专业实践能力部分

第四篇 专业实践能力第一章 放射治疗技师的职责第一节 放射治疗技术员的工作职责一. 放射治疗是一门多学科综合性较强的专业，一个完整放射治疗计划的完成，包括放射治疗计划设计和放射治疗摆位执行，两者缺一不可。从事这一专业的人员主要包括：放射治疗医生，放射治疗物理师，放射治疗技师和机器维修工程师。他们一起完成日常的临床放疗工作。放射治疗科的一名放疗技师，首先明确自己的工作职责，在放射治疗中起的作用及担负的责任，尽职尽责的作好本职工作。二. 放射治疗科概况及人员分工（一）.放射治疗门诊：由医院大门诊建立放疗门诊，分头、胸、腹部专科门诊。负责收治适合单纯放疗的新病人，同时负责机器放疗门诊和住院放疗病人的复诊工作，工作主要由放疗医生负责。 （二）.机器放疗门诊、住院放射治疗病房：下属都有各自的头、胸、腹部诊室，以及头、胸、腹部住院病房，主要负责门诊放疗、住院放疗病人的诊治、放疗计划的制定、病人放疗中的一些情况处理及会诊等工作由放疗医生和放疗护士负责。（三）.加速器、钴60、X线、X刀、刀治疗、术中放疗室、近距离后装治疗室等，这些设备是放疗的主要工具，担负每日放疗任务。具体操作、使用由放疗技术员负责。 （四）.模拟定位机、CT模拟定位机：它是放射治疗科必不可少的设备，如同放疗的眼睛，病人必须通过它来定位、摄片，才能知道肿瘤的大小、部位、形状以及同周围重要器官的关系，从而定出治疗计划，还可以将设计好的治疗计划进行核对，校对无误后方可在治疗机上去执行，观察治疗中的情况，可根据肿瘤状况的改变修改治疗计划，主要由模拟技术员负责。 （五）.放疗计划室，它是利用计算机，根据医生画出的靶区及靶区剂量分布的要求进行布野，按照照射方法、照射野各野的剂量比设计出放疗计划，工作主要由物理剂量师负责。 （六）.放疗物理室：它主要负责放射物理在临床上的应用，如临床放疗剂量学，放疗剂量的测量、校正及放射物理的质量保证和质量控制，工作主要由放疗物理师负责。 （七）.放疗模具制造室：它是为了保证放射治疗的需要，进行一些专用X线、电子线的铅挡块和一些体位固定装置的制作。还有一些填充物、专用固定野铅挡块的制作。工作由模室技术员负责。 （八）.加热治疗室：主要是改善肿瘤及其外环境的血管供应和微循环。提高肿瘤的热反应，使其在放疗中起到增敏作用，提高放疗疗效。一般在放疗前或后一小时内进行加热治疗，利用微波加热，配合放疗或化疗以进一步提高疗效。工作主要由热疗医生和热疗技术员负责。 （九）.放射生物室：主要从事放射线与肿瘤作用的机理，放射治疗的时间、剂量因子，提高放疗的敏感性等方面的研究，由放射生物研究人员及技术员负责。 （十）.机器放疗登记室：对预约放疗的新病人进行登记，分治疗室，送交相应放疗医生，对处方进行划价，对医生所用的器械进行更换和消毒，病人的一般注射换药等。三. 放疗技术员在放疗工作中的主要作用（一） 放疗技术员在放疗工作中的职责：放疗技术员是放射治疗计划的执行者，医生、物理师制定了放射治疗计划，就要靠放射技术员准确无误地完成。外科医生在手术过程中，对肿瘤切除如何、是否切除干净、有无残留、有无其它器官受损害，医生心里都有数，而对于“放射治疗”这个“手术”就不同了，放疗计划制定好以后，放疗技术员要用一个月到一个月半的时间，通过摆位照射来完成这个治疗计划，由于时间较长，技术员在整个治疗过程中，就要保证每天的重复性和准确性。患者每个疗程需照射2030次，每次需照射数个照射。这其中哪怕只有一次不准确，都会给病人带来不必要的损失和痛苦。因为，治疗过程中射线是看不见摸不着的，有些损伤短时间不可能发现，一但发现也是无法修复和弥补的。放射诊断技师照坏一张X光片，可以让病人再拍一张，而放射治疗照错一次，后果无法弥补，因此要求放疗技术员在治疗摆位中，一定要加强责任心，做到认真、细心、精确度高、重复性好，保证保证治疗方案的准确实施。（二） 放疗技术员工作的重要性：放疗技术员在照射摆位中，其照射部位和照射野的准确性、重复性非常重要。照射野的大小，挡铅的多少，以及角度的大小等等，都会给病人带来不同程度的影响，若照射体位和射野挡铅不准确，可造成肿瘤照射剂量降低，同时周围正常组织照射剂量增加，即使是只有10%的剂量，也会对肿瘤的疗效及正常组织的并发症产生较大的影响。有人对鼻咽癌放疗患者进行测量，在目测下很细心的进行摆位100次，结果移动0.5CM以内的占36%，由此可见，即使是非常细致的工作，还会有1/3的患者偏离0.5CM，若稍有粗心其结果不可想象，现在我们有了头颈部固定器、体部固定器，使得放疗摆位的准确性和重复性有了很大的提高。（三） 各级技术员工作职责1. 放疗技术员职责：（1） 从事放疗技术工作，首先要了解所使用机器及辅助设备的性能和基本结构，熟悉所使用的射线的性质，特点以及工作条件和范围，掌握正确操作机器的方法，以保证治疗机器的正常运转。（2） 工作中要严格按照治疗机的操作规程进行，要爱护设备并定期保养，应注意对放射线的安全防护，保护患者和工作人员的安全，严禁非工作人员开机操作。（3） 放疗技术员承担每日放疗患者的治疗任务，在工作中应认真负责，仔细核对治疗单，包括患者姓名、性别，认真阅读医嘱，要求准确无误的执行治疗计划，操作要认真，摆位要准确。（4） 要认真填写治疗单，必须经常核对剂量有无差错，治疗单字迹要工整、清晰、准确，治疗完盖章确认。（5） 放疗技术员工作在临床第一线，要树立良好的医德医风，工作时必须穿整洁的工作服，对患者态度要热情和蔼，遵守劳动纪律，工作中不能聊天、看报纸，不迟到、不早退，不擅自脱离工作岗位，治疗室内严禁吸烟、吃饭，要经常保持治疗室的清洁。（6） 一天治疗工作全部完成后，要将机器及辅助设备（包括空调、监视器、呼叫器等）按要求复位关闭，检查门窗、水、电关好。2 放疗技师职责：（1）.放疗技师对所使用的治疗机不但要正确、熟练的使用，同时要了解机器的结构和工作原理，以及常规操作的重要性，要帮助技术员正确的按操作规程使用机器，发生故障及时向维修人员汇报。（2） .摆位治疗中，要能解决一些疑难病人的摆位，并协助医生检查治疗计划，核对医生在射线能量、照射剂量、射野结构以及楔形板的使用是否正确。（3）.放疗技师在治疗工作中，应对放疗技术员的工作起到指导、帮助、检查、监督的作用。每周至少核对一次治疗单剂量，发现问题及时更正，如有较大差错应及时报告组长和主任。（4） .负责新的照射技术的研究，并对新的治疗计划进行推广和应用。（5） .在劳动纪律及服务态度上要做到为人师表，树立良好的医德医风，积极配合班组长完成科里交给的各项治疗任务。（6） 治疗工作结束后，检查机器及辅助设备、门窗、水、电关闭情况及安全、卫生情况。3. 主管技师职责.（1） .要了解国内外放疗技术的新进展和动态，积极配合有关人员开展放疗新课题的研究。（2） 要全面掌握各种治疗机的操作规程及工作原理。（3） 要全面掌握各种放射治疗摆位技术（包括调强、适形、X-刀治疗技术）（4） 负责放射治疗摆位的质量控制，每日负责检查患者的治疗单，填写记录是否准确。（5） 要全面掌握放疗技术各个相关专业知识，负责检查本班组其它技术员的摆位、记录及机器操作情况，尽量消除来自各方面的差错事故。（6） 负责本组的医疗质量和业务水平的提高，组织指导和安排技师、技术员业务学习。（7） 负责进修生的培训工作，安排对进修生的讲课、实习和考试。第二节 放疗技术员的工作要求及质量 放疗技术员的工作在放射治疗工作中是极其重要的一个环节，也是治疗计划准确无误、完整实施的重要保证。因此，应加强放疗技术员队伍的建设和管理，明确对其各项工作的要求，完善各项规章制度，为放射治疗提供质量保证。一 加强放疗技术员队伍的建设和管理(一) 目前，我国放疗技术员队伍的现状，随着放射治疗专业的迅速发展，放射治疗机器的增加、改进、更新换代，操作和使用治疗机器的技术员也随之增多，而目前我国尚无专门学校来培养这方面的专业人员。因此，大多数放疗技术员是由护士或放射诊断等其它专业的技术员改行而来，因此造成放疗技术员队伍杂乱不齐，水平不一，整体队伍素质偏低。1.加强放疗技术员队伍的培训工作，为了提高放射治疗的水平，必须提高放疗技术员队伍的专业水平，加强继续教育工作，组织专业培训，提高专业技能。但是，目前我国尚无一所大专或中专学校专门培养这类专业人员，虽然曾有一些医院和中专学校建立过放疗技师专业班。但由于分配等诸多问题而收效不大。为解决此问题中华医学会放射瘤学会自1987年至1993年七年中先后举办了五届放疗技师培训班。共培训3224名学员。他们来自28个省，市，自治区186所医院。其中主管技师占4%；技师占40%；技士占56%。授课教师基本上是放射治疗的专家教授。这对全国放射治疗工作质量的提高取得了一定效果。今后仍需继续做好这项工作。争取使大部分的放疗技术员都得到培训。2.加强各项工作管理 健全各项规章制度（1）技术员工作的管理，在科主任的领导下，应由一名懂业务会管理的技师长，全面负责技术员工作及医疗质量工作。同时，建立一整套技术员工作的管理方法和制度，如：工作安排、病人调配、技术员的培训计划等。在工作中，各机组要有每日工作日志，病人登记表及放疗记录和档案等等。另外，组内需有明确分工，技士、技师、主管技师、主任技师各负其责，使医疗、教学、科研、工作有保证，具体工作中即有分工又有合作，有监督、有检查、有核对，减少工作中的差错，避免医疗事故的发生。（2）.各项规章制度的健全：各项规章制度是工作中必不可少的，这样才会做到有规可依，有章可循，如：机器操作规程的制定，就可以让技术员按规程操作使用，对机器的保养、维护、对患者的医疗质量都有了保障。再则，规定了各项常见肿瘤的摆位常规，放射治疗单的填写要求等等，可以要求技术员按常规去做，按医嘱核实治疗计划、机器治疗条件、病人体位等，按要求去执行。这样工作才会有条不紊，保证医疗质量。二. 对放疗技术员工作的要求从事放疗技术员工作必须经过培训，考试合格后方能持证上岗，必须熟悉放疗设备的性能（基本结构、射线性质、工作范围和特点）按操作规程使用机器，爱护设备，注意工作安全，禁止非工作人员操作治疗机器（物理、维修人员除外）（一） 基本要求1. 每日工作前检查治疗机设备状况，检查电源、电压、试机。2. 检查各项安全指示灯及仪表各项指标是否正常。3. 检查各种常用摆位辅助用品是否齐全，铅托架是否牢固，托架透明、清晰度是否良好。4. 检查机架、机头转角、床转角、运动方向、速度是否正常。周围有无障碍物，电子显示角度与标尺刻度是否一致（0.5）5. 治疗前应认真测试该治疗机的射线质与剂量（输出量及不同中心深度剂量比）核对后在坐标纸画出标点记录，若剂量参数超出规定范围的2%，应请物理维修人员校正后方可治疗。6. 灯光野的校对，将灯光野面积开至1010CM，并用座标纸10CM10CM面积校对灯光野，在标准源皮距下，需在0、90、270、180四个位置核对，每周进行一次灯光野的核对，误差0.2CM。7. 钴60治疗机每日治疗前，应试开关机3-5次，检查是否有卡源现象，源是否都在安全位和照射位，应检查是否更换新的时间、剂量换算表，需要时及时更换（每月必须更换新的换算表）（二） 对放疗技术员在摆位照射技术中的要求1. 认真查看放射治疗单：姓名、性别、诊断、现行照射条件（射线能量、照射距离、射线质、射野面积）照射剂量、照射标志、摆位要求（照射方式、体位）照射条件（填充物、固定器、挡板）、楔形板、照射要求、医嘱及注意事项。应做到两位技师同时进治疗室摆位。2. 对初次治疗的患者，认真阅读放射治疗单，注意核对医嘱、剂量等各项条件，主管医生要跟随摆位，遇有疑问时，立即请主管医生更正和说明，否则不可治疗，对患者及家属要交待放疗注意事项及下次治疗时间。3. 填写治疗单，要根据照射条件，按患者姓名、射线质、射线能量、照射方式、应给剂量，按等效方野边长，换算出机器跳数（MU）准确将控制台按条件而设好，请患者进治疗室，并简单解释放疗时注意事项，将床面降至最低，帮助患者上床治疗。4. 认真执行放疗记录单，摆位时要按次序完成各项工作要求，尤其要注意体位，两野之间的重叠区，楔形滤过板的度数和方向，体位固定装置，重要器官的遮挡及需要放置的填充物等。5. 摆位结束后，再次简单核对距离、机架、机头、床的转角，射野面积，体位的固定，必要时用室内激光定位灯及灯光野，观察治疗靶区和灯光野是否正确，治疗完毕扶患者下床，做治疗下一个患者的准备。（三） 放射治疗摆位中对病人体位的要求放射治疗中，体位是非常重要的，每个环节都要求很严格。从定位、拍片、医生画靶区、治疗计划、做铅模、蜡模、做体位固定器，直到每天摆位治疗，都必须在同一体位要求下进行。即使有先进的治疗机器设备，完整的治疗计划和技术员严格准确的操作方法，灯光野和体表野对的再准确，而体位不准确也是徒劳的，照射不到肿瘤，就达不到治疗目的，甚至前功尽弃。因此，对体位要求是十分重要的。采取什么体位比较合理，效果较好应考虑以下几个方面：1.根据患者病变和布野要求定位，为确保照射范围剂量分配合理，保证治疗效果，应采用最佳体位。如：胸部肿瘤都采取仰卧位，腹部、直肠肿瘤一般采用俯卧位，乳腺切线照射现在选用乳腺切线固定器来固定体位，乳腺电子线治疗采用斜卧位。2.根据机器设备照射方式来决定不同的体位，有时病变治疗需要特定的体位，而机器设备条件有限，就只好改变体位，采用适合机器本身条件的体位治疗。3.有些患者因身体健康情况及身体条件不同，不能按常规规定体位要求，只好根据不同情况来定所需体位。4.在保证治疗条件下，病人体位要求舒适可行，容易重复，简单易摆位。5.按医嘱要求，每日照射部位、体位姿势必须统一，对用楔形枕、头枕等辅助固定体位的用品型号必须统一。而且，头枕、床垫、着衣要求薄厚也需一致。6.病人若自控能力较差，必须施行强制固定，以保证治疗体位不变。7.用激光定位灯摆位，体位的要求更加严格，三维激光定位灯中心线与体表或面罩及体模十字定位线重合，当出现误差时，要以升床高度为准。8.在治疗中技术员必须随时仔细观察监视器中患者体位是否有移动，如有变动或病人示意要立即关机，进入治疗室核对摆位要求，准确无误后继续治疗。三 放射治疗记录单（一）放射治疗记录单是执行放射治疗计划的主要依据，同时也是放射治疗中必不可少的重要治疗资料，它从始至终记录着整个放疗过程，如实的反映了病人放射治疗经过，从治疗单上可以看到布野情况、照射方式、照射能量、照射剂量、治疗时间等等，就像医生开的处方一样。药剂师要照方抓药不得有误，技术员也一样，要按照治疗单上医嘱要求，准确执行，这份治疗单对今后病历分析是非常有价值的资料，要认真、清楚、正确的填写，目前有些医院将每个患者的治疗计划输入计算机存储，用计算机控制并打印每天治疗计划执行情况，这样就更准确无误并便于保存，作为一名放疗技术员，首先要了解放射治疗单上的名词定义、要求和正确的填写方法等等，只有这样才能全面理解放疗计划的制定，准确无误的按照放疗单上的要求，更好地执行放疗计划，达到治疗计划设计的要求。（二）放射治疗记录单首页（表1-4-1） 此页列出了需填写的病人基本情况。（三）放射治疗记录单内页一（表1-4-2）此页是治疗单的核心，由主管技师填写，放疗技师要按填写的每项内容认真理解、正确执行。 治疗单的有关术语介绍如下1. 疗程|：由放射治疗开始按计划治疗到结束，达到预定目的为一个疗程。2. 计划：整个疗程中由不同的计划组成，如先定一个大面积照射治疗计划，照到一定剂量肿瘤缩小后，再定一个随肿瘤缩小而缩野的计划，或只定一个垂直照射计划，照射一定剂量后再加一个给角度照射计划等。3. 照射野：表示射线经准直器后垂直通过模体的范围，它与模体表面的截面大小表示照射野的面积。临床计量学中规定，模体内50%同等量曲线的延长线交于模体表面的区域定义为照射野的大小。4. 体表野：医师按病灶在病人体表所勾画出需照射的区域称体表野，每个区域定出自己的序号，一般规定上单号、下双号，前单后双、左单右双以便技术员识别、分清。5. 切线野：医生按病灶制定出照射切缘的长度和宽度，现在用乳腺切线固定器，分别给出头枕位置，胳膊外展角度，手握位置等等。6. 等中心野：包括面积、对称野或非对称野，大机架角度，小机头角度，床转角度等等，照射的面积确定在肿瘤靶区中心，而体表只标记照射中心。7. 能量：治疗机的选择不同，能量的表示方式不同。1）直线加速器：X线 MV 电子线 MeV 2)感应加速器：X线 MV 电子线 MeV3) 钴60治疗机：射线 平均能量1.25MeV8. 照射距离1） 源皮距|：（SSD）表示放射源中心到达体表皮肤照射中心的距离2） 源瘤距：（STD）表示放射源中心到达体内肿瘤所参考点的距离（一般为肿瘤中心）3） 源轴距：（SAD）放射源到机器旋转中心轴的距离（也就是旋转半径）4） 源限距：（SDD）放射源中心到限光筒准直器底面的距离。9. 照射面积：应照射部位体表面积照射野等效边长求法：S= 2AB A+B S为等边长 a为长度 b为宽度10. 肿瘤深度：体表射野中心到体内肿瘤参考点的距离。（在体内中有非均匀组织厚度和有效组织厚度）。11. 肿瘤剂量：体内肿瘤部位参考点剂量。12. 中心轴百分深度量（PDD）体内照射野中心轴上任一深度的吸收剂量率Dd，与照射中心轴上参考点吸收计量率Ddm之比的百分率。如参考点在射线中心轴上最大剂量点为Dm PDD=Dd/Dm100%查PDD必不可少的四个条件能量 照射距离 肿瘤深度 照射野面积 13. 肿瘤最大剂量比（TMR）：（TMR）=DT/Dm. 式中 DT：为肿瘤中心软组织中的剂量 Dm：为射野中心轴上最大剂量点，因在等中心照射的剂量计算较困难，故用肿瘤最大剂量比（TMR）的方法，将给的肿瘤量经查（TMR）表求出处方剂量来。 查表条件：射线能量肿瘤中心水平面积肿瘤深度14. 校正因子：托架校正因素楔形板校正因素组织不均匀性校正曲面、斜入、源皮距校正非标源皮距校正大面积不规则野的校正铅挡块的校正加填充物剂量的校正。15. 校正后PDD或TMR 利用 经过上述校正因子校正后的中心百分深度量或肿瘤最大剂量比，再根据医师所给的肿瘤剂量方可求出总的处方剂量。16. Dt剂量、Dm剂量、Dt肿瘤剂量：是医师根据多种因素制定的，Dm处方剂量：是根据校正后的PDD或TMR及肿瘤剂量求出来的总处方量，技术员根据每次照射所给的每次处方量，累加起来达到总处方量后，就应停止治疗，如医师更改总处方量，可按更改处方量执行。17. 治疗单医嘱填写要求：医嘱必须字迹清楚，便于技术员遵医嘱执行治疗计划，其内容如下：每周、每天照射次数，每天照射野数，每野每次的照射剂量，照射野如何轮转改变治疗计划时，对能量、距离、面积、机器角度、照射条件、照射剂量、照射次数、射线轮转方式等变动，要填写清楚。暂停治疗，对暂停野数、暂停日期及次数、何时开始治疗要说明。因故中断或终止治疗需说明。18. 治疗单摆位填写要求1） 头部体位：分仰位、俯位、侧位、左侧位、右侧位、头向前向后。并标出颅底基准线与床面的夹角是多少，还是垂直于床面。仰位：下额过仰还是内收、床面与下额成垂直还是夹角多少。是否张口含瓶，眼球是向上、下、左、右视、还是睁眼、闭眼都应标记清楚。俯位：低头还是仰头，下颏部与相床面贴、额与床面相贴、外耳孔连线平行床面等标记清楚。2） 胸、腹部体位、分仰位、。俯位、左、右侧位，胸膝卧位，膀胱结石位，要求冠状面，矢状面，与床平行还是垂直。3） 肩部：双肩平行于床面，肩垫枕，肩垫楔形枕（角度、序号）仰卧时头垫枕，要使枕与肩等高，使肩部矢状面平行于床面等。4） 上肢：手臂自然下垂，贴于身体两侧或手放胸前、双手抱头、单臂抱头、单臂上举、胳臂外展角度是多少、手叉腰部、手摸耳部等。5） 下肢：双腿并齐伸直、放手、屈膝、双腿交叉等。19. 照射条件填写要求：1） 是否加挡铅托架。2） 机头角转角（HA）、机架转度（GA）。3） 升床高度、床是否转角（CA）。4） 是否需调床头、去床隔板。5） 是否加楔形板（度数、序号、方向）6） 填充物、蜡模、水袋、米袋、凡士林、硅胶。所需填充物的厚度、面积、方向。7） 铅挡块应挡部位，需挡剂量、时间及所需厚度。20.标记填写要求：医生在患者身上的体表野，每条边缘线都必须用身体本身不可移动标记物，常用骨骼、人体中线等解剖标记和部位，千万不可用随体态变动而变化的标记，向射野不清或治疗结束可由标记记录返回体表射野。21.图示要求，从图中要反映以下几个方面：1）.布野情况。 2）射野序号 3）所需照射的部位 4）机头转角、机架转角、床转角、升床高度 5）楔形板的方向和楔形板的角度、序号。 6）铅挡的部位和填充物所放的位置。22. 医师 ：一定要有主管医师签名和上级医师审核后签名方可治疗，适形、调强治疗计划，要有物理师签名和主管物理师的签名确认。（四） 放射治疗记录单内页二（1-4-2）此页应由技术员填写。其有几项在填写时应引起特别主意：1.每野竖栏内上方横格中的照射野序号，总处方量等是为技术员摆位提供的备忘录，防止剂量照错。2 .SAD（升床高度）、机架角度、机头角度、射野面积（宽长）是为等中心照射摆位提供的主要数据，而楔形板角度及楔形板方向是对楔形板照射的要求。3 .在竖格内应填写当日本野照射日期及每次的照射处方量。累加处方剂量，应注意备注内的医嘱，当日处方剂量是否有更改，本野总处方剂量是否有增减或暂停放疗，另外累加剂量时一定要准确无误。4.在机器单位与时间栏内，可根据照射野的等效边长，查射野散射因子表，按处方剂量求得机器跳数（MU），在源皮距照射10CM10CM照射野时，机器跳级1MU等于1CGY.钴60治疗机除根据钴源强度求得CGY所需时间外，还需要根据照射野大小散射因子对照射时间进行增减和校正。5摆位及记录，技术员应在当天工作记录格内盖章或签字，以示负责。（五） 对放疗记录单填写要求1. 每日必须在执行完当日医嘱放疗后用钢笔认真如实填写照射日期、疗程、射野序号、机器单位（照射时间）单次剂量、累加剂量，字迹要工整、清楚、累加剂量要准确。2. 如因机器故障、患者及工作人员等各种因素使治疗计划未能按医嘱执行，应将中断原因写在备注栏内，如因患者移动移动而使机器转角，照射野序号、剂量多少有误时，都应按实际照射情况如实填写，以便采取补救方法。3.坚决不允许涂改照射时间、剂量、射野序号、累加剂量等，如因填写累加错误，可在错误记录上划一条线在下一格记录正确数字（要保证错误记录也能看清）。4.要在治疗记录单上留有摆位人员和登记人员的位置，并且每执行完一照射野必须签名或盖章。5.每周必须核对一次治疗记录单有无差错，如剂量超出、累加剂量有误未及时执行新医嘱剂量等。6.为确保医疗质量和工作人员的安全，以下情况不可治疗或暂停治疗：1） 机器运转不正常，不予治疗。2）剂量监督系统失灵、时间剂量控制系统失灵、剂量率不稳、剂量平坦度不好（在超标情况下）、机头、机架转角不停、角度有误。3）机器保护连锁系统失灵，其中包括治疗门、治疗床固定、铅托架连锁、限光筒连锁、楔形板度数、方向等连锁。4）坚决不可用维修模式治疗，不可强行断开保护系统治疗。第三节. 应急处理：1 为了防止突然断电，每个治疗室必须安装应急灯，每个机房内安装对讲机，遇到机器故障，通过对讲机告诉患者不要动或者进入治疗室，把患者卸下。2 新病人治疗前，技术员要交待好注意事项，每次治疗完，患者要在等技术员进入治疗室后降床，才能起身，胸部患者要在治疗前把蜂蜜喝下，以免发生呛咳影响体位或发生意外。3 由于调强、适形患者治疗都采用头部或胸部固定装置，如头颈肩固定网，体部体模固定器。有些患者的固定装置比较紧，且治疗时间相对比较长，易出现呼吸不畅后身体不适，患者要挥手示意，技术员要暂停治疗迅速进入治疗室予以解决。4 对行为不能自控或神志不清的患者，技术员要格外注意，体位要加以绷带固定，以免患者从治疗床上掉下，发生危险。5 总之，技术员在摆位结束不要放松思想，在治疗中更要注意力集中，注意观察监视器里患者的情况，及机器的情况。包括、机架、机头、床是否失控移动。剂量率是否正常，机器单位（MU）是否输出正常。 6 放射治疗摆位中各项质量保证指标要求： 项 目允许精度备注1体位每日、次重复2射线质100%3SSD0.5cm4SAD0.5cm5限皮距（X线）15cm限光器到皮肤距离6灯光野与体表野（X线）0.2cm上、下、左、右一方7铅挡块与体表野（E线）0.5cm上、下、左、右一方8定位激光灯中心线0.1cm水平与垂直9机头角0.110机架角0.111床转角0.512床高度0.5cm13照射时间0.01分14每次dm/ma1cGy15总Dm0.10%16楔形板100%方向、度数17填充物100%按医嘱要求包括起、停时间，物质、厚度18体位固定装置100%按医嘱要求器械、装置条件19铅挡块6个半值厚全防护（防护要求）20铅挡块100%医嘱需挡部位（使用要求）双层托架无漏射21医嘱更改执行当日22累积量计算每日自核查对23治疗单检查每周诸项治疗单附表如下了： 表1 - 4 - 1 放射治疗单内首页 中国医学 科学 院肿 瘤 医 院 中国协和医科大学放 射 治 疗 记 录 单患者姓名性别年龄病历号诊断：部位病理分期门诊诊室住院区床 接送治疗机室 加速器 室 室钴60 室 室 患者在京联系人电话 在京地址 区开始治疗时间 年 月 日治疗完成日期 年 月 日射线类型 X MV MV MV 钴60 及电子线 MeV MeV MeV MeV 能 量限光筒 ( ) ( ) ( ) ( )照射方式 垂直 转角 等中心 水平 切线 面罩 半野 楔形板不用托架 用托架日野/总野 / / / / 楔形板 60 45 30 15 收费：已收元 预收元 欠费 未交预约放疗时间： 上午 、 下午 时 分 注： 内打 a 加以确认， 内打 r 表示取消 表1-4-2 放射治疗单内一页 日期野能 量SSD cm SAD cm面积等 方 边 长肿 瘤 深 度PDD TMR托架 因子楔形 因子校后 PDD TMRDr cGyDm cGy开始日期 医 嘱 摆 位 要 求 图示 标记 医师 表1 - 4- 3 放射治疗单内二页姓 名 病案号 野Dm cGy 楔形板 度 野Dm cGy楔形板 度升床 cm 机架 度楔形板 度升床 cm 机架 度楔形板 度日期MUtd/次 d摆位记录 备 注日期MUt d/次 d摆位记录 备 注第二章 常见肿瘤的模拟定位技术在放射治疗过程中，定位和摆位技术水平直接影响放射治疗的效果。不同程度的放疗并发症直接影响病人的生存质量。放射治疗科技术员要较好的掌握影像解剖学、放射治疗学和机器的一般工作原理。准确的定位和摆位，才能保证疗效，避免重要器官的损伤。第一节 胸部肿瘤模拟定位技术一 食管癌放疗定位方法（一） 食管癌定位总原则食管癌的放射治疗可分为根治性、姑息性、术前、术后等形式。食管癌根治性范围常包括原发病灶、转移的淋巴结和存在的亚临床病灶。姑息放疗通常为缓解进食梗阻和骨转移疼痛而实施。术前放疗和根治性放疗范围接近，仅在剂量分割上存在差异。而术后放疗范围差异很大，有的学者主张包括原发灶和淋巴引流区，也有学者主张仅照射原发灶瘤床。不同的病人，不同的医生布野差异很大，而对中下胸段食管癌多数采用一前两后或前后野加左右对穿野照射技术。胸腔内所需要保护的脏器为脊髓和肺，脊髓最大剂量控制在45GY以下，同时最大程度降低正常肺组织受量。（二）食管癌一前野和两后斜野等中心定位方法该定位技术适合于位于食管胸段位置的肿瘤，可以使在治疗过程中体位获得较好的可重复性，同时摆位简单方便。1、病人做好定位准备后先吞一口钡剂，然后含一口钡剂。仰卧在定位床上，双脚并拢，用激光灯来调整病人位置，使病人体中线和激光灯指示线基本吻合，病人双手下垂放于身体两侧，用专用枕头固定病人的头部。根据病人食管吞钡片或者CT片上肿瘤的位置，把模拟机灯光野中心放在病人体表上适当的位置。2、通过透视观察病人吞钡后食管粘膜的充盈缺损情况，再结合CT片或者X线片，把模拟机中心放在肿瘤中心，用模拟机的“”字线测量肿瘤的长度，照射野一般在肿瘤上下各放34cm长度，野宽根据CT片或者X线片一般为78cm左右，此后模拟机的床左右不能移动。3、 转动机架到病人的右后，与体中线的夹角50o，升降床将照射野中心不偏离肿瘤中心，根据需要调整模拟机小机头角度（光栏角）。尽量避开脊髓，然后记录下照射野的大小、机架角和小机头角度。4、转动机架到病人的左后，与体中线的夹角50o，转动小机头角使照射野尽量避开脊髓。如果照射野中心和肿瘤中心有偏离，可以通过适当的升降床来调节，并记录下小机头角度。然后重新将机架转到病人右后50o观察肿瘤中心和照射野中心是否偏离，直到两后野都满意为止。一般情况下左后野比右后野易避脊髓，临床医生可通过剂量分配来调整或缩野后改用其他定位方法完全避开以保证脊髓在耐受剂量范围内。5、机架及小机头转回零位，将三个激光中心用记录笔画在病人体表皮肤上并将照射野画在病人皮肤上。读垂直源皮距计算升床高度（前野深度），升床高度100cm此时源皮距，例如：此时源皮距是92cm，升床高度100cm92cm8cm。6、把机架转到右前50度角，让病人坐起，观察源到床的距离，据此计算病人左后野皮肤到肿瘤的距离，也就是左后野肿瘤深度。例：如果源到床的距离是116cm，左后位的肿瘤深度116cm100cm16cm，做好记录，右后野的深度读法同左后野。一个完整的食管等中心一前两后野的定位就完成。（见图4-2-1）图4-2-1 等中心定位图（三） 右前左后野等中心等位方法及左前右后野的定位方法基本上同一前二后等中心相同，可能机架角不同，如一前两后野脊髓避不开的话可在照射一定剂量后缩野用右前左后或者左前右后野加量。（四）食管癌前后对穿野：用于术前、术后放疗，单纯放疗或者姑息放疗病人。1、病人做好定位前准备后先吞一口钡剂，然后再含一口钡剂，仰卧在模拟机床上，用激光灯调整体位，使病人体表中线和激光线吻合成一条直线，两肩高低基本一致。根据病人的X线片或者CT片，把模拟机激光灯中心放在体表相应位置上将源皮距放在100cm或者80cm上。2、透视下，结合病人的CT片或者X线片，找到肿瘤中心并将它放在照射野中心上，并用模拟机的“”字线测量肿瘤长度结合临床定出照射野的范围，根据灯光照射野在病人皮肤上用记号笔画出照射野。3、病人起身俯卧后，基本按前野的方法定后野，姑息治疗的病人也可单用前野放射治疗。（见图4-2-2）图4-2-2食管癌前后对穿野前野图（五）食管癌两侧水平对穿野常用于治疗食管癌术后病人。1、 病人做好定位前准备后先吞一口钡剂，然后再含一口钡剂，仰卧在模拟机床上，两肩高低基本一致，头枕专用枕架，双手交叉抱肘置于额前，用激光灯调整体位，使病人体中线和激光线吻合成一条直线。根据病人的X线片或者CT片，把模拟机激光灯中心放在体表相应位置上将源皮距放在100cm或者80cm上。2、透视下，先将射野中心放在肿瘤中心，确定上下界后将模拟机机架转到90o或者90o，调整升床高度将照射野中心置于食道中心，调整小机头角使照射野避开脊髓。射野范围要包括术后吻合口、瘤床和胃左淋巴结。野宽一般为56cm。根据此时源皮距计算此侧肿瘤深度。例：此时源皮距为90cm，则这时肿瘤深度100cm90cm10cm。记录下机架角和小机头角，然后将床移至100cm处，在透视下调整野的大小并记录。将调整后的野用记号笔画在病人的皮肤上。3、机架角转180o，定另一侧照射野，方法同对侧。有时也可以用前后对穿野加左右90度水平野四野同中心照射。定位方法基本同一前两后三野同中心定位法。二 肺癌定位方法 （一）布野原则肺癌放射治疗可分为根治性、姑息性、术前、术后等形式。其中根治性和姑息性放疗治疗区主要包括原发病灶、已知的转移淋巴结和受侵的临近组织。非根治性放疗是指术前、术后放疗和预防区照射等形式，放疗范围包括残瘤床、残留的肿瘤以及需要预防照射区域。预防区是指可能转移的淋巴结区。尽量保护正常的肺组织，脊髓受量越少越好。（二）肺癌前后对穿野定位方法1、病人仰卧，身体基本成一直线，根据X线片上肿瘤的位置，把模拟机灯光野中心放在胸部体表相应的位置上，将源皮距放在100cm或者80cm上。2、通过模拟机透视，设定野的位置及大小。根治性放疗的照射野，要根据肿瘤的病理类型、侵犯范围、与重要器官的位置关系等，是否合并化疗等来确定。上界一般在肿瘤上1.01.5cm，下界肿瘤下1.52.0cm，野的两边可在肿瘤外侧1.02.0 cm左右。放疗剂量达40Gy以后，为减少脊髓受量，改为斜野或侧野水平照射。如有锁骨上淋巴结转移，可以单独设定照射野。3、根据情况把照射野范围内需要保护的部分划出来，简称“挡铅”。方法是用铅丝放在照射野中适当的位置上，通过透视调整所挡范围，认为满意后与所定照射野在皮肤上一同画出。也可以拍定位片，然后根据需要做整体挡铅，最后记录下野的宽和长。4、然后让病人俯卧，步骤同前，一般病人俯卧后，后野的宽度较前野略宽些，长度较前野略短些。（三）肺癌斜野等中心定位方法一般在肺癌垂直照射40Gy后，为减少脊髓受量，改为斜野照射。先将机架及光栏归零，根据CT片或X光片确定肿瘤中心（此后床的左右不能移动），然后将机架转到90o或者90o，通过升降床找出肿瘤中心平面，然后转机架找出满意的照射角度使照射野尽量避开脊髓，照射野包括原发灶及淋巴区域，并且要尽量保护正常肺组织，一般病人仰卧时机架要向病人的健侧转，但是在靠近背部在脊椎横突以后的肿瘤，仰卧时定位的机架角与上述情况相反，可以根据CT片的情况定机架角方向。然后转机架到对侧180度，小机头也转到相应的角度，记下此时的光栏角和机架角。根据灯光野在皮肤画出照射野，记录野长、野宽和机架角及光栏角。机架及光栏归零，在患者的皮肤上画上激光中心。肿瘤深度的读法同前。(四)肺癌侧野同中心水平定位方法病人仰卧在床上，双手交叉放在额前，因为是垂直照射后改为侧野水平照射，所以一般以原来照射野的上下界为侧野的上下界，通过透视把照射野中心放在体中线上。转机架到90o或者90o，通过调整床的高度，使照射野的后界压椎体的1/31/2或者椎体前缘，前界到包括病灶及淋巴区域，一般野的宽度为5cm6cm。记录下机架角、机头角和此处的肿瘤深度，肿瘤深度100cm此侧源皮距。定对侧的照射