糖尿病课件(精).ppt

糖尿病diabetesmellitus,历史,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。,lobalPrGojectionsfortheDiabetesEpidemic:20032025(millions),25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.759%,13.626.998%,World2003=189million2025=324million增加72,81.8156.191%,北美,中美南美,非洲,欧洲,亚州,18.235.997%,中东,大洋洲,世界糖尿病患者人数排名和发展趋势,KingH,etal.DiabetesCare1998;21:141431.,中国：糖尿病患病率IGT患病率1980年：0.67%1994年：2.51%2.5%1996年：3.21%4.76%2000年：6%2002年：10.6%10.9%（改标准）2008年：9.7415.52010年：10(18岁以上),增速远超预期！,估算：糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482亿！,1995年-2025年糖尿病患病人数前三位的国家,糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,定义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,病因,遗传环境因素自身免疫,胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转运为能量为细胞利用,糖原分解,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,血糖的来和去,肝脏和肌肉储存的糖原,蛋白脂肪等非糖物质,食物,糖异生,胃肠道,血糖,糖原分解,合成糖原,消耗供能,转变为脂肪,1、如果，如果，血糖就增高了,糖原分解,非糖物质,食物,血糖,糖原合成,消耗,转成脂肪,尿糖,超出肾糖阈,什么是胰岛素,胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高,1.身体内可升高血糖的激素很多：肾上腺素、胰升糖素、生长激素、糖皮质激素2.能降低血糖的激素只有胰岛素一种一旦胰岛素缺乏，或体内虽有相当量的胰岛素分泌，但机体对胰岛素反应差，血糖就会升高，无法自行纠正,调节血糖的激素：,另外：血糖的管理糖调节激素,2、如果，如果，糖尿病就发生了,降糖激素胰岛素,升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素,产生减少、作用降低,产生过多、作用增强,糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少基本条件胰岛素和升糖激素不正常必要条件,因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！,血糖增高管理失衡才发生糖尿病！,糖尿病病因学分类,1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病,型糖尿病,型糖尿病(IDDM)为儿童及青少年最常见的内分泌疾病，一旦发病需终生注射胰岛素其急慢性并发症是儿童及其成年后致死和致残的主要原因。不同国家型糖尿病的患病率有较大的不同，型糖尿病大约占总糖尿病患者的5%至10%，大多数糖尿病患者为型糖尿病。,危险因素家族史型糖尿病家族史。人种白种人。尽管型糖尿病发生在各个种族中，但是，其更容易发生在白种人中。年龄小于20岁。半数型糖尿病患者发病时年龄小于20岁。,病因遗传：型糖尿病不完全是由遗传引起的。但有遗传倾向。遗传在型糖尿病发病中有可能起到了一定的作用。研究表明，型糖尿病家族史可以使疾病发生的危险因素升高，近十余年来，研究人员发现一系列基因有可能使型糖尿病发病的危险性升高，但是却未能发现单一基因可以导致型糖尿病发病。,自身免疫：抗胰岛细胞胞浆抗体(ICCA)抗胰岛B细胞表面抗体（ICSA）抗胰岛素自身抗体(IAA)谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）,病毒：流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等。临床中经常发现，有些青少年在病毒感染后很快会发生型糖尿病，在某些病毒流行期后，总会有型糖尿病发病率的显著升高。这些病毒所含有的蛋白质与细胞上的蛋白质相似，免疫系统对进行攻击，杀死了正常的细胞，使得人体丧失了产生分泌胰岛素的能力，从而引起型糖尿病发生。,化学物质及药品：如四氧嘧啶、链脲菌素等牛奶：研究发现婴儿喝过多的牛奶，有可能使发生型糖尿病的危险性升高。牛奶中的某些蛋白质与在细胞上发现的某些蛋白质有非常相似的地方，从而导致被攻击。目前学术界还存在有许多的争论。最近的一些研究并没有发现在婴儿中，喝牛奶与型糖尿病发病危险性升高之间存在有任何相关。尽管这种可能性仅是一种非常小的机率，但是毕竟有研究发现牛奶有可能增加了发生型糖尿病的危险性，因此这就进一步强调了母乳喂养的重要性。,型糖尿病9095%为型糖尿病。胰岛素抵抗胰腺代偿分泌使血糖水平维持在较为正常的范围内。失代偿后，胰岛素分泌模式开始出现异常，进餐后更加明显，使葡萄糖在血液中蓄积，血糖水平超出正常范围，引起型糖尿病。体重增加、体育活动减少，型糖尿病中的这种情况会进行性加重。胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗是引起型糖尿病发病的两个不可缺少的原因。,胰岛素抵抗指在较高的胰岛素浓度下，胰岛素执行其生物作用的能力下降。在存在有胰岛素抵抗的个体中，为了代偿胰岛素生物作用的缺陷，胰岛素分泌异常地升高；在发生胰岛素抵抗时，只有较高水平的胰岛素才能恰当地刺激葡萄糖向肌肉及脂肪组织中进行转运，并且抑制肝脏葡萄糖产生。但是，在这些个体中，血浆葡萄糖水平将不可避免地升高，最终将会引起糖尿病的发生。胰岛素抵抗经常伴随着较多的其它异常，包括肥胖、高血压、高血脂及高尿酸血症，此外胰岛素抵抗还多伴随着久坐的生活方式。分子生物学上的异常可导致胰岛素抵抗的产生。如胰岛素受体表达的降低；信号传导途径的异常。胰岛素受体基因的突变也将会导致胰岛素抵抗，但是发生此类情况的患者数量有限。,危险因素遗传：与型糖尿病一样，型糖尿病有较为明显的家族史年龄：大多数型糖尿病于30岁以后发病。在半数新诊断的型糖尿病患者中，发病时年龄为55岁以上。种族：与白种人及亚洲人比较，型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲美洲人及西班牙人群中发生。超重、肥胖及久坐的生活方式：随着体重的增加及缺乏体育运动，胰岛素抵抗会进行性加重，进而导致胰岛素分泌缺陷和型糖尿病的发生。,既往有妊娠糖尿病的妇女：既往的妊娠糖尿病增加了将来发生2型糖尿病的危险性。曾经分娩过巨大胎儿的妇女：分娩胎儿体重大于4kg,此类妇女发生妊娠糖尿病的危险性增高。使用某些药物：可以引起型糖尿病的药物包括噻嗪类利尿剂、类固醇类药物等。高血压患者使用受体阻断剂与未服用任何药物者比较患糖尿病上升2.8%。吸烟：吸烟指数在130以上的男性是130以下的1.37倍，女性为1.92倍。,病因遗传因素事实上型糖尿病的遗传性强于型糖尿病，研究认为单一的基因变化不可以引起型糖尿病的发生。肥胖是较为重要的危险因素，是引起胰岛素抵抗最常见的原因。与瘦者相比，肥胖者基础及24小时胰岛素分泌速率显著升高34倍。与正常人相比，某些肥胖者胰岛素分泌量升高了58倍，每24小时胰岛素分泌量为500U。肥胖也存在着遗传易感性。脂肪组织主要堆积在腹部易感性高。在中国，一半的型糖尿病患者为肥胖者，西方国家80%为肥胖者。肥胖引起胰岛素抵抗的原因现在还不十分清楚。在型糖尿病治疗时，饮食及运动是非常重要的要素，因为这样可以减轻体重、增加肌肉组织，这将使身体更为有效地利用胰岛素，以降低血糖水平，有利于病情控制。,其他类型糖尿病虽然这些不同类型的糖尿病多多少少有一些差别，但是它们有一个共同的特点，这就是人体利用葡萄糖的能力缺失或者下降，从而导致血糖的升高。长期的高血糖可以引起人体多种组织损伤，导致糖尿病并发症的形成。这些糖尿病并发症有：,其他特殊类型的糖尿病,按病因和发病机制分为8种亚型所有继发性糖尿病已经明确病因的类型MODY不同染色体基因位点出现异常特点：发病年龄25Y；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、5年内不需胰岛素治疗,糖尿病的分型,*.其他特殊类型（1）细胞功能基因缺陷（2）胰岛素作用的基因异常（3）胰腺外分泌疾病（4）内分泌疾病（5）药物或化学制剂所致的糖尿病（6）感染（7）非常罕见的免疫介导的糖尿病（8）其他可能与糖尿病有关的遗传综合征,妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指，在既往无糖尿病史的妇女中，于妊娠期间发生了糖尿病。在美国，每年有13.5万例新发生的妊娠糖尿病。作为典型的妊娠糖尿病，当妇女完成分娩后，糖尿病就会自行好转。但研究发现，在分娩后的15年内，40%的妊娠糖尿病患者将发展成为型糖尿病。所有怀孕妇女在妊娠第24周及第28周时，需要进行检查以除外妊娠糖尿病。,妊娠期糖尿病（GDM）,在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后复查血糖，再分类,危险因素遗传：妊娠糖尿病发病同样有家族性。肥胖：肥胖可以导致胰岛素抵抗。种族：与白种人及亚洲人比较，美洲西班牙人、土著美洲人以及非洲-美洲人发生妊娠糖尿病的危险性大大升高，因为这些种族人群更容易发生肥胖。,病因激素：孕妇会产生多种婴儿生长发育必需的激素，这些激素有可能影响母体对胰岛素的敏感性，而使母亲发生胰岛素抵抗。所有的怀孕妇女都会有不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗导致妊娠糖尿病的发生通常将会是在妊娠的第24周左右。故这个时期需要对妊娠妇女进行检查的原因.遗传：因为妊娠糖尿病及型糖尿病均会发生胰岛素抵抗，因此研究人员认为此两种疾病有相同的遗传背景。,*妊娠糖尿病妊娠糖尿病的特点（1）原本没有糖尿病（2）妊娠时发生葡萄糖耐受性异常（3）多发于妊娠中后期（4）分娩后大多恢复正常,自然病程,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致残死亡,血管损害,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损,1型糖尿病,1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期遗传学易感性HLA系统多态性第2期启动自身免疫反应病毒感染第3期免疫学异常ICA、IAA、GAD65第4期进行性胰岛B细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期病后数年，临床表现明显,2型糖尿病,2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病,2型糖尿病自然病程,胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,生理性胰岛素分泌,2pm,基础部分,胰岛素分泌速率pmol/min,不进餐时有基础的胰岛素分泌,进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快,6am,10am,6pm,10pm,2am,6am,800,700,600,500,400,300,200,100,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌(pmol/min),正常2型糖尿病,胰岛素分泌模式,PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:777,0,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,病理生理,糖代谢肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少、脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症蛋白质代谢负氮平衡,高血糖,糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重2、腰围较大的人男性90cm女性80cm3、长年缺乏运动者4、有巨大儿(出生体重超过4kg)生产史的妇女5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一级亲属6、有高血压BP140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者,一、代谢紊乱表现：1、多尿：高血糖高尿糖渗透性利尿多尿2、多饮：多尿脱水高渗口渴多饮3、多食：高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显多食4、消瘦：高血糖高尿糖排出机体缺能量结构蛋白质消耗消瘦,二、伴发病症表现：1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状3、妇女可有月经紊乱4、儿童可出现生长发育缓慢、,高血糖相关表现,代谢紊乱症候群,糖尿病的临床表现,早期表现餐前低血糖（出汗、心慌、烦躁头晕，进食甜食或甜饮料可迅速缓解），此表现可在糖尿病确诊前1020年即已存在。,反应性低血糖？,胰岛素,时间,血糖,1,3,2,一、急性并发症：1、糖尿病酮症酸中毒：2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：3、乳酸酸中毒4、低血糖昏迷5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等；二、慢性并发症包括：1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）3、神经并发症4、眼部其他病变5、糖尿病足6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,急慢性并发症表现,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高/低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,大血管病变,主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,1、糖尿病心肌病变-特有：糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状,糖尿病心血管病变,3、糖尿病心脏神经病变：早期：迷走神经损害，引起心动过速；后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等；,神经病变,机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。,包括：1、周围神经病变：对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）神经根病变2、颅神经病变3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）,糖尿病神经病变,糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有病变：（1）糖尿病性肾小球硬化症：（结节性特异性最高、弥漫性、渗出性）（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变：（1）糖尿病肾动脉硬化症（2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）,糖尿病肾脏病,临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症,1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症,微血管病变糖尿病肾病,眼部病变糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明,微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张,眼底片状出血,新生血管形成,出血机化,视网膜剥离,眼的其他病变,黄斑病白内障青光眼屈光改变,糖尿病眼病包括：糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最有特殊性；,糖尿病眼病,糖尿病足,下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。,临床表现,皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽,糖尿病足,糖尿病足的Wagner分级法,0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变。5期：全足坏疽。,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,实验室检查,尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.96.0mmol/L便携式血糖仪,实验室检查尿糖测定尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标.正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病.,尿糖假阳性,大量维生素C水杨酸盐青霉素丙磺舒,某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等。尿微量白蛋白测定:UAG20ug/min分为异常;UAG20200ug/min分为早期糖尿病肾病;UAG200ug/min分为为临床糖尿病肾病;,血糖测定:可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查.FPG:3.95.6mmol/L。应早晨8点前抽血检测.2hPG:当日应和平常一样进食和用药.随机血糖:一天中任合时间均可检测.,单次血糖可以查静脉血浆、毛细血管混合全血（指血）。监测点8个包括三餐前、三餐后2小时、睡前、凌晨3:00点，不同点的血糖的检测能都提供很好的监测治疗效果和调整用药的依据。,葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白HbA1C，可反映取血前812周血糖的总水平，约36%FA（果糖胺）正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平,实验室检查,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。,（1）空腹(1014h)过夜（2）晨起(6:008:00)采集空腹血样（3）75克葡萄糖溶解于250300ml水中口服（5分钟内），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100150ml白水稀释。（4）半小时，1小时，2小时，3小时分别采集血样。,OGTT试验注意事项：,（1）实验前3天每日主食不少于150g3两；（2）试验前空腹1014小时不宜过长或过短；（3）空腹血糖应于早68点抽取同时开始服糖；（4）在等待抽血同时勿随意走动吸烟、喝茶或情绪激动；（5）抽血后立即测定；（6）抽出的血如不能立即测定应放在48冰箱中冷藏。,馒头餐试验:100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.,糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。,正常:36%，不同实验室有异。一般认为:8%为控制不良.我们一般控制在7.0以下该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。,血浆胰岛素、C-肽测定血浆胰岛素正常空腹基础520mU/LC肽正常为400pmol/L,实验室检查,血浆胰岛素和C-肽测定血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。,胰岛素释放试验:口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分钟采血测胰岛素.,正常人空腹胰岛素水平为:520mU/L；口服葡萄糖刺激后应增加520倍,高峰在3060分钟，C-肽水平升高56倍。糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差.,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,糖尿病的实验室检查,*血生化指标血清电解质、肝肾功能，血脂全项（包括甘油三酯，胆固醇，LDL-C，HDL-C）*尿常规尿糖、尿酮体、尿蛋白、尿红细胞和白细胞等,糖尿病的实验室检查,*8小时微量白蛋白留取晚10点早6点的全部尿,*24小时尿蛋白,糖尿病的实验室检查,心脏彩超心电图血管彩超肾动脉、颈动脉、下肢动静脉等,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),糖尿病及其他类型高血糖诊断标准(WHO专家委员会报告,1999年),血糖浓度(mmol/L)静脉血浆静脉全血毛细血管全血糖尿病空腹7.06.16.1和(或)服糖后2小时11.110.011.1糖耐量减低(IGT)空腹(如有检测)7.06.16.1和服糖后2小时7.811.06.79.97.811.0空腹血糖调节受损(IFG)空腹6.16.95.66.05.66.0服糖后2小时7.86.77.8,6.1,7.0,7.8,11.1,FPG,2HPG,DM,正常,IFG,IGT,2003年国际糖尿病专家委员会,5.6,7.0,7.8,11.1,血糖从正常不正常的进展,鉴别诊断,其他原因所致的尿糖阳性,应激,其他,1.肾性糖尿血糖及OGTT正常2.甲亢和胃空肠吻合术后FPG和餐后2小时血糖正常3.急性应激有应激史,应激过后可恢复正常。4.弥漫性肝病患者，FPG偏低，餐后2小时血糖正常或低于正常。,鉴别诊断,药物对糖耐量的影响利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林，吲哚美辛片，三环类抗抑郁药抑制胰岛素释放继发性糖尿病肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等因分泌生长激素，皮质醇，拮抗胰岛素,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,一、糖尿病的治疗原则,1）全面控制2）综合治疗3）长期控制,（一）全面控制,1）控制血糖FBG6.1mmol/L,P2hBG8.1mmol/LHbA1c6.5%2）控制血压BP130/80mmHg；有蛋白尿，BP125/75mmHg3）调脂治疗总胆固醇（mmol/L）1.1甘油三脂2)避免单一药物剂量过大，增加副作用,服用时间,口服药物失效,1）口服抗糖尿病药物（OAD：oralanti-diabeticdrugs）原发性失效,OAD药物原发失效(?),新诊断的糖尿病，用OAD一月以上FBG11.1mmol/L，剂量达日最大剂量的1/2或2/3以上，排除应激等因素。占2型糖尿病的30%。原因1）诊断时已是自然病程晚期残余B细胞分泌功能基本丧失。2）可能为LADA胰岛素治疗1）单一胰岛素替代治疗2）OAD+胰岛素联合治疗3）短期胰岛素强化治疗饮食+运动+或药物,2）口服抗糖尿病药物继发性失效者。目前应用的OAD均可能发生继发性失效，但一些患者经短期应用胰岛素强化治疗后，可再获得对OAD的反应性，而停用胰岛素。,继发性口服药物失效,或称为：继发性OAD控制不良或不达标，每年的发生率约为5%10。开始治疗有效一年。随后血糖逐渐上升，OAD剂量达最大剂量的1/2或2/3以上（如优降糖达4#/d）。持续时间1个月空腹血糖8mmol/L，餐后血糖10mmol/L，HbA1c8%。排除干扰因素如运动不足、饮食控制不良、应激和药物等。,OAD失效率,药物原发性继发性SU1530%510%/年双胍类10%510%/年-糖苷酶抑制剂？TZDs可能高达25%？,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,胰岛素治疗,适应症制剂类型和作用时间使用原则和剂量调节胰岛素的抗药性和副作用,胰岛素治疗适应症,一1型糖尿病（胰岛素绝对不足）二2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗（1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒、反复出现酮症。（2）糖尿病性视网膜病变。（3）中重度糖尿病肾病。（4）中重度糖尿病神经病变。（5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态。,胰岛素治疗适应症,（6）肝功能及肾功能不全。（7）妊娠期及哺乳期。（8）同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病。（9）新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。（10）在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时。（11）在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者。（12）经过最大剂量口服降糖药治疗HbA1C7%者。三妊娠糖尿病,胰岛素分类,胰岛素按种属来源不同分为动物胰岛素和人胰岛素动物胰岛素对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。人胰岛素与动物胰岛素相比，其主要优点在于免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎缩发生率减低。,胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素胰岛素类似物,物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成,胰岛素分类,短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物,胰岛素的分类（按作用时间）,短效胰岛素也就是我们常用的普通胰岛素。该胰岛素以六聚体形式存在，皮下注射后必须经过体液的不断稀释、解聚，使大分子的胰岛素六聚体分解为单体小分子才能通过毛细血管吸收入血。当注射剂量较大时，可出现皮下储存，疗效和持续时间难以预计。它是透明、酸性的液体，皮下注射后0.5小时开始起作用，作用最强时间为24小时，维持6小时，主要用于控制餐后血糖。若静脉注射会即刻起作用，所以，一般在糖尿病急性代谢紊乱时应用静滴速效胰岛素。,诺和灵R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时,药物的效用时间(小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,269,中效胰岛素即中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)，它是一种白色混悬的液体，这种胰岛素只能用于皮下注射。该药皮下注射后34小时开始起作用，812小时作用最强，作用可维持1824小时。主要用于控制空腹血糖及两餐间血糖。注射后形成一峰值，故易出现夜间低血糖及空腹高血糖。另外，其生物利用度在个体间和个体内变异较大。,起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间(小时),271,长效胰岛素即鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)，它也是一种白色的混悬液，和中性胰岛素一样，只能供皮下注射，不能用于静脉注射。该药皮下注射后34小时开始起作用，1420小时作用最强，可维持2430小时。主要用途与中效胰岛素相似。,预混胰岛素即短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例制成的预混制剂。其中，速效胰岛素能提供更快、更高的餐时胰岛素分泌峰，与餐后血糖峰的同步性大大改善，有效降低餐后血糖的漂移。速效胰岛素降低餐后血糖后，血药浓度迅速下降，减少餐前的低血糖。精蛋白结合胰岛素成分则可以提供基础胰岛素的补充，有效降低空腹血糖；其餐前注射方式提高了患者就餐的灵活性和治疗的顺应性。在国外预混胰岛素可以有不同的比例进行调配，但是在我国只有30R和50R两种预混胰岛素。,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间(小时),预混人胰岛素30R,274,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间(小时),预混人胰岛素50R,275,同时由于短效胰岛素吸收较慢以及中效胰岛素存在峰值的原因，预混胰岛素只能在一定程度上满足生理性的基础需要和餐时胰岛素需要。研究显示，预混胰岛素30R在胰岛素初始治疗中具有优势，比甘精胰岛素更有效地控制血糖，采用30R治疗的患者终生糖尿病相关并发症的累计发病率有显著降低，特别是视网膜病变和肾病并发症，更有效地降低了医疗费用；可以更有效地控制血糖，治疗更方便，更灵活，更少的夜间低血糖，更好地模拟人生理性的胰岛素分泌，能为患者提供生理性胰岛素治疗。,胰岛素类似物胰岛素类似物利用重组DNA技术，使人胰岛素的氨基酸序列发生改变。这些改变使六聚体不易形成，并以单体的形式存在，因此改变了胰岛素的药代动力学，提高了药效学，但保持了其与胰岛素受体结合的能力。人胰岛素类似物在结构上与人胰岛素存在细小差异，免疫原性低，可模仿正常胰岛素生理作用。但是价格较高。包括超短效和超长效。,诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液,起始作用时间:5-10分钟最大作用时间:30分钟作用持续时间:3-5小时,药物的效用时间(小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,超短效人胰岛素,278,胰岛素治疗,2010版指南,1胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式，包括基础胰岛素加餐时胰岛素两部分。2.两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日12次预混胰岛素治疗。3.胰岛素强化治疗：采用餐时加基础胰岛素或每日三次预混胰岛素。,胰岛素应用,胰岛素分泌类型糖尿病类型T1DM一般初始剂量0.5-1.0U/公斤/天T2DMFBG7.8mmol/L，不需FBG7.8-11.1mmol/L，不需或需，睡前中效，或每天1-2次长效。FBG11.1mmol/L每天2次中效，或用预混。FBG13.9-16.7mmol/L，应按T1DM治疗。0.3U/公斤/天（20U）提示可改口服,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,胰岛素初始剂量的确定,量宜小，以后根据临床调整，直至满意一般从每日18-24单位开始尿糖血糖通常每2g升高的血糖用1U用量=0.003（血糖值-100）体重原用口服降糖药剂量5U/片，总量不超过30U（6片量）,初剂量的选择,每日3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效三餐前剂量分配早餐前晚餐前午餐前N或预混早2/3晚1/3经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U,胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次/日早40%中30%晚30%（R）四次/日早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日早、中、晚餐前R+睡前N或超长效二次/日预混（30R；50R）胰岛素泵持续胰岛素输注,胰岛素治疗,胰岛素替代治疗使用程序,1型糖尿病确定起始量（0.5-0.8U/Kg.d）强化分次（三短+NPH或PZI或超长效）（早RI25-30%中RI15-20%晚RI20-25%睡前NPH20%）根据血糖调整剂量血糖控制稳定，转为一日两次（预混胰岛素或RI+PZI：早2/3，晚1/3左右）,胰岛素替代治疗使用程序,2型糖尿病确定起始量（0.3-0.8U/Kg.d）强化分次（三短+NPH或PZI或超长效）（早RI25-30%中RI15-20%晚RI20-25%睡前NPH20%）（三次：总量除3得均数，早均数+2，中均数-2；晚均数）根据血糖调整剂量血糖控制稳定，转为一日两次或改饮食+口服药物）,2型糖尿病胰岛素联合治疗,口服药失效(2种或3种联合)维持口服药剂量不变+睡前NPH或PZI或超长效起始量:0.1-0.2U/kg.d根据空腹血糖调整剂量,调整睡前胰岛素剂量血糖控制理想,减少口服药物;若NPH用量大于30U/d,停口服药物改胰岛素替代治疗,传统注射器,笔形注射器,高科技电子给药器,胰岛素注射系统的发展,1922年,1985年,1999年,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,（四）胰岛素新的给药途径,吸入胰岛素胰岛素滴鼻：生物利用度低，吸收变异度大，临床不实用。肺吸胰岛素:安全有效，可降低餐后血糖，依从性较好胰岛素泵体外便携式：皮下持续输注，模拟生理性胰岛素分泌植入型胰岛素泵：腹腔内导入胰岛素，体外控制器调节植入型血糖感受器+植入型胰岛素泵闭环系统，自动调节口服或口含胰岛素利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒等减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。,胰岛素治疗,注意清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象Somogyi现象,空腹高血糖的原因需“三思”,胰岛素量不够Somogyi现象：即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。黎明现象是糖尿病人常出现的一种现象,表现为糖尿病人在黎明时,即早晨58点空腹血糖升高。这是一种生理现象。无论是糖尿病人还是非糖尿病人，黎明时，升高血糖的激素都会增加。非糖尿病人因为同时还有足够的胰岛素来对抗升高血糖的激素的作用，使血糖仍能维持在正常血糖范围。而糖尿病人因缺乏足够的胰岛素，所以，血糖就会升高。在治疗中，需要通过增加药量（如加大胰岛素或口服药的剂量）来降低早晨的空腹血糖。,2型糖尿病降糖治疗的新观念“2快1慢”,2快快用胰岛素快用胰岛素增敏剂1慢慢用磺脲类促胰岛素分泌剂,62thADA，2002,2型糖尿病治疗策略举例,口服降糖药物胰岛素,胰岛素,口服降糖药物,胰岛素治疗抗药物和副作用,在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200u，表现为胰岛素抗药性副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常,上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良,胰岛素治疗的“抵抗”,来自患者惧怕注射带来的疼痛给生活带来一些不便，公众场合担心“低血糖”认识未到位：2型糖尿病为“非胰岛素依赖性”、所谓的“成瘾性”和“依赖性”等视力障碍，老年高龄来自医务人员胰岛素应用指征掌握不当，该用未用胰岛素的应用方法和剂量的调整掌握不够没有时间向病人介绍和解释认识未到位；5担心低血糖。,其他：.胰岛素降解抑制剂：氯喹、羟基氯喹。抑制胰岛素酶活性及抑制胰岛素细胞外途径降解，改善胰岛素抵抗，降低高血糖及高胰岛素血症。报道15000U/d，经氯喹治疗后降低为700U/d。.钒：1985年发现降糖作用。主要有钒酸盐、钒氧化物及有机钒体内、外有胰岛素样作用降血糖和血脂。降血压口服硫酸氧钒50mg,bid,34w,可改善胰岛素耐药性对、型糖尿病均适用。已经进入期临床。,（3）铬人体必需的微量元素，三价铬对人体有益，六价铬是有毒的。人体对无机铬的吸收利用率不到1，有机铬可达10一25。铬对调节体内糖代谢、维持体内正常的葡萄糖耐量起重要作用，通过以铬为主要成分的“葡萄糖耐量因子(GTF)“改善外周组织对胰岛素的利用。补充足够的铬可减缓糖尿病病程，有利于型糖尿病思者的血糖控制。铬每日推荐摄入量为50200微克，铬还未正式作为降糖药物进入临床。,(5)抗氧化剂烟酞胺(NA)、N-乙酞-L-半胱氨酸(NAC)、维生素C和维生素E。氧自由基(FR)和一氧化氮(NO)通过干扰线粒体呼吸链功能和损坏DNA而使胰岛细胞抗体出现在体循环中，这些抗体可在明显的IDDM之前8年被控测到。NA降低FR和NO而干扰免疫介导的细胞损害；增加细胞内NAD的储备因此可增加细胞内的能量供应。动物实验和临床证实，NA可预防和延迟糖尿病的发生。,NAC和维生素C、维生素ENAC能够保护高血糖激发的胰岛素分泌功能、中度降低血糖水平。维生素C和维生素E单独用时无此作用，与NAC合用时有疗效。组织学分析显示，抗氧化剂治疗组患者的胰腺细胞体积明显大于未治疗组。机制抗氧化剂抑制了高血糖状态下由氧化物质造成的细胞凋亡、而没有改变细胞的增殖。因此认为抗氧化剂在IDDM的治疗中有重要作用。,其他治疗措施1.药物控制体重：食欲抑制剂可影响CA类及5HT等递质在下丘脑的合成、释放和摄取，抑制食欲，减少食物的摄人量，从而减轻体重。影响中枢5HT类的药物，如芬氟拉明、右芬氟拉明、氟西汀等。芬氟拉明促进5HT的释放，并抑制其再摄取，通过下丘脑饱食中枢的作用，使食欲减退；且能促进肌肉等组织摄取及利用葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性；还能抑制肠道内脂肪的吸收，并能降低血清中总胆固醇及甘油三酯的含量，影响脂质代谢。右芬氟拉明是芬氟拉明的活性右旋体。作用比芬氟拉明更强。该药可改善患者的胰岛素敏感性及糖耐量异常，降低血脂。氟西汀通过阻滞5HT的再摄取，提高5HT的功能，其降低体重的程度与芬氟拉明相似。,影响中枢儿茶酚胺类的药物：通过促进中枢去甲肾上腺素和多巴破的释放，阻断NE的再摄取，增加交感神经的活性，产生饱感，摄食减少，降低体重。如苯丁胺、溴隐亭等。苯丁胺为苯乙胺的衍生物，具有增加中枢CA类递质发挥抑制食欲的作用，增加胰岛素的敏感性。DA受体激动剂作用于DA受体产生饱感，抑制食欲。,同时影响儿茶酚胺及5-HT的药物同时抑制NE及5HT的再摄取；诱发饱感，影响食物的摄入；还可以间接兴奋3受体，增加代谢率；并可降低甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇。西布曲明为1997年FDA批准治疗肥胖症的新药。,抑制肠道脂肪消化吸收的药物奥利司他(orlistat)为胃及胰腺脂肪酶的抑制剂，减少脂肪的吸收，且降低小肠对脂肪的吸收，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，改善高密度脂蛋白及低密度胆蛋白的比例。当采取较为平衡低热卡的饮食方式时，能抑制大约3O%摄入脂肪的吸收。,西米替丁为H2受体阻滞剂，可通过减少胃酸的分泌，减轻饥饿感，限制饮食的摄人，从而降低体重。西米替丁悬液因为有其特殊的味道更能减轻患者的食欲。据报道用西米替丁400mg每日3次治疗43例超重的BMI在27.248.2的型糖尿病患者，12周以后体重下降5.O土2.2kg，体脂由原来的29.9土6.6%下降至25.3士7.4%。空腹血糖、血胰岛震、空腹胰岛素空腹血糖、甘油三酯均显著下降，高密度酯蛋白胆固醇升高。说明西米替丁可以降低食欲及体重，改善代谢指标。,苯氟雷司为降血脂药，具有抗动脉粥样硬化形成作用：同时有双胍类药物的性质，可降低血糖，提高胰岛素的敏感性；还可抑制食欲，降低体重。,其他治疗,胰腺移植人工胰展望（基因诊断和治疗）,1.胰腺/胰岛细胞移植胰岛细胞移植70年代在大鼠上成功90年代267例。采用细胞免疫隔离技术使猪对猴异种移植803天血糖控制而不用胰岛素。步骤：获取供体细胞（尸体），消化，离心；门静脉注射；免疫抑制。问题：细胞来源少；免疫排异,2.异种胰岛移植猪胰岛作为供体。新生猪胰腺组织内有大量胰岛干细胞，具有潜在的生长、分化的能力，因此目前许多研究集中于胚胎或新生猪的胰岛组织。有报道将新生猪胰腺组织移植到糖尿病鼠的肾包膜下，发现细胞量增加20倍以上，可能与细胞复制和导管细胞向细胞分化有关。免疫排斥反应胰岛的高死亡率问题随着免疫隔离技术的发展成熟，异种胰岛移植将是可行的替代治疗方案。,3.胰腺导管细胞对小鼠胰腺导管细胞的研究表明胰腺导管细胞在培养时的快速增殖中，胰腺导管细胞将失去其原有的表型而转化为多潜能细胞，包括胰岛细胞。最近，BonnerWeir等在体外成功的培养人胰腺导管细胞，并将其诱导分化为能分泌胰岛素的胰岛细胞。,4.胚胎干细胞胚胎干细胞是一种多潜能的末分化细胞，通过诱导、定向分化可形成不同的细胞、组织。Soria等构建了含人胰岛素基因和磷酸甘油酸激酶基因的载体，再将其转染小鼠胚胎干细胞，采用基因捕捉技术筛选分泌胰岛素的细胞株，随后将细胞移植到链佐菌素(STZ)诱导的糖尿病小鼠脾脏，使小鼠血糖得到控制。Lumelsky等报道，在体外诱导小鼠胚胎干细胞，获得具有胰腺内分泌腺样多细胞团，能分泌胰岛素和其它胰源性激素，将这些细胞移植于STZ诱导糖尿病小鼠后，细胞团存活并且保持胰岛样结构。Suheir等报道，在体外培养和诱导人胚胎干细胞(hESH9)分化为具有噢细胞特征的细胞，该细胞可合成、分泌胰岛素，加拿大Shmpiro对7例型糖尿病型胰岛移植，停用胰岛素17个月。美国ADA考虑是否用“治愈”来描述。,5.基因治疗1999年Efrat等采用调控转基因方法从转基因小鼠身上生产出细胞株。这些细胞株产生的胰岛素量与正常的胰岛细胞相似而且可对生理性刺激发生反应而释放胰岛素。这些胰岛细胞的复制在试管内培养和活体内都能被控制其细胞数量和分化亦能被调控为未来IDDM的细胞治疗开辟了的途径。,可调节胃束带手术Banding,袖状胃切除术Sleeve,胃旁路手术Gastric