麻醉科医疗意外和纠纷的防范

麻醉科医疗事故和纠纷的防范,湖北医药学院附属东风医院朱 辉E-mail：zhuhui10_02163.com QQ：598212457,前 言,提高生活质量,延长寿命,病人就医目的,前 言,有 效,安 全,医疗工作核心,病人的安全是麻醉永恒的主题，也是麻醉科管理者最重要的工作内容之一。,麻醉是一公认的高风险行业，不管科技如何进步，麻醉对病人的危险性始终存在；麻醉风险的特点： 不出则已，一出往往是大事； 一旦发生，病人往往难以接受； 麻醉管理者和从业人员容易疏忽和 麻痹。,当前医疗环境的恶劣。,150余年来：,新的麻醉药 新的技术和方法 围术期的监测和管理理念 血的教训 但麻醉意外仍在发生,从1990年1月1日2000年12月31日，在明尼苏达州罗切斯特Mayo临床医学中心总共有518,294名接受麻醉的患者经历了非心脏手术，总共有223患者发生了心跳骤停。接受麻醉的患者心跳骤停发生率为4.3/10,000。,Sprung Juraj, et al：Anesthesiology 2003;99:259,在美国：,24例（12%)心跳骤停（0.5/10,000)与麻醉相关。 这些心跳骤停主要分为两大类： 1.药物引起（13名患者，54.2%) 2.呼吸道/通气相关（11名患者， 45,8%),24名与麻醉相关的心跳骤停患者中，19名（79.2%）对复苏反应良好，活着出院。而与麻醉无关的199名患者中只有58名（29.1%）活着出院， 麻醉相关的心跳骤停，其院内死亡率为0.1/10,000，,与麻醉相关的心跳骤停发生后，如复苏时间超过20分钟仍未成功，没有患者可以存活。,心跳骤停后影响病人存活的因素：,引起心跳骤停的原因；停跳前有长时间的低血压；患者的ASA分级；急诊手术；年龄：80岁的老年人；是否为正常工作时间。,在中国：,麻醉死亡率没有准确的统计；卫生部三级甲等医院麻醉相关死亡的合格标准是1/5000;,在麻醉相关死亡中：,20属低危病人；药物逾量；准备不足；选择错误；救治不力。,美国医疗质量管理委员报告：,近年来麻醉安全性取得了长足进步，麻醉相关死亡率从80年代的2/10,000降低到目前的1/20万30万。麻醉死亡率的大幅度降低是由于：改进监测技术；建立和广泛采用麻醉操作规程（ guidelines )，和执行降低人为错误的系统措施。,麻醉已是医疗领域安全工作的榜样，建议其它专业向麻醉学习采 用降低风险的安全措施。,ASA可能高估了麻醉安全性；我们必须打破麻醉已非常安全的“神话”，我们必须继续努力，进一步提高麻醉的安全性。,麻醉风险的防范,麻醉工作质量受多方面因素的影响，决不仅限于麻醉本身，提高麻醉工作质量，有效防范和降低麻醉风险是一复杂的系统工程。,影响麻醉工作质量的因素,影响麻醉质量的因素,麻醉操作和管理制度；术中、术后的监测标准。,麻醉科管理者的作用：提高麻醉风险防范意识；做好麻醉科基础条件的建设；制定麻醉工作常规及管理制度，并严格监督执行。,术前访视及麻醉同意书的签署：,病史； 查体； 麻醉同意书的签署。,手术室内麻醉前准备：,首先核对病人基本情况，了解有无新的病情变化； 连通各监护设备、麻醉机电源；按麻醉机、监护仪使用前检查常规，逐一检查麻醉机和监护仪。,检查麻醉机：检查麻醉机的气源、电源，呼吸回路有无漏气、钠石灰是否失效；设置呼吸机通气模式、呼吸频率、压力限制，呼吸机工作是否正常；设置潮气量、分钟通气量的报警界限。准备好呼吸急救管理器械（简易呼吸囊等）和检查急救药品是否齐备，以备紧急时使用。,依次接好并监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压，必须调出心率或脉搏的声音。记录病人入室后首次心率、血压、血氧饱和度及呼吸数值。,有研究显示：,麻醉前常规按检查清单彻底检查麻醉机和监护仪，同降低手术病人围术期死亡率和昏迷发生率直接相关。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）,实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。 静脉通道的建立：心脏外科病人应建立三条静脉通路。其它有大出血可能性较大的病人（如大血管手术）应另加备一条快速静脉输血通路。,麻醉管理,1、原则上必须完成上述所有准备工作并建立静脉通路后方能开始麻醉操作和给药。2、麻醉药物的抽吸、使用只能由麻醉科医师或麻醉护士进行，药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物的名称和浓度（如mg/ml）。使用药物必须进行“三查七对”（抽药前、抽药后、用药前），严防错误。,3、静脉通路建立之前可以进行麻醉准备操作，但不能使用任何麻醉药物，麻醉药物都必须在静脉通路建立后才能使用 。4、整个围麻醉期至少有一名合格的麻醉科医师始终在场，严禁出现手术间内没有一名麻醉科医师的情况。,紧急情况下现场主治医师到达的快慢和人数同降低手术病人围术期死亡率直接相关。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）,5、麻醉结束时，根据病人的用药情况和麻醉时间的长短，提倡使用拮抗药拮抗肌松药和鸦片类药物的残留作用。,研究显示：,麻醉结束时是否使用拮抗药同围术期病人的死亡率密切相关，这一结果同术后病人的恢复地点无关。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）,6、严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺纹管、面罩等）和抢救药品。,7、在神经及神经丛阻滞时，必须先做好生命体征监测和建立好静脉通路后，才能进行神经阻滞操作和给药。,8、硬膜外麻醉给药前必须回吸无血、无脑脊液后才能注入药物。必须给试验剂量（应该为利多卡因），至少观察 5分钟，确认无腰麻现象，观察生命体征平稳后，根据试验剂量效果，给予追加剂量。,9、提倡病人进行术后镇痛，研究显示手术病人是否术后镇痛，也是影响其围术期死亡率的一个危险因素。,手术室外麻醉工作制度：,手术室外麻醉的范围:1、抢救插管2、 CT、MRI检查室、介入治疗室、心导管室、无痛胃肠镜检查、无痛人流。,手术室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为： 手术室外的医护人员和病人及家属对手 术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认 识；,手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；,由于病人及家属对手术室外麻醉 缺乏正确的认识，而对由此而发 生的意外无法接受，往往是麻醉 医疗纠纷的根源。,手术室外麻醉常规,1.麻醉科手术室外麻醉由专人负责，以提高医疗质量；2.凡手术室外麻醉都应该按照麻醉科工作手册规定的麻醉常规进行，包括术前访视、麻醉同意书的签署、麻醉前的准备和麻醉的实施；,3.凡需门诊手术和手术室外麻醉检查/治疗的门诊患者，一律先行麻醉前准备工作。,4.麻醉前准备工作包括询问病史、体检、评估，应有麻醉前心电图和胸部平片检查，如病人有较严重的肺部疾患或功能损害，还应做肺功能检查。,5.麻醉前准备：,检查麻醉所需物质、设备是否齐全、完好。所有手术室外麻醉都要求具备有吸氧、吸引器、血压、心率、SpO2、心电图鉴测以及开放静脉的条件下才能进行。,6.麻醉过程中一定要有受过训练的麻醉医师在现场监护。一定要使用高流量的氧气经过氧气导管与简易呼吸器和面罩给病人吸氧。要记好麻醉记录，,7.麻醉结束后，一定要等待病人意识恢复，生命体征正常、平稳后才能放病人回家，并向病人家属交待麻醉后注意事项，留下联系电话，以确保病人的安全。,医疗事故和纠纷的 报告与处理,医疗事故和纠纷应急专家小组工作制度：,由于麻醉意外和并发症常常是突然发生，责任医师心情紧张或经验不足易导致一时判断失误乃至处理不当而延误宝贵的抢救时机；数名专家的集体智慧多胜于个人经验。,1、应急专家小组人员组成。2、抢救由应急专家小组负责，当事主治医师和住院医师只参加抢救。,3、凡已有或预计有麻醉（包括疼痛治疗）导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷和死亡时 ，应立即通知科秘书（或住院总）召集应急专家小组人员到场参加抢救。,4、立即通知医务部主管人员，报告意外事件、病人现状和可能的问题，并邀请他们到现场指导工作。,5、在病情基本稳定后或初步决定放弃抢救后，由专家组负责人召集在场的专家小组成员和麻醉科责任医师，与病人所在科室的主管（负责）医师和医教部同志商量处理事宜，主要包括：继续治疗方案；指定负责对病人家属谈话的专家，和病人家属谈话的基调和主要内容，审核医疗记录等。,7、 严禁麻醉科和相关科室任何人员擅自给病人家属及相关人员介绍事件经过和交代病情，严禁在病人家属前谈论事件责任问题，如应由某上级医师、或某下级医师、或某科室医师承担责任等。,医疗事故和纠纷报告的报告制度：,1、发生医疗事故应立即组织抢救，并逐级上报，不得延误、隐瞒。2、发生医疗事故后，经管医护人员应立即报告科室领导，并与有关科室医师协商解决，处理有困难，科室领导将出面协调。,3、对围术期发生的以下情况均应当日按要求填写“麻醉科不良事件报告表” 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。其它可能导致病人损害的不良事件。 （含非麻醉原因）。,4、此表填好后必须与麻醉前探视单和麻醉 记录单复印件一并交科秘书保管，及时组