评估医疗器械在手术中应用的益处和危害的方法外文文献翻译、中英文翻译

附录1：外文翻译评估医疗器械在手术中应用的益处和危害的方法斯特凡：赛尔和安妮凯瑟琳娜和内奥米藤田rohwerder & 斯特凡诺 萨阿德1. 摘要在技术外科社区和医疗器械行业为患者的利益进行了富有成效的合作的背景下，在过去几年中，一些高风险的产品导致的问题和丑闻，因此突出了欧洲行政长官要求改革的必要性。2013年10月，欧洲议会对拟于2014年更换现行指令的医疗器械法规草案进行表决。本文目的在于为外科医生如何选择和评估医疗器械临床使用提供指导，例如包括人工括约肌、心脏修补网织物以及单孔和机器人辅助等外科手术。重要的是，外科医生要对行政长官对于新的医疗设备的要求有一个基本的了解。因为欧洲市场需要引进的是设备性能而不是有效性,外科医生和病人往往会因为使用有害设备而留下负担。此外，由于缺乏数据透明度，已核准的医疗设备存在了安全性或有效性等相关的潜在问题。由于在欧洲层面监管改革被封锁，许多成员国现在将寻求其他限制使用具有未知有效性的医疗设备的方法。在这方面一个有趣的模型将新医疗设备的反馈与临床试验的进行联系起来。结论：外科医生在使用新的高风险的医疗设备之前，应该在其医院中开发一个结构化的多学科方法来进行创新管理。问题的关键在于如何在创新和安全之间取得适当的平衡。关键词：医疗器械、设备批准、欧洲、临床试验、创新扩散。医疗设备在医疗保健是不可或缺的,尤其是在外科手术中, 由于创新器械,植入或成像工具开发，很多操作在技术上变得都是可行的。对许多国家来说，医疗设备也是重要的经济因素，德国是目前欧洲最大的医疗器械出口国。德国医疗保健行业这种主导的作用可以归因于该国的临床医生和研究人员在过去和现在的创造性。然而近年来，自由的监管框架在帮助医疗设备行业的繁荣的同时也导致了一系列的严重问题和丑闻。本文介绍医疗设备管理的最新发展概况，并对外科医生应该如何最好地去利用医器械提出了建议，同时避免可能会导致的危害或责任等相关的问题。我们将解决外科医生在医疗器械背景下提出的关键问题。2. 使用新的医疗设备的决定可以估计，每年约有150个新的高风险医疗器械被引入欧洲市场。然而，由于许多这些设备要么是不相关的手术，要么就仅仅是现有产品的轻微修改，所以外科医生可能面临的每年只有约五至十个新的医疗设备。通常，这些设备已经具有CE标志（“ConformitEuropenne”），允许公司在欧洲经济区销售其产品。高风险设备在可以进行CE标记之前，它们必须由“认证机构”进行评估，该认证机构是由制造商聘用的以验证设备的质量的技术审查公司。CE标志的要求（从而市场准入）的重要依据是不同的风险等级，其中IIb类设备（包括大多数外科植入物）和III类设备（如心血管植入物和人工关节）的危险等级最高。在一家法国公司（Poly ImplantProthse，PIP）屡次欺骗了他们的德国认证机构（TVRheinland），并出售了大约30万个装有工业硅胶的低质量乳房植入物后，获得CE标志的过程受到了越来越多的关注。2012年,欧盟委员会对这一丑闻和拟议规则提高公告机构的能力和增加医疗器械公司的审计水平必要的标准(例如通过现场突然访问的方式)。虽然这些措施肯定是有用的在防止医疗设备的未来质量问题，欧洲联盟委员会未能解决最基本的问题，设备的调节，事实上是新的医疗设备只需具备卓越的安全和性能，但并没有任何的要求以显示效果或效果的临床效益。即使是非常基本的想法，一个临床评价的目标是衡量的临床益处的新的医疗设备的要在在欧洲层面上建立也是不容易的。此外，仍然没有规定要求制造商对新设备进行随机对照试验（RCT）。2013年10月22日,欧洲政客们妥协常见的科学原理和商定了一项新规定即仍保持后门的开启:“随机对照调查通常生成一个更高层次的临床疗效和安全性的证据,其他任何设计或研究的使用必须是合理的。还应当合理的选择控制干预”1。因此,在许多设备上CE标志的基础上一系列案件约50例。最近的外科的一个例子是在2010年初进入欧洲市场的磁食道括约肌。根据法律要求，临床数据主要包括对44名胃食管反流病患者进行的可行性研究。然而，缺少一项磁性括约肌植入与胃底折叠（目前的护理标准）比较的研究。表1列出了这一点，并表明已经产生了影响，或可能对一般手术未来的影响等几个较新的医疗设备的选择性概述。对于大多数这些“创新”，缺乏高质量的证据或没有显示相对于当前手术标准的相关改进。因此，临床医生应该始终牢记，新的CE标记的医疗设备并非绝对有效。特别是对高风险的设备，这意味着风险效益比值是不确定的，如果未来的研究未能显示的预期效益，可能会转化为弊大于利2-4。近日，当发现在患者中金属对金属髋关节植入物一个高得惊人的失败比例时，骨科医生不得不接受这个惨痛的教训5。其他几个例子表明,在大量的未知效果的医疗设备中，有些被证明是无效的甚至是有害的。只有在进行更高水平的临床研究后，这种情况才会变得明显4,6,7。只有当一家设备公司计划进入美国市场时，才会进行此类研究.。通常由于美国食品和药物管理局（FDA）但并非总是比欧洲认证机构提出更好的临床证据，因此与美国相比，欧洲市场上早在2年前就已经开始出现新的高风险装置8- 11。在这段时间（甚至更长时间，如果该设备不在美国销售），欧洲的外科医生必须冒险使用或引进无效或有害的设备12。虽然外科医生习惯于在不确定性和时间压力下做出决策，但在创新和患者的安全之间做出选择是非常困难的。然而，一个倾向往往盛行有所创新，并抑制人的疑虑，即使新的设备的临床需要被限制13，14。外科医生有时在引入具有感知的附加值的创新时甚至可能面临来自患者和媒体的压力。在医院之间竞争激烈的地区，医院可能会选择使用创新，原因是由于当地媒体会将此事件作为医院质量的标志。然而，更有理性和结构化的评估是必要的，这应该包括对新设备的优点和缺点的彻底审查，所有问题清楚地分为那些有和没有临床支持的证据15。理想情况下，外科医生由具有以基于证据的方式评估医疗程序的专业知识的多学科团队（或常设医院委员会）协助16-18。如果手术杂志提供了关于新医疗设备的常规部分，读者可能对基于证据的和独立的评论更感兴趣。临床，经济和战略论点必须相互权衡。如果在医院做出使用临床数据稀疏的新装置或程序的决定，则应该总是具有某种形式的并发质量控制，理想地在如下所述的更正式研究内，接着是重新评估。表1对常规手术有影响的重要新医疗器械最高水平的证据主要临床研究或评论目前对效果的最佳结论钛夹用于阑尾切除术136不明单切口多端口套管针阑尾切除术137没有相关的差异胆囊切除术138、39没有相关的差异用于结肠直肠切除术240不明慢性或急性皮肤伤口的负压伤口治疗141、42不明磁括约肌扩张胃食管反流病243不明胃食管反流病444、45不明大便失禁346、47不明电下食管括约肌刺激448不明骶神经刺激粪便缺陷149不明十二指肠空肠旁路套150不明生物网格的切口疝451不明超声波清扫设备152次要优势对于胃底折叠术机器人辅助153没有相关的差异减肥手术154不明胃切除术355不明证据水平：1 =随机对照试验（RCT）或RCT的系统评价; 2 =更高质量（例如前瞻性）对照研究; 3 =较低质量（例如回顾性）对照研究; 4 =没有对照组（即病例系列）的队列研究; 5 =非临床数据或专家意见3. 现有设备之间的选择一旦一个新的设备已经进入市场，一些非常相似的产品通常会跟随。这使得外科医生能够选择购买原始的领先产品或类似的后续产品。这一决定应再次以产品的安全性，临床效果和成本进行全面评估。经常地，针对设备购买价格的传统的成本计算将倾向于更廉价的产品，即使关于安全性和有效性的数据大多不存在。后续产品通常可以以更低的价格提供，因为这种设备的制造商节省了创新成本，并且没有义务提交与第一产品所需的相同量的数据。第一个创新产品通常必须在临床数据的基础上证明安全性和技术性能，而后续产品可以基于其与第一个产品的技术等同性而被CE标记。因此，非临床数据（与来自文献的临床数据结合）可能足以允许“同类产品”的进入市场，这允许制造商以低得多的价格提供他的产品。此外，后续产品通常仅受到当前专利法的不充分的阻碍。原则上，欧洲专利的有效期为20年，但它往往是可能构造类似的设备而不侵犯专利法。此外，科学理论和医疗程序都不能授予专利。因此，“同类产品”是早期且经常出现的问题，特别是当新装置不太复杂时，例如椎间间隔物。因此，对临床试验的投资有时不能为创新设备制造商带来回报。在药品和医疗器械的专利这种差异让许多新设备的价格进入市场后迅速回落，但是，从另一方面阻碍了临床研究的进行。实际上，临床数据（尤其头头比较）经常缺乏。当试图在单个设备或一组医疗设备上找到数据时，外科医生通常难以找到信息，因为医疗设备上的临床前和临床数据可能存在，但由制造商保存。透明度或更确切地说，缺乏它已被确定为医疗器械评价中的主要问题11,19。目前，制造商或通知机构没有义务公布CE档案的临床结果数据。任何可以帮助竞争对手制造商这样的出版物都要避免。此外，欧洲医疗器械数据库（EUDAMED），可以向外科医生概述所有最近批准的医疗器械，以及支持的临床和非临床数据，但不能公开访问。因此，临床医生和患者不可能在被许可用于相同适应症的不同医疗设备之间作出知情选择。外科医生只能依靠营销材料和几个公开的临床研究做出决定。这解释了为什么即使是科学外科医生利用临床经验，理论见解和个人沟通。最终，数据透明度的缺乏导致整个欧洲外科部门的结构化，异质性和错误的创新管理。希望通过修订欧洲法规，可以提高医疗器械临床数据的透明度。2013年10月22日，欧洲议会同意“安全和性能报告摘要”应通过EUDAMED公开1，但这一新的透明度仅适用于高风险的医疗设备。在这方面，可以从美国的监管程序中吸取经验，所有相关数据都可以公开获取。在FDA网站上，例如，很容易找出哪些可调节的胃束带系统已被批准，哪些临床数据已提交批准。欧洲外科医生应该更好地利用这种信息来源，也是因为美国监管机构批准的标准更高。值得注意的是，PIP有机硅植入物，全髋关节置换术的机器人手术和许多其他有害装置从未被许可在美国使用12。甚至还有美国公司的例子，由于较低的监管障碍，它们首先将其设备引入欧洲市场。在这方面，欧洲患者被用作豚鼠，通常没有被适当地告知新设备的风险和益处20。4. 在医院环境评估设备“没有评估就没有创新”。这是IDEAL（想法，发展，探索，评估，长期研究）手术专家组的主要发言之一21-24。还建议在手术创新的早期阶段进行前瞻性研究，其中患者选择标准和学习曲线效应仍然需要优化25。在评估的第二阶段或主要阶段，应进行RCT。要避免的陷阱是接受初步的非随机的数据作为新的设备或程序的优势的证明26。这是毫无疑问的是，RCT是首选的研究设计治疗公正的评价，这也适用于医疗器械和手术过程27，28。因此，最好在以任何相关方式改变治疗时启动RCT。然而，在手术中，可能首先需要克服学习曲线。这对于正确规划RCT是有价值的，其中有用的患者选择标准，合适的结果测量和现实的效应大小估计是至关重要的。然而，即使在没有对照组的前瞻性研究中，也需要全面报告所有结果，以确保程序可行性数据的有效性。除了对连续系列患者的完全意向治疗结果的科学报告外，还必须符合医疗器械的报告要求。虽然安全创新需要全面报告潜在问题，但许多外科医生不会向其国家权威机构或设备制造商提交并发症报告29-31。明显且欺骗性地缺乏批评性或否定性报告强烈地促进了许多新医疗设备在其早期阶段的热情。图1显示了一些新的设备和程序在初始的热情一旦消失时采用的过程。欧洲议会最近强调报告使用医疗设备所发生的并发症的重要性。未来，制造商必须为所有III类医疗设备提供期刊安全更新报告（PSUR）。今天，PSUR仅需要用于药物 （即药物警戒性）。因此，该调节步骤显示可以通过与药物类似的方法有效地评估装置。然而，对于IIb类产品，这种报告尚未被认为是必需的，其代表大多数外科植入物。此外,PSURs将在很大程度上仍未公开。注册管理机构最近非常关注提供医疗设备上的“真实世界”数据。当以完整有效的方式进行数据收集时，登记册研究实际上可以提供关于创新医疗保健的安全性，应用和质量的有价值的见解。因此，有时要求设备制造商对新设备的上市后监控（PMS）进行观察性临床研究。外科医生还尝试设立注册管理机构来研究新的程序或新设备，例如用于疝修复的生物网状植入物32 或自然口腔经腔内窥镜手术33。 然而，登记研究和其他观察性研究通常不能得出关于有效性的可靠结论。它往往留给外科医生的科学坚韧或热情填补这些证据缺口。然而，临床研究的资金仍然是一个持续的挑战，许多高度相关的研究想法最终在低质量的研究，只是因为大多数外科医生缺乏资源来进行多种专业合作。5. 新设备的反馈如上所述,许多医疗设备进入欧洲市场没有足够的证据证明其有效性。由于新的欧洲法规基本上不会影响这个高度问题的问题，可以预见不同的利益相关者将在每个欧洲国家的国家层面处理这个问题。这很容易理解为什么国家医疗保险制度或法定疾病基金拒绝支付医疗福利不确定的昂贵医疗设备。因此，除非制造商向高度创新的外科部门提供回扣，否则他们将面临新医疗设备报销方面的问题。然而，这些报销问题高度依赖于外科医生工作的国家。因此，它们不在本文考虑的范围之内。欧洲医疗保健的一个普遍趋势是将新设备或程序的报销与参与临床研究联系起来。这个想法通常被标记为“覆盖