临床营养学-代谢性疾病

第十章 代谢性疾病的营养治疗,刘晓婷营养与食品卫生学教研室,第一节 糖尿病（diabetes mellitus),是一种由多种病因引起的胰岛素绝对或相对不足，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。主要临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少)。,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！,与非糖尿病人群相比,死亡率 高2-3倍心脑血管疾病 高2-3倍失明 高10倍下肢溃疡及截肢 高20倍 在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25，占西方国家终末期肾病的首位，给个人和社会造成了巨大的经济损失。,发达国家和发展中国家糖尿病患者数的预计值,糖尿病患者人数最多的三个国家,糖尿病分类（病因学1999）,型糖尿病：免疫介导、特发性 型糖尿病：胰岛素抵抗 & 胰岛素不足 妊娠糖尿病： 其它特殊类型： 任何类型的糖尿病都有可能在疾病的某一阶段需要使用胰岛素治疗，这种对胰岛素的需要不应成为糖尿病的分类基础。,2型糖尿病的发病机制,临床表现,代谢紊乱症群:许多患者无症状,体检发现(约2/3) 三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦)。 血糖增高( 160mg/dl)尿糖阳性渗透性 利尿 多尿、多饮。 糖利用下降、Pr分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。,糖尿病并发症的分类,急 性 慢 性,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,糖尿病足,周围神经病变,下肢供血不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,糖尿病的治疗,治疗目的：纠正代谢异常 消除症状，防治急、慢性并发症防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤恢复正常体重及体力, 维持正常社会活动,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,宣传教育,自我监测,药物治疗,体育锻炼,饮食治疗,糖尿病的宣教,教育患者糖尿病是终身病，鼓励其坚持治疗，勿轻信某些“根治糖尿病”的偏方而贻误治疗。 教会病人自行监测血糖、尿糖，学会胰岛素的注射技术及口服降糖药的一般特点。 教育病人预防并发症，学会保护自己。 解除病人的思想顾虑，提高生活质量。,饮食治疗的目标,控制血糖水平 达到和维持理想体重，提高整体健康 保证充足的营养供给,糖尿病饮食治疗原则,(1) 控制总热能是糖尿病饮食治疗的首 要原则。 摄入的热量能够维持正常体重或略低于理想体重为宜。肥胖者必须减少热能摄入，消瘦者可适当增加热量达到增加体重。,表1 糖尿病患者每日能量供给量（Kcal/Kg）,糖尿病饮食治疗原则,(2) 供给适量的碳水化合物。 目前主张不要过严地控制碳水化合物，糖类应占总热能的60%左右，每日进食量可在250克300克，肥胖应在150克200克。谷类是日常生活中热能的主要来源，每50克的米或白面供给碳水化合物约38克。其它食物，如乳类、豆类、蔬菜、水果等也含有一定数量的碳水化合物。燕麦片、荞麦面、玉米渣、绿豆、海带等均有降低血糖的功能。,无糖食品,无糖食品是指不含食糖即不含蔗糖（甘蔗糖和甜菜糖）和淀粉糖（葡萄糖、麦芽糖、果糖）的甜食品，但是无糖食品必须含有食糖属性的食糖替代品，如糖醇（包括木糖醇、山梨醇、麦芽糖醇、甘露醇等），而不是用糖精等高倍甜味剂生产的甜食品。目前在我国已经批准列入使用卫生标准的食糖替代品有麦芽糖醇、山梨醇、木糖醇、乳糖醇。,食物血糖生成指数,1981年，加拿大多伦多的营养学教授David Jenkins 博士首先提出，定名为glycemic index (GI)。研究发现： 1.许多淀粉食物都能快速吸收； 2.大多数含糖食品并不迅速升高血糖，如冰激凌； 3.一样的食物经不同的加工，有不同的血糖反映。,适量的碳水化合物：占总热能50-60左右 意义：血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越 小，粗粮低于细粮，多糖低于单糖、双糖。,食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下面积,等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积, 100%,血糖指数（GI）,决定血糖生成指数的因素,1.食物中糖的结构:葡萄糖、果糖、乳糖2.可溶性纤维成分,一般而言，食物血糖生成指数70为高血糖生成指数食物，它们进入胃肠后消化快，吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高；食物血糖生成指数55为低血糖生成指数食物，它们在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，进入血液后的峰值低，下降速度慢。,粥煮的时间越长，血糖指数越高。 酸能延缓食物的胃排空率，延长进入小肠的时间，故可以降血糖，在各类型的醋中发现红曲醋最好，同时柠檬汁的作用也不可忽视。,小窍门：自制低“血糖生成指数”食物,1、“粗”粮不要细作 2、简单就好 3、多吃膳食纤维 4、增加主食中的蛋白质 5、急火煮，少加水 6、吃点醋 7、高低搭配,血糖生成负荷（glycemic load,GL）,食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物的量，且碳水化合物要减掉膳食纤维；低血糖生成指数食物吃的多也有危害；如西瓜 GI是72%，吃一块120克的，查食物成分表100克西瓜含5.5克碳水化合物，120克含6.6克，GL =72%6.6=4.75，可认为对血糖影响不大。,血糖生成指数 血糖生成负荷GI 70 为高GI食物 GL 20 为高GI 5570 为中GI食物 GL 1119 为中GI 55 为低GI食物 GL 10 为低,对碳水化合物的误解,1.碳水化合物吃得越少越好2.碳水化合物都是一样的3.淀粉比单糖好4.只有碳水化合物是血糖来源,糖尿病饮食治疗原则,(3) 供给充足的膳食纤维 流行病学的调查提出膳食纤维能够降低空腹血糖、餐后血糖以及改善糖耐量。其机理可能是膳食纤维具有吸水性，能够改变食物在胃肠道传送时间，因此主张糖尿病饮食中要增加膳食纤维的量。膳食中应多吃一些蔬菜、麦麸、豆类及整谷类食物。,糖尿病饮食治疗原则,(4) 供给充足的蛋白质 糖尿病患者膳食中蛋白质的供给应充足。有的患者怕多吃蛋白质而增加肾脏的负担。当肾功正常时，糖尿病的膳食蛋白质应与正常人近似。当合并肾脏疾病时，应在营养医生的指导下合理安排每日膳食的蛋白质量。乳、蛋、瘦肉、鱼、虾、豆制品含蛋白质较丰富。应适当食用优质蛋白。,目前主张蛋白质应占总热能的10%20%。谷类含有植物蛋白，如果一天吃谷类300克，就可摄入20克30克的蛋白质，约占全日蛋白质的1/31/2。植物蛋白的生理价值低于动物蛋白，所以在膳食中也应适当控制植物蛋白。尤其在合并肾病时，应控制植物蛋白的食用。,糖尿病饮食治疗原则,（5）控制脂肪摄入量 有的糖尿病患者误认为糖尿病的饮食治疗只是控制主食量。其实不然，现在提倡不要过多的控制碳水化合物，而要严格的控制脂肪是十分必要的。控制脂肪能够延缓和防止糖尿病并发症的发生与发展，目前主张膳食脂肪应减少至占总热能的25%30%，甚至更低。,糖尿病饮食治疗原则,（6）供给充足的维生素和无机盐 凡是病情控制不好的患者，易并发感染或酮症酸中毒，要注意补充维生素和无机盐，尤其是维生素B族消耗增多，应给维生素B制剂，改善神经症状。粗粮、干豆类、蛋、动物内脏和绿叶蔬菜含维生素B族较多。新鲜蔬菜含维生素C较多，应注意补充。,老年糖尿病患者中，应增加铬的含量。铬能够改善糖耐量，降低血清胆固醇和血脂。含铬的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等。同时要注意多吃一些含锌和钙的食物，防止牙齿脱落和骨质疏松。糖尿病患者不要吃的过咸，防止高血压的发生，每日食盐要在6克以下。,糖尿病饮食治疗原则,（7） 糖尿病患者不宜饮酒 酒精能够产生热能，但是酒精代谢并不需要胰岛素，因此少量饮酒是允许的。一般认为还是不饮酒为宜，因为酒精除供给热能外，不含其它营养素，长期饮用对肝脏不利，易引起高脂血症和脂肪肝。另外有的病人服用降糖药后饮酒易出现心慌、气短、甚至出现低血糖。,糖尿病饮食治疗原则,(8) 糖尿病患者应合理安排每日三餐 每餐都应含有碳水化合物、脂肪和蛋白质，以有利于减缓葡萄糖的吸收。 (9) 控制油炸食品，粉条薯类食品及水果 不是不吃薯类和水果，应学会自行掌握各种食品交换的方法，这样才能够达到平衡营养。,糖尿病饮食治疗原则,（10）制定膳食食谱 因人而异，强调个体化，根据病情、血糖尿糖变化、结合血脂水平和合并症等因素确定和调整能源物质的比例，进行膳食分型。,糖尿病膳食分型（）,糖尿病的食谱设计,某患者，男，55岁，身高175cm，体重85Kg，职业文员（轻体力劳动），平时一日三餐，食量一般（中等偏低），每日喜饮牛乳一盒（250ml），蔬菜500g，目前血糖、尿糖偏高，血脂正常，无高血压和并发症，采用单纯膳食治疗。,糖尿病病人膳食的制定,(一)膳食计算 1. 确定全日能量供给量 根据病人的年龄、性别、身高体重、体力活动强度等资料，求出理想体重。参考表1，计算出能量供给量。,求出理想体重：理想体重（Kg）实际身 高（cm）10517510570Kg体形评价：理想体重70Kg，实际体重85Kg，超重21，即（8570）7010021，属肥胖。计算全日能量供给量：查表1，轻体力活动肥胖者能量供给量2025Kcal/(Kgd)。因该患者食量中等偏低,则7020=1400kcal，即能量供给量为1400kcal。,表1 糖尿病患者每日能量供给量（Kcal/Kg）,2.确定碳水化合物、蛋白质、脂肪供给量,本例病人血糖、尿糖均高，查表2的膳食构成，碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占总热量的55、18、27。它们供能的系数分别为4、4、9kcal。 碳水化合物供给量：(140055%)/4 193g 蛋白质供给量：(140018%)/4 63g 脂肪供给量：(140027%)/9 42g,表2 糖尿病膳食分型（）,3.餐 次 分 配,根据本例病人的饮食习惯，主食量分成3餐，早、午、晚餐比例分别为1/5、2/5、2/5。,4. 膳 食 医 嘱,从上述计算结果得出患者的膳食医嘱如下：能量供给量：1400 kcal碳水化合物：193 g脂肪：42 g蛋白质：63 g主食三餐分配：早1/5、餐午2/5、餐晚餐2/5。,三餐膳食的热量组成,按照每餐均有碳水化合物，蛋白质和脂肪的原则，三餐膳食中热量的组成应大约为： 早餐：碳水化合物38.6g，蛋白质8.4g， 脂肪12.6g； 中餐：碳水化合物77.2g，蛋白质16.8g， 脂肪25.2g； 晚餐：与中餐相同。,5参照食物的分类，将各餐热量换算成 相应的食物,（1）碳水化合物主要由主食供给 ：如大米中碳水化合物含量为77%，则54g碳水化合物折合大米为70g；（2）蛋白质主要由肉、蛋、奶类食品及主食供给 ：如瘦猪肉含蛋白质为18%，吃50g瘦肉可提供约9g蛋白质；（3）脂肪由烹调油及肉、鱼、奶、豆类食品提供 ：如瘦猪肉中脂肪含量约为30%。患者应以植物油为主。,糖尿病食谱设计 常规计算法 查表法 食物交换法,1.膳食计算 确定全日能量供给 确定三大营养素供给量 能量餐次分配 计算主食量,(,糖尿病人不同热量的主副食品种及数量 热量 主食 肉类 牛奶 鸡蛋 豆制品 蔬菜 烹调油 水果(千卡) (克) (克) (ml) (克) (克) (公斤)(克) (克) 1400 175 100 250 50 50 0.5 15 200 1500 200 100 250 50 50 0.5 15 200 1600 225 100 250 50 50 0.5 15 200 1700 250 125 250 50 50 0.5 20 200 1800 275 125 250 50 50 0.5 25 200 1900 300 150 250 50 50 0.5 25 200 2000 325 150 250 50 50 0.5 25 200,2.查表法,3.食品交换表法,1个交换单位的食物重量（克）及营养素含量（克）食品 重量 能量 蛋白质 脂肪 碳水化物谷类 25 90 2 / 20蔬菜 500 90 4 / 18水果 200 90 1 / 20豆类 25 90 9 5 4奶类 150 90 4 5 7肉、蛋类 50 90 9 6 /油脂 10 90 / 10 /,不同能量治疗饮食各类食物交换单位能量 谷类 蔬菜 肉类 乳类 水果 油脂 合计1000 6 1 2 2 - 1 121200 7 1 3 2 - 1.5 14.51400 9 1 3 2 - 1.5 16.51600 9 1 4 2 1 1.5 18.51800 10 1 4 2 1 2 202000 13 1 4.5 2 1 2 23.52200 15 1 4.5 2 1 2 25.52400 17 1 5 2 1 2 28,等值谷类食物交换表(g) 食物 重量 食物 重量 稻米 25 小米 25 面粉 25 挂面 25 馒头 35 烙饼 35 生面条 30 油条 25 油饼 25 饼干 25 凉粉 400 面包 38 藕粉 25 绿豆 25 土豆 125 红薯 125,等值蔬菜类食物交换表(g)食物名称 重量 食物名称 重量 菠菜 500 油菜 500 韭菜 500 芹菜 500 菜花 500 茄子 500 西红柿 500 冬瓜 500 豆芽 500 黄瓜 500 白萝卜 350 南瓜 350 胡萝卜 200 洋葱 200 豆角 250 蒜苗 200,等值水果类食物交换表(g) 食物名称 重量 食物名称 重量 苹果 200 荔枝 200 猕猴桃 200 李子 200 葡萄 220 梨 250 橘子 250 鲜枣 100 香蕉 100 西瓜 750,食物名称 重量 牛奶 150 酸奶 125 羊奶 150 奶粉 20,等值乳类食物交换表(g),等值豆类食物交换表(g) 食物名称 重量 大豆 25 豆腐 100 腐竹 20 豆腐脑 600 豆浆 225 豆腐干 50 豆腐丝 50,等值肉蛋类食物交换表(g) 食物名称 重量 食物名称 重量 猪肉 50 牛肉 50 羊肉 50 猪肝 70 鸡肉 50 兔肉 80 鸭肉 35 鲤鱼 80 草鱼 80 带鱼 80 鲫鱼 150 鸡蛋 60 鸭蛋 60 鹌鹑蛋 60,等值油脂坚果类食物交换表(g) 食物名称 重量 食物名称 重量 植物油 9 猪油 9 牛油 9 羊油 9 花生米 15 核桃仁 15 葵花子 20 南瓜子 20 西瓜子 25 开心果 15,每日1400kcal日能，为16.5个交换单位 交换单位 食物 重量g谷类 9 梗米 225蔬菜 1 青菜 500瘦肉 3 牛肉 150豆乳类 2 牛奶 220油脂类 1.5 豆油 13.5,第二节 肥 胖 症（obesity）,肥胖症是指体内储存过多的脂肪。表现为脂肪细胞体积增大和/或脂肪细胞数目增多。 男子脂肪组织超过2025，女子超过30为肥胖。,我国肥胖症的流行病学特点,北方高于南方 大中城市高于内地农村 女性高于男性,肥胖的发生机制、影响因素及分类 内因主要遗传 外因 社会因素 经济发展 生活舒适 活动减少 饮食因素 行为心理因素 肥胖的分类：按发生原因可分为三大类，即 遗传性肥胖、 继发性肥胖、单纯性肥胖,城市化 经济发展,加工食品 的利用,农村传统食品,发展,现代西方食品,不充足,“充足”并且节制,不节制,营养不良 “最佳” 肥胖 传染病 营养 慢性病,品种少低脂肪高纤维,多样化高脂肪低纤维,营 养 转 变,主要临床表现,轻度肥胖症者无症状，中度肥胖症者因体重负荷增大，可出现气急、关节痛，肌肉酸痛、体力活动减少等。 通常男性脂肪主要分布在腰部以上，集中在腹部，称为男性型、苹果型肥胖；女性主要分布在腰部以下，如小腹部、臀、大腿，称为女性型、梨型肥胖。,肥胖的危害性,1、是健康长寿之大敌2、影响劳动力，易遭受外伤3、易发冠心病及高血压4、易患内分泌及代谢性疾病5、对肺功能有不良影响6、易引起肝胆病变7、会增加手术难度、术后易感染8、可引起关节病变9、并发疝气,肥 胖 症 的 治 疗,合理安排饮食 加强体力活动和锻炼 行为疗法 药物治疗 外科手术治疗,1. 膳食治疗 节食疗法 12001800kcal/d 低能量疗法 6001000kcal/d (最低安全水平) 极低能量疗法 200600kcal/d (住院治疗)2. 运动疗法 长时间 低强度 有氧运动 运动方式、运动强度、运动时间3. 药物疗法 食物抑制剂（副作用）,肥胖的饮食治疗,(1)控制总热量。 长期地控制能量的摄入和增加能量的消耗是肥胖症的基础治疗，对原有的生活习惯和饮食习惯进行彻底的改造，但需要极大的毅力。一定要进行饮食控制和增加体力活动，否则难以取得疗效。,膳食中应注意供给低热能食物，以造成能量的负平衡，使长期多余的能量被消耗，直到体重恢复到正常水平。对能量的控制要循序渐进，逐步降低，如成年轻度肥胖者，按每月减轻体重0.5公斤1.0公斤为宜，中度肥胖者每周减轻体重0.5公斤1.0公斤。 控制热能的摄入时，要做到营养平衡，合理安排蛋白质，脂肪和碳水化物，保证无机盐和维生素的充足供应。蛋白质来自于肉、蛋、乳及豆制品，应占总热量的15%20%，完全采用素食，不利于健康，过多的摄入蛋白质也会引起热能的增加。,肥胖的饮食治疗,(2)限制脂肪摄入量 脂肪产热能最多，是碳水化合物的2倍之多，应限制过多的脂肪摄入，脂肪应占总热能的20%25%，要控制烹调油的用量，每日用烹调油10克20克左右，同时还要控制油脂肥厚的食物，如烤鸭、炸鸡、红烧肉、扣肉、溜肝尖、爆腰花等。,肥胖的饮食治疗,(3)碳水化合物的供给要适量 碳水化合物应限制在占总热能的40%55%，不可极度地控制，防止酮症的出现，应以谷类食物为主要来源，每日应摄入150克250克。 应控制单糖食物如蔗糖、麦芽糖、果糖、蜜饯及甜点心等，尽量不吃这类食物，因为这类食物容易引起脂肪沉积。谷类食物应以杂粮为主，杂粮含膳食纤维多，如燕麦片，每100克燕麦片含膳食纤维10.8克，是精米、精面的几十倍，使人有饱腹感，不会摄取过量，而且可以延缓食物消化吸收的速率，能够控制体重，减轻肥胖。,肥胖的饮食治疗,(4)限制食盐，限制刺激性食物 如辣椒、芥末、咖啡等，这类食物可以刺激胃酸分泌增加，容易使人增加饥饿感，提高食欲、进食量增加，导致减肥失败。食盐也应限制，食盐可引起口渴和刺激食欲，增加体重，每日食盐量控制在3克6克。,肥胖的饮食治疗,(5)膳食中必须有足量的新鲜蔬菜 尤其是绿叶蔬菜和水果，蔬菜含膳食纤维多，水分充足，属低热能食物，有充饥作用，可采用拌豆芽、拌菠菜、拌萝卜丝、拌芹菜、小白菜、冬笋、有的蔬菜可以生食、借以充饥。还可补充多种维生素和钙片，防止维生素缺乏。,肥胖的饮食治疗,(6)养成良好的饮食习惯是防止肥胖的有效措施 平时要少吃零食、甜食和含糖饮料。吃饭时要细嚼慢咽，使食物与唾液充分混合，有助于消化吸收，可延长用餐时间，即使吃得少也可达到饱腹作用。日本研究者中村经过观察，发现同样的食物同样的量，肥胖男子用810分钟吃完，而消瘦者却用1316分钟吃完。 一日三餐要定时定量，早餐一定要吃，晚餐一定要少。不可不吃早餐，中午对付，晚上会餐，这样不利于减肥。,肥胖的饮食治疗,（ 7 ）应注意烹调方法，以蒸、煮、炖、拌、氽、卤等方法，避免油煎、油炸和爆炒等方法，煎炸食物含脂肪较多，不利于饮食治疗。 （8）减肥要着眼于预防，特别是有肥胖家族史的人更应重视早防早治。本着膳食不宜过油、过甜和过多，增加粗粮和蔬菜的同时，注意体育锻炼，如游泳、爬山、跑步、骑自行车、打乒乓球等运动，均有助于减肥，但一定要持之以恒，一旦停止体育锻炼，体重还会恢复到肥胖状态。,肥胖患者一日食谱举例,早餐：豆浆400克，馒头(面粉50克)，拌黄瓜(黄 瓜50克)。 午餐：花卷(面粉50克)，玉米面粥(玉米面25 克)，肉片青椒(瘦肉25克、豆腐干25克、 青椒50克)，凉拌西红柿(西红柿150克)。 晚餐：米饭(大米75克)，氽丸子(瘦猪肉50克、 冬瓜100克)，炒苋菜(苋菜150克)。 全日烹调用油25克。 以上食谱含热能1206千卡(5040千焦耳)。,肥胖的预防,大量实践表明：肥胖的预防远较治疗易于奏效，其最为根本的预防措施，也就是有充分的体力活动和适当的饮食进量，关键则在于及早采取措施以防患于未然，并养成习惯持之以恒。,从妊娠中期胎儿至儿童期5岁以前，是人的一生中机体生长最快的时期，这一时期的能量剩余，将会促使全身各种组织细胞，包括脂肪细胞的增生肥大，而为终身打下体库增大解剖学基础。因此，预防工作就应从此开始。其重点是纠正传统的“婴儿越胖越好”的错误观念，切实掌握好能量摄入与消耗的平衡，勿使能量的过剩；对哺乳期婴儿来说，必须提倡母乳喂养；待孩子稍大一点，就应培养其爱活动、有零食、不暴食等正确良好的生活饮食习惯。,中年以后，由于机体的能量需要随着年龄的增长而递减；若与青年时期相比，4049岁者要减5%，5059岁者减10%，6069岁者减20%，70岁者则减30%。因此，必须及时调整其日常的饮食与作息。,第三节 痛 风（gout）,痛风是嘌呤合成代谢紊乱和/或尿酸排泄减少、血尿酸增高所致的一组疾病。,痛风的饮食治疗,(1)限制高嘌呤食物。 过去主张用无嘌呤的饮食或严格限制富含嘌呤的食物，在限制嘌呤时，也限制了蛋白质，长期食用对全身营养带来不良的影响。目前主张根据不同的病情，决定