恐惧 耗氧乳酸 交感兴奋（速脉、CO 、心肌运动代谢）,术后疼痛的相关因素 1. 手术部位、切口长度、 特点、时间； 2 .病人心理状态及生理状态， 术前心理准备及药物准备； 3 .与外科相关的并发症的有无； 4 .围术期麻醉管理； 5 .术后护理质 6 .是否应用超前镇痛（中枢致敏）；,临床原因 手术切口疼痛： 缝合过紧、血肿、炎症、缺血等。手术切口疼痛： 浅表性、局限性、锐痛样,内脏受损疼痛： 肠胀气、引流不畅时；内脏受损疼痛： 深部、非局限性、钝痛,手术后疼痛对机体的影响,影响呼吸运动和抑制换气肺活量下降： 开胸、上腹部手术平均下降25-30%；易发生肺合并症： 肺不张、 反射性支气管痉挛或增加气管分泌物。！,心血管系统并发症循环抑制：换气不足和CO2蓄积；静脉栓塞：不活动，为潜在条件；耗氧增加：焦虑、烦躁心血管、脑 血管意外。,泌尿系统并发症： 疼痛增加排尿困难 （不敢移动体位）；,神经内分泌变化：疼痛是应激反应的一种；疼痛交感神经、延髓受刺激 儿茶酚胺等激素； 胰岛素、睾丸素等同化素。,术后并发症与术后疼痛 密切相关,术后疼痛 对机体可产生不利的影响 医务人员的关注,既往认为: 术后疼痛是自然现象; 术后疼痛只能默默忍受;现在认为: 术后疼痛可引起一系列病理生理改变; 术后疼痛与术后并发症密切相关; 术后疼痛影响手术后的预后；,生活水平的提高； 生活质量要求的提高； 对疼痛治疗的需要 在不断提高。,对术后疼痛的观念在改变： 术后痛是自然的； 对疼痛能忍就忍； 术后打一针方法；,来自麻醉医生对术后镇痛的必要性认识：,来自外科医生对术后镇痛的必要性认识：,来自麻醉科对术后镇痛的管理不断改进：,来自兄弟科室医护职工的积极 配合和支持：,术后疼痛是体神经和内脏神经受到刺激后的综和反应： 手术使不同组织受到破坏 皮肤传入神经被激动（切口）； 肌肉传入神经（损伤、牵拉）被激动 反射性肌肉痉挛； 内脏神经被激动 内脏器官扩张， (特别是胃肠)； 术后疼痛的治疗也应该是综合性、多样化的 (如PCA、药物治疗、心理治疗、良好护理等）,PCA的一般概念,PCA新概念的引进.疼痛时，病人（或他人）可自行、 容易地输注一定药量；.药物剂量、输注间隔时间医生预先设定；.满足不同病人、不同时刻、 不同疼痛程度要求；.最大限度克服个体差异,按需镇痛（PCA)最科学： 有利于病人、 有利于医务人员！,血药浓度持续、稳定、维持在最低有效镇痛浓度（MEAC） 左右（见图）,8h,过量中毒,镇 痛,疼 痛,间断肌肉注射病人血浆药物浓度,O,持续静脉注射病人血浆药物浓度,疼 痛,镇 痛,过量中毒,O,24h,PCA与间断肌注阿片时血药浓度和镇痛比较,血药浓度,镇静,止痛,疼痛,0 2 4 6 8 10,mEAC,DOSEDOSE,DOSEDOSE,DOSEDOSE,mEAC,PCA的类型 静脉自控镇痛（PCIA）； 硬膜外自控镇痛（PCEA）； 皮下自控镇痛（PCSA）； 珠网膜下自控镇痛（PCSSA）； 外周神经阻滞自控镇痛（PCNA）；其以PCIA,PCEA多用，晚期以PCSA多,PCA注药模式 单纯自控、 连续输注； 自控(PCA)加连续输注； LCP模式（首剂量+自控+连续输注 +锁定时间+单位时间限定量） （电脑泵）,PCA常用药物 镇痛药：吗啡、芬太尼、曲马多、可赛风、 哌替啶、阿芬太尼、苏芬太尼等。 局麻药：布比卡因、罗比卡因、利多卡因 辅助药：氟哌啶（醇）、格拉司琼等。,术后镇痛的不良反应,1. 呼吸抑制：常与病人镇静程度相关； 术中辅助镇痛药后1小时镇痛； SpO2是监测金指标。2 .恶心呕吐：发生率较高； 镇痛前：氟哌啶1.5-2mg或格拉司琼3mg 发生时：灭吐宁8mg肌注 枢复宁4mg稀释静注,3. 尿潴留：吗啡或吗啡类药多见； 可热敷、按摩、或按尿管；4 .瘙痒：吗啡多见； 1-2天可自动消失； 可用苯海拉明20mg或非那根25mg 或氟哌啶2.5mg,肌注。5 .头晕、