门诊手术麻醉

门诊手术的麻醉,刘建,门诊手术 （ambulatory surgery，day cases)门诊手术中心 （ambulatory surgery centers, ASCs),美国门诊手术比例,门诊手术的优点,降低住院率减少医疗成本,门诊麻醉 （ambulatory anesthesia)门诊麻醉学会 （Society of Ambulatory Anesthesia, SAMBA)MAC （monitored anesthesia care),门诊手术麻醉场所的要求,供氧设备、吸引装置麻醉机与气管插管等设备、多功能监护仪、除颤仪各种急救药物、输液装备照明系统、操作空间,门诊病人的选择,为了保证门诊手术安全而顺利地进行,外科医师在手术前数日对病例的选择尤为重要.通过详细询问病史和体格检查进行评估和筛选,以明确适应证与禁忌证,必要时请相关科室医师共同会诊.,门诊病人的选择,通常,门诊手术适应证如下:ASA分类1级或2级患者;3级患者,其并发症经药物治疗后已得到控制者;择期手术,估计手术时间不超过2小时;婴幼儿不超过1小时,以表浅手术为主;术后不会因出血,软组织肿胀压迫导致上呼吸道梗阻等并发症的手术;术后可早期离床活动的手术;患者及其家属能充分理解并严格执行医嘱者.,术前麻醉访视方式,麻醉科访视室电话咨询计算机信息管理系统术晨手术候诊室访视,术前病人评价,年龄呼吸系统心血管系统不良病史药物使用史病人及家属情况,术前准备,心理准备禁食禁饮药物准备,术前准备,麻醉前需详细询问病史,并进行血常规,出凝血时间,胸部X线片检查.对于有心脏病,慢性阻塞性疾病,糖尿病及其它重要脏器疾病患者,仍应根据目前常规推荐的方法进行麻醉前准备.对于嗜酒者,提倡术前进行戒烟治疗(1-2个月),这样可减少术后呼吸系统并发症的发生.,麻醉方式选择原则,麻醉诱导迅速平稳麻醉维持期间有良好的镇痛作用术后恢复迅速而完全，无意识障碍无麻醉后并发症良好的术后镇痛作用,全身麻醉,吸入麻醉 七氟醚（sevoflurane) 地氟醚(desflurane),静脉麻醉 *丙泊酚(propofol) *阿片类镇痛药 芬太尼（fentanyl) 阿芬太尼(alfentanil) 瑞芬太尼(remifentanil) * 氯胺酮（ketamine) * 咪达唑仑（midazolam),肌松药的应用 罗库溴铵（rocuronium) 顺式阿曲库铵（cisatracurium) 米库氯铵（mivacurium),区域阻滞,优点 安全性高 恢复迅速 费用低廉 满意度高 机能稳定,椎管内麻醉 *硬膜外麻醉 *蛛网膜下腔麻醉,神经阻滞麻醉 *臂丛神经阻滞 *颈丛神经阻滞 *其他周围神经阻滞,MAC,Monitored anesthesia care应用范围药物选择监测技术,术后镇痛,全身镇痛区域镇痛评估、记录和管理,术前评估,术前准备,术中麻醉,术后镇痛,术后评价,出院随访,决定手术,收入院,流程,麻醉并发症,门诊手术的死亡率极低,在相关文献中,危险事件的发生率很低.Warner等人对38598个门诊手术病人术后随访30天,报道仅有4个死亡病例.其中,2个死于心肌梗死,2个死于车祸.在这个研究中,有31个病例(0.08%)发生危险事件,包括心肌梗死,中风,肺栓塞,呼吸衰竭.同样,在其它3个大样本(从6000例到17638例)的前瞻性的门诊手术研究中,没有发生围术期的死亡病例,而手术麻醉并发症的发生率为4%-5%(术中),7%-10%(术后).,麻醉并发症,心血管功能不稳定是发生率最高的并发症,而以血压波动(高血压和低血压)最常见,发生率在2%左右,其次是心律紊乱,如心动过缓,心动过速,心律失常等.既往有心血管疾病如高血压,心衰以及老年患者较容易出现心血管方面的并发症.但危及生命的心血管意外如心肌梗死等,在门诊手术中发生率极低.,麻醉并发症,呼吸并发症的发生率仅次于心血管系统,其发生率不到1%.最常见的是喉痉挛和支气管痉挛,可伴或者不伴有氧饱和度的下降.但也有报道发生呼吸暂停,误吸,气胸,肺水肿.在门诊全麻手术中,可发生与插管有关的并发症,如插管困难,气管导管误入食道,损伤牙齿,但发生率极低,为0.02%-0.5%.患者的病情与呼吸并发症的发生关系密切.吸烟,肥胖,有哮喘史的患者在术中和术后发生呼吸并发症的几率是正常人的2-5倍.,麻醉并发症,疼痛是发生率最高的并发症之一.手术因素如手术类型和创伤大小是导致术后剧烈疼痛的最重要因素.在一些整形外科,泌尿外科手术后,剧烈疼痛发生率可达到40%-70%,另外,长时间手术后也易发生术后疼痛.中到重度