健康管理师教材：第十二章健康服务产业的应用

第十二章 健康服务产业的应用第一节 健康体检在健康管理中的应用一、健康体检的现状与发展趋势以往，体检主要是为了了解受检者身体健康状况、明确是否适宜某项工作或活动，例如：入伍、招工、调动、升学（中招、高招、攻读学位）、入托等。即使是自费体检，也是为了明确自己是否存在某种疾病。可见，传统体检的目的是寻找疾病。随着改革开放的深入、经济的繁荣，特别是2003年传染性非典型肺炎的发生，唤醒了民众的健康保健意识。不同形式的体检机构应运而生，特别是健康管理理念的引入，使体检目的发生了巨大变化，受检者不仅要了解自己身体是否存在疾病，更要了解自己存在何种健康风险。1由单纯体检向健康管理转变促使体检发生这样转变的原因有受检者对健康的要求。民众已经不满足于年复一年的常规体检，他们需要了解自己健康的动态变化，需要了解自己的健康走势，需要预防某种或某些疾病；体检中心生存的需求。随着体检市场的发育和完善，市场竞争日趋激烈，体检同质化，体检中心的“广告战”、“价格战”不足以赢得市场，更难于形成品牌。为受检者提供检后服务，特别是通过长期不间断提供健康管理，受检者健康状况得以提高，体检中心则赢得了固定客户；国家“新医改方案”的要求。卫生机构不仅要为老年人和妇幼每年提供体检，更要加强民众的健康教育，实现“战略前移、重心下移”的战略目标；医院生存的需要。以往体检中发现的患者和临床前期的人员，因无人管理而流失，同时医院又存在患者量不足的问题，需要体检中心成为吸纳患者的窗口。2由单纯经营型向学科建设型转变 体检中心经过近10年的飞速发展，普遍发现健康体检和健康管理的理论滞后，不能为健康管理提供有效支撑，必须加强相关理论的研究；体检中心庞大的受检人群，为不同地区、不同民族、不同岗位、不同年龄人群的健康状况的调研提供了得天独厚的数据，但由于缺乏规范，数据采集的工作标准不统一，难以汇总统计，需要向成熟的临床科室学习，把体检中心的工作流程科学化、规范化；快速发展的体检市场，不仅为体检中心开展科研工作提供了物质基础，更吸引了大批来自不同专业、有志于健康管理的人才，使学术研究、人才培养迅速开展。二、体检中心的设置（一）健康体检机构的基本特征1场所设置体现“一条龙”服务流程，并设候检区、体检区、就餐区和健康教育区。2科室齐全（至少包括内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科以及医学检验科和医学影像科）。3健全的体检网络信息系统。4严格按照有关规定配备污水、污物以及医疗垃圾处理设施。（二）体检场所的要求1独立的体检场所独立的体检空间和受检者通道，建筑总面积不小于400m。独立的检查室使用面积不小于6m，配有洗手池。特殊科室符合相关规定。专用通道宽度不小于2 -2. 5m。环境整洁、布局合理，且通风良好。2专门用于健康体检的医疗设备仪器设施完备，功能良好。各科检查设施、心电图机、彩超仪、500毫安以上的X线机等。紫外线灯、高压灭菌设备等消毒设施。通风、降温、供暖设备与设施。计算机、服务器等内部网络设施与交换机等通讯设备。3体检人员至少2名具有内科或外科副高以上专业技术职务任职资格的执业医师，每个临床检查科室至少具有1名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师；至少具有10名注册护士；具有满足健康体检需要的其他卫生技术人员；有专业的健康体检医师、护士和与体检服务相关的技术人员。体检医师具备与所在体检科室专业相对应的执业医师资格。至少2名主检医师。护理岗位具备执业护士资格并注册，有2年以上工作经验。医师类应具有从事相关学科3年以上工作经历。其他接待、导检、行政管理及后勤保障人员，并严格执行岗前培训制度。4体检方案与专门的健康评估体系除常规体检项目外，根据受检者年龄、性别、职业以及个人具体情况给予科学、合理、个性化的体检项目，设置专门的体检方案，有健全的体检信息系统和专门的健康评估体系。三、体检方案的制定与实施（一）健康体检需求调查健康体检需求调查的目的是了解受检者的既往史、生活方式、以往体检情况，为设计体检项目做准备。可分为深入访谈和问卷前置两种方式。1深入访谈适用于个人体检。面对面交流，针对受检者健康状况、生活习惯、以往的体检结果、风险因素、所患疾病、或某种疾病的遗传情况，可以作详细、深入的访谈。可以用启发式询问，帮助受检者了解自身存在的健康风险及其危害，不仅为体检项目的设计做好准备，同时为健康评估打下基础，为有针对性地开展健康干预做好了铺垫。2问卷前置适用于群体受检者。用调查问卷的方式，根据受检群体的职业特点、生活习惯、既往体检普遍存在的问题，了解该群体普遍存在的健康风险，使体检项目的设计基本涵盖常见健康问题和健康风险。问卷的呈现方式又分为纸质问卷和电子问卷两种。（二）健康体检项目设计1指导思想项目选择必须符合当前防控慢性非传染疾病的需要。随着社会经济发展、生活水平提高、人口老龄化，以及膳食结构、行为方式的变化，慢性非传染疾病已经成为威胁我国人民健康的主要因素（占死亡总数的80%以上）。根据中国居民营养与健康状况调查报告之- 2002综合报告，我国人群高血压患病率达到18. 8%，比1991年增加了31%，全国达到1.6亿；血脂异常总患病率18.6%；糖尿病患病率达2.6%；超重和肥胖分别为22. 8%、7.1%。以上是危害我国居民健康的主要慢性病，这就决定了问卷调查的主要内容。在体检时，项目选择必须涵盖与上述疾病相关的诊断、评价指标。2常规体检项目包括一般检查、物理检查、实验室检查、仪器检查。一般检查包括身高、体重、腰围、血压测量；物理检查包括内科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、妇产科；实验室检查包括血、尿、便常规、生化（肝功、肾功、血糖、血脂、尿酸）、肿瘤筛查、免疫功能检查；仪器检查包括腹部超声、心电图、胸部X线检查等。3特殊检查项目根据受检者健康状况和存在的风险因素，有选择地开展特殊项目的检查。动脉硬化无创检测，包括颈动脉及下肢血管超声检查、脉搏波传导速度检测(PWV)、多排CT心脏冠脉检查、眼底动脉检查；心功能检查，包括超声心动图检查、平板运动试验、同位素心肌显像；动态血压和动态心电检查；对于吸烟和粉尘环境下工作的受检者需检查肺功能；骨密度检查。（三）体检实施步骤体检的实施主要是设置合理的体检流程。体检流程各环节是否畅通、连贯，直接影响体检秩序和体检质量，甚至影响到体检机构的声誉。健康体检和医疗服务的最大区别在于体检在短时间内人员相对集中，需要因人而异地处理，所以统一规范的流程设置显得十分重要。这样不仅能保证体检的质量，减少漏检，而且能合理疏散人群，保证受检者在和谐有序的环境下进行，减少候检时间，克服环境因素带来的拥挤嘈杂等弊端，让体检者高兴而来，满意而归。1检前服务体检前的科学指导体检前详细了解受检者既往健康状况，合理设计体检套餐，指导个性化体检项目的选择，提供套餐类型，详细介绍所查内容，提前预约体检时间，并就各项事宜充分沟通，如体检常识、体检流程、体检须知、注意事项等做好温馨提示，尽可能使检前工作准备完善。2检中服务体检过程优质高效优化体检环境，合理布局，设施完善。体检场所应设置导检台，导检人员微笑服务，礼貌文明；优化候检秩序，流程设计合理，方便快捷，减少等候时间；对年老体弱及行动不便者实行陪检服务；建立绿色通道，对临时增减项目要有便捷的途径；检查人员做到一丝不苟、耐心细致，在整个体检过程中，随时与受检人员保持交流，进行必要而简短的解释、说明，使受检者在体检过程中不仅得到优质高效的技术服务，同时还得到精神上的享受和情感上的沟通，真正做到人性化服务。3检后服务体检后的健康保障服务体检结果认真校对，资深专家把关总检，针对查出的疾病及致病危险因素，提出个性化保健建议，指导受检者自我健康管理，消除和减少危害健康的行为习惯，选择健康的生活方式。发放体检报告须照顾个人隐私，团检报告采用封闭式，确保个人健康信息的私密性。对体检结果异常者，安排便捷的医疗通道，请专家会诊，进行复检或进一步检查或入院治疗。建立完整的电子健康档案，便于查询和对照。做好检后跟踪服务，包括电话咨询，上门授课，解答疑问，进行健康知识讲座，做到及时反馈健康信息，作出相应处理。（四）准确收集数据为了使每项检查都与受检者实际情况相符，尽可能的排除干扰因素，准确收集各项数据，体检前应做好如下准备工作：1体检前注意事项（1）检前3日，保持正常饮食，不饮酒。检前一天不吃过多油腻、不易消化的食物以及对肝、肾功能有损害的药物。检前禁食至少8小时以上，空腹抽血最好在上午10点前，以免影响空腹血糖、血脂、肝肾功能等指标的准确性。（2）体检前一日注意休息，避免剧烈运动和情绪激动，保证睡眠充足。尽量不饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，以免影响睡眠及心率。（3）既往有慢性疾病需服药者，可继续按规律服用，无需停药；糖尿病患者因禁食暂停服药者，应随身携带备用，检查后立即进食并服药。（4）女性月经期间不做大小便检查及妇科内诊检查。另外，部分女性在月经前可能会出现乳房胀痛并伴有乳房肿块，应注意分辨假象。（5）体检当日不化浓妆，不佩戴饰品，不穿带有金属纽扣、金属亮片的衣物文胸，X线检查前应摘去项链、手机、钢笔、钥匙等随身金属物品。如有疾病，尽可能备好带齐以往的病历资料，以供体检医生参考。2体检中的注意事项(1)精神放松不紧张：保持平常心态，避免因紧张恐惧造成的血管收缩，以致采血困难。同时还可避免神经血管反射而引发的晕血，使检查结果客观、真实。(2)如实反映既往病史：积极为体检医生提供真实的病历资料以及自己身体状况和不适感觉，便于体检医生作出正确的判断，避免漏诊和误诊。(3)留取标本的注意事项：留取大小便标本时应采用医院提供的清洁容器并在30分钟内检查，避免标本中的化学成分或有形成分破坏，影响检查结果。尿检前不要大量饮水，以免稀释尿液影响细胞数量，并尽量留取中段尿液送检。如大便带有黏液或血液，应注意选取黏液及血液部分，以便提取准确的信息。同时在粪便检查的前3天，不进食含血食品，防止出现假阳性。抽血之前，禁食、禁水8小时以上，以避免进食对血糖血脂浓度造成影响。由于血沉及红细胞测定受女性月经期的影响，因此体检最好避开经期。高血压病、冠心病的病人，可在采血前用少量白开水送服药物，一般不影响结果。(4)血压测量注意事项：情绪紧张、剧烈运动和激动劳累之后不要马上测血压。测血压前，先静息片刻，使身体安静下来。测量时身体坐正，上臂和心脏应在同一水平位上。自然呼吸，屏住呼吸可使血压升高。不在过于寒冷或高热的环境里测量血压。(5)B超检查注意事项：探测易受消化道气体干扰的深部器官时，需空腹检查或进行严格的肠道准备。如腹腔的肝、胆、胰的探测，前3日最好禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气的食物，检查前一日晚餐宜清淡，检前8小时内需禁食、禁水。3其他注意事项为保证体检质量，健康体检机构在体检过程中应做到：应做的体检项目必须做到；在做不易暴露部位检查或使体检者感到不适的检查时，应与体检者有语言上的交流；体检医师的物理检查手法必须要准确、到位；应保证体检过程的时间；建立体检异常登记制度，加强对重点可疑病例的追访，可与超声、钼靶、手术病理学等结果对比，不断总结经验教训；应重新审视工作流程，不断改进、规范操作细节，使采集数据更准确可靠。（五）规避风险体检的属性总体来说是医疗，必须建立应急机制，因此，提高风险防范意识是关键，识别风险是前提，严格的规章制度是保障。同时，要做好以下准备工作：(1)原病突发：如心绞痛、高血压危象、低血糖等急危病情的应急措施（包括人员、药品与设备的准备）。如对糖尿病病人较长时间的禁食、禁水及活动、劳累，可造成低血糖、酮症酸中毒等危象。应让其尽量保持安静，减少活动，尽早抽取血液标本。携带少量易消化的便携食品，如巧克力、牛奶、饼干等，一旦出现低血糖，可立即进食，以保证安全。进食后采血，要向采血人员说明情况，做好标记，以利结果分析。(2)器材准备：体检中心应配备急救车，车内有小型除颤器、心肺复苏的垫板、气管插管、简易呼吸器、小型氧气钢瓶、常用急救药物、导尿管、建立静脉通道的用品等。所有急救组成员都应明确车内各种药品和器材的摆放位置、使用方法，并明确急救车的负责人，及时补充、更新急救物品、药品。(3)环境风险：如拥挤踩踏、火灾等，应提前制订应急预案，保持救生通道的通畅。(4)项目选择：体检应尽量选择无创检查项目，避免对人体有损害的检查，如儿童、准备妊娠和妊娠妇女慎选放射项目，未婚、妊娠、经期女性慎选妇科检查。(5)预防交叉感染：规范医生洗手和戴手套，还有器械消毒、一次性用品、污染的处理必须符合相关规定。(6)保护隐私：有关科室做到男女分检、体检报告密封发放，涉及个人隐私的体检资料注意保密。医护人员不在公共场合谈论病情。(7)建立“绿色通道”：对老年人及有需要的人提供帮助，必要时给予特殊照顾。(8)加强沟通：检前、检中、检后与受检者认真沟通，使其充分了解体检流程，减少误解。(9)导检服务：设立问询台，各科标识醒目，导检人员及时引导，合理分流。(10)餐饮卫生：营养早餐质量可靠，卫生可口。四、健康体检后续服务健康体检为早期发现疾病和健康危险因素，为全面分析、评估健康状况和疾病风险，为实施健康干预和健康促进提供了重要的科学依据。然而，健康体检不等于健康管理，它只是健康管理流程中的一个初始环节，如果我们的工作只是停留在健康体检，那么充其量也只是了解了受检者的健康状况和健康危险因素，还无法实现健康管理所要达到的维护健康的最终目标，而健康体检的后续服务，正是为了完善健康管理流程、实现健康管理目标所提出的。健康体检的后续服务内容丰富、形式多样，不同的受检者、不同的时间、不同的地点和不同的需求，可以选择不同内容和不同方式的后续服务。归纳起来，目前健康体检的后续服务主要有健康教育、健康咨询、健康干预、疾病管理4个方面。（一）健康教育健康教育是健康体检后最重要的一种后续服务方式，它提供人们行为改变所必须的知识、技术、技能与服务，使人们在面临促进健康以及疾病预防、治疗和康复等各种健康问题时，有能力做出正确的行为抉择。其主要目的是提高人们的健康素养，改变不良行为，消除或减轻影响健康的危险因素，从而预防疾病的发生，加速疾病康复和提高生活质量，提高健康水平。可见，健康教育不仅适用于健康人群、亚健康人群和各种慢病早期人群，也适用于患者群和康复期人群，是改善和管理健康非常重要的手段。（二）健康咨询健康咨询是健康教育中常用的一种人际传播形式，也是健康体检后最常用的一种后续服务方式。健康咨询是健康教育者或医务工作者运用预防、医学和保健等相关知识，对来访者所提出的健康问题提供帮助的过程。几乎所有参检人员都有健康咨询的需求。通过健康咨询，可以使受检者对自己的总体健康状况、所患疾病种类及其原因、存在的疾病危险因素、如何应对自己的疾病和健康风险等，有一个全面深入准确的了解，以达到改善和维护其健康的目的。健康咨询的方式多种多样，当前最主要的有面对面咨询、电话咨询、短信咨询和网络咨询等。实施健康咨询时应注意把握以下几点：（三）疾病自我管理指导疾病自我管理指导主要是针对健康体检后已确诊患有一种或多种疾病，且不需要入院治疗的人群所实施的一种检后服务，其目的主要是增强患者的疾病自我管理和自我保健的意识和能力，提高患者对临床医生治疗方案的依从性，提高治疗效果，防止或延缓并发症的出现，减少诊疗费用。疾病自我管理的目标人群是患有特定疾病而可以院外治疗的个体，它并不以单个病例或其单次就诊事件为中心，而是关注个体连续性的健康状况与生活质量，并通过综合协调各种医疗卫生服务及干预措施来实现预期效果。（四）就医服务就医服务是健康体检后，对一部分被发现患有某种疾病且需要进一步检查或住院诊治的人群所提供的一种后续服务。健康管理师需要根据自己的专业知识，及时识别患者的就医需求，并指导患者在哪家医院、什么专科，甚至是哪位医生能最有效地实现诊疗过程。五、健康体检行业转型与升级国务院提出，到2020年要基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，健康管理行业面临着极好的发展机会。健康体检机构是健康服务业体系的重要组成部分，国内健康体检机构已超过6000家，市场规模突破600亿元，预计到2020年将超过3000亿元。随着健康体检市场的快速发展，健康体检企业的单一业务模式已难再满足客户的多样化需求，行业洗牌正在逼近。2014年9月20日，2014健康服务业商业模式转型与人才升级研讨会在京召开，来自全国各地的知名专家、市场实战派代表齐聚一堂，从模式创新与人才升级角度探讨健康体检服务业应如何抓住转型契机，战胜挑战，酝酿新一轮的创新发展。1、竞争激烈，诸多行业问题逐渐显现健康体检行业在国内迅速兴起，除众多传统医疗机构以及慈铭、爱康国宾等企业，近年来，高盛、平安等国内外风投机构也纷纷掘金体检行业，随着竞争者的持续加入，传统健康体检行业将直面多重阻碍，竞争格局将发生巨变。障碍一：三极分化，收费不一，导致价格战加剧。所谓高端体检机构动辄上万的“天价”体检套餐让体检者眼花缭乱；也有些体检机构对受检者进行重复检查，借体检推销保健产品和其他项目；还有的体检机构以“免费体检”招揽顾客夸大病情，诱导受检者去指定的医院做治疗。体检套餐却不是根据客户身体需求，而是按照价钱来设置，缺乏科学性和个性化服务。障碍二：市场客源渐少，生存压力大。目前诸多体检机构只停留在靠体检人数获利阶段，以数量增长、规模扩大的发展模式开拓市场。但随着市场份额被大型企业蚕食殆尽，众多中小企业缺乏放弃核心盈利点，发展举步维艰。障碍三：从业人员良莠不齐，专业度差。全国体检行业缺乏统一的人才准入标准，管理规范等，致使各级各类体检机构软、硬件存在较大差距。体检机构聘用退休人员、部队转业或者是大、中专毕业生，人员所学专业与健康体检不相匹配，人员未经上岗或转岗培训的现象较为普遍，影响健康体检事业正常发展。障碍四：服务单一，缺乏个性化服务。目前众多机构提供的体检套餐更多是针对大众的，而非“个性化”。缺乏“检前”服务，并不了解客户的健康状况；缺乏“检后”服务，对于客户的各种健康结果没有真正有效的解决方案；缺乏“预防医学”的手段对于慢性病进行“评估”；缺乏全面的体检与健康评估体系； 缺乏有效的沟通渠道，无法为客户提供长期的健康服务。障碍五：信息化程度低。体检行业积累的大量数据资源和客户资源，因为缺乏有效IT手段，产品与技术不能够与互联网、新媒体、社交媒体推广相结合，从而无法改变固有的服务模式和商业模式，社会资源、渠道资源、网络资源无法有效整合。障碍六：免费检测技术。随着无创检测技术和免费检测的兴起，颠覆了垄断这个行业多年的传统体检。体检是手段而不是目的，以提供方便、快捷、无创的免费体检模式机构的涌入，他们在后续健康管理和健康服务上为商业模式发力，打破了传统落后单一的体检行业，同时也为健康体检向健康管理服务迈出了一大步。2、转型升级，从业企业如何占领先机慈铭体检、爱康国宾、美年大健康等健康体检领军企业与健康服务业的“黄埔军校”北京世健联健商医学研究院开展深度人才培养合作，通过健康管理师培训，跨行业、跨领域开展健康服务合作等一系列举措，摸索出提高企业核心竞争力，推进企业转型，引领行业变革与发展的新思路。思路一：专业人才是立足之本。提升从业人员健康管理素质及专业知识，为客户提供更好的体检后续服务，以服务来赢得客户。除有资质的专业医师、护士外，从业人员均应取得健康管理师岗位能力认证，做到除了基本的体检服务外，还能够提供专业的健康监测、健康资讯及健康知识教育、健康咨询服务。思路二：多层次多领域发展。除单一的体检产品外，健康体检行业应与健康服务业教育、营养、保险、养生服务机构相融合，通过培训、讲座、营销活动，吸引客户对健康管理的关注，创造客户对健康管理的需求。通过资源整合从而形成新的业务增长点，并提升和保持客户忠诚度。思路三：打造高端定制服务。“健康管理”是涉及健康教育与促进、健康信息采集、健康风险评估、健康行为干预等融于一体的新兴领域。体检机构可以通过专业健康管理人才为个人提供精、准、专业的健康体检和健康管理服务，给出私人定制的健康管理建议，提出干预措施，阻止或延缓受检人群的疾病，帮助人们恢复健康、维护健康、促进健康，提高生活质量。思路四：实现信息化数字化管理。体检企业通过手机等智能移动终端及微信等社交媒体网络等推广方式；电子健康档案建立及健康数据云分析等产品；将核心技术与健康数据结合，为客户提供智能健康监测与预警、远程健康咨询、运动及营养建议等个性化产品，提供健康体检的外延服务。 第二节 健康保险一、健康保险的发展历程健康保险是以人的身体健康为标准，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。1健康保险的分类健康保险按照保险责任的不同一般分为：医疗保险、长期护理保险和失能保险。（1）医疗保险（医疗费用保险）是提供医疗费用保障的保险，即对被保险人遭受合同约定的疾病或意外事故而接受诊疗时所支付的医疗费用予以经济补偿的保险。医疗保险又由于提供方的组织性质不同可以分为商业医疗保险和社会医疗保险。商业医疗保险具有自愿购买性，其由以营利为目的进行运营的商业保险公司经营，业务对象仅针对有能力购买该险种的人。社会医疗保险具有强制性，国家通过立法的形式要求全体劳动者必须购买，当劳动者因患病、生育、伤残等原因需要费用支出和面临收入损失时进行一定的物质帮助的制度。社会医疗保险由政府来提供，是公民享有的一项基本的福利待遇，不同国家由于经济发展水平、社会发展程度等条件的不同，社会医疗保险所针对的群体也会有所不同，保障程度也会存在差异。（2）长期护理保险是指为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。（3）失能保险（又称失能收入损失保险）是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾、丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。2、我国商业健康保险的现状和发展趋势据资料显示：国内第一笔健康保险业务是在1982年由中国人民保险公司上海分公司经办的“上海市合作社职工医疗保险”，这之后的10年，中国人民保险公司又先后开办了针对不同人群的健康险业务，随后，当时国内另外两家规模较大的保险公司太平洋保险公司和平安保险公司在1993年和1994年相继推出了多个医疗保险产品。由于健康保险隶属于人身险，所以我国的健康险业务往往依附于人身险业务的开办，和寿险混合经营，专业化经营健康保险的保险公司在上个世纪并未出现，这使得健康保险在我国的发展呈现出缓慢、无序的局面。随着我国经济发展水平的提高，人们对自身健康越来越关注，根据国务院发展研究中心2003年在全国50个城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77%，在人身险各类业务中居第一位。目前各家寿险公司、财产保险公司都经营健康保险业务。到2003年年底，我国商业健康保险险种已经超过300个。这些健康保险产品主要包括医疗保险、疾病保险和收入保障保险。其中，重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险产品市场份额较大。此外，保险公司也开始涉足长期护理保险等新领域。同时，中国保监会统计显示，商业健康保险年均增长速度达到46%。基于此，并借鉴国外专业化发展健康保险的经验，从2002年起中国保监会开始强化健康保险专业化经营理念，并于2003年底颁布了关于加快健康保险发展的指导意见，鼓励保险公司推进健康保险专业化经营，2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建，新公司不以经营寿险业务和财险业务为主，而专注于健康保险业务，在市场竞争中专注于探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营道路。2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康（由阳光健康更名而来）、昆仑健康等4家专业健康保险公司顺利开业，中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2009年1月国务院通过关于深化医药卫生体制改革的意见（简称“新医改”）的方案，2009年4月向社会颁布实施。“新医改”的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。二、健康管理对健康保险的需求在健康保险行业中，健康管理的概念与医疗行业中略有不同，可以定义为保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。(一)健康保险行业中健康管理的分类在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类。1健康指导类主要包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动。以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括两种类型：一是健康咨询，指以为客户建立健康档案和提供专业性信息服务人手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询，可以实现对参保人员健康和诊疗信息的采集，从而为风险分析和采取控制措施奠定基础；二是健康维护，指以为客户提供能够满足不同需求的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进项目人手，实现更具便利性与及时性的疾病预防保健和护理服务。2诊疗干预类主要指参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。它可以通过引导参保人员的诊疗行为，降低诊疗过程中不合理的医疗费用支出。包括两种类型：一是就诊服务，指依托合作医院网络的建立，为参保人员提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式的就诊服务，提高其就医的便捷性、及时性与合理性；二是诊疗保障，指依托合作医院网络与医师队伍的组建，为客户提供专家函诊、专家会诊和送医上门等全程式的诊疗管理，满足参保人员的诊疗需求。（二）健康保险对健康管理的需求健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业。而健康管理则具备了健康服务与风险管控的双重功能，因此健康保险对健康管理的需求主要体现在这两个方面。1健康保险对健康管理的服务提供需求健康保险作为一种金融服务行业，除保险合同中约定的费用保障服务内容以外，即其他保险行业通常为参保人员提供的投保、理赔、保全等一般性服务，因健康险业务的特殊性，其服务内涵已经逐步延伸到与参保人员关系密切、专业性很强的医疗、预防、保健等服务范畴，这对树立企业服务形象、形成专业品牌优势、创造差异化竞争优势等都发挥着至关重要的作用。另一方面由于现阶段国内医疗服务体系不健全以及健康维护方式与手段的缺乏，参保人员在选购健康保险产品时，其内在需求也已经超出了费用保障需求的范围，希望能够通过保险公司搭建的医疗服务网络与健康服务平台，获得更多、更好的预防保健和诊疗服务。2健康保险对健康管理的风险管理需求保险行业是以经营风险为核心技术的，有效控制各个经营环节的潜在风险是盈利的关键保证。现阶段，由于健康风险的多发性与易变性。以及与医疗服务提供相关的诸多不确定性，使得防控举措还仅仅局限在事前预防与事后补救，还无法深入至参保人员的诊疗过程进行事中风险管理，风险控制效果还很不理想，已经成为了制约整个健康保险行业发展的核心问题与瓶颈。健康管理的风险管理功能，不仅能够丰富已有的事前与事后风险控制手段，提高其技术含量与技术水平，还能够通过医疗网络服务平台的搭建以及医疗保健服务的提供，有效介入参保人员的诊疗活动过程，充分发挥监测与管理作用。健康管理将费用保障与健康服务有机结合在一起，能够使健康保险在组织结构、运行体系、服务模式和风险控制等方面形成统一体系，这主要体现在以下几个方面：第一，通过预防疾病发生、延缓疾病发展，降低疾病的发生率，在一定程度上减少保险事故的发生率；第二，通过提供健康指导与诊疗干预，加强参保人员对健康常识与医疗机构的了解，缓解医患之间的信息不对称，同时提高医疗服务提供者诊疗的合理性，避免滥用诊疗技术与开大处方；第三，通过开展优质的健康咨询与指导服务，解决参保人员的部分医疗保健需求，减少不必要的诊疗行为，同时有效提高参保人员的生活质量与满意度，有效规避道德风险的产生。（三）健康保险对健康管理的效果在健康管理行业最为发达的美国，健康保险对健康管理行业的产生与发展一直都起到了非常重要的作用。一方面，通过健康保险业已经建立的完善的销售网络与平台，健康管理服务与产品得以更好地向社会民众进行推广；另一方面，随着健康保险业的不断发展和经营管理体系的逐步健全，健康管理的应用技术、行业标准、效果评价等也获得了足够的运用与发展空间。在我国，健康保险与健康管理行业都还仅仅处在初期发展阶段。健康保险的发展需要健康管理作为体现特色服务、实施风险控制的手段，而将健康管理引入健康保险行业对其发展意义重大，这主要体现在以下4个方面。1健康保险促进健康管理的资源配置与整合组织松散是包括我国在内的多数国家医疗健康产业所面临的共同问题。由于医疗技术越来越专业化，参与医疗保健服务提供的主体也越来越多。而卫生行业由于受到行政区域管理、专业分割以及利益驱动的影响，还没有形成由初级到高级、由全科到专科的统一运行体系。在享受预防保健、初级医疗、专科医疗、康复护理等服务时，对于缺乏医学专业知识的普通民众，只能周旋于各个服务主体之间，既难完成又耗费了大量精力。保险业具有较强的社会管理与资金管理能力，市场化机制较强，随着其逐步参与至医疗保健服务提供领域，将有能力整合并协调好各种类型的健康诊疗服务，为参保人员提供便捷、高效的全程服务。此外，健康保险业还能够通过激励机制以及所掌握的客户资源，利用市场化机制，促进医疗资源的合理配置与费用支付体系的健康发展。2健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道健康管理作为服务产品在国内市场上刚刚出现，通过健康保险公司已经建立的市场渠道与销售平台，将健康管理服务与健康保险产品进行有机融合，将会对健康管理业的发展起到重要推动作用，主要体现在以下几个方面：第一，健康保险业本身对健康管理有很强的需求，双方相互结合可以协调发展；第二，健康管理服务技术含量高，在社会民众推广的过程中，适合使用保险代理人的销售方式；第三，可以降低销售管理成本，有助于健康管理机构将更多精力投入到健康管理技术研发中。3健康保险能够监督评价健康管理业的成熟发展健康管理作为新兴行业，在成熟发展的过程中，需要来自行业内外各个领域的监督与评价。健康保险作为健康管理服务与健康管理技术最主要的购买者与应用者，一方面，其成熟的市场销售经验将会对健康管理服务质量标准的建立起到促进作用；另一方面，作为经营健康风险的金融服务机构，将会对健康管理的医疗成本与健康风险管控效果进行量化评价，有助于加快健康管理业的技术更新与发展。4健康保险能够加强健康管理的良好认同度由于健康管理在国内的发展尚处在初级阶段，其服务理念、技术原理、内在价值和操作流程对广大民众来说还很生疏，独自发展将会需要一个较长时期的市场接受过程。目前，健康保险行业经过前期发展，已经树立了较好的社会声誉和市场影响。经营规模有限或尚需发展的健康管理机构可以通过健康保险已经建立的多元化渠道进入健康消费市场，并借助健康保险的良好市场形象与认同度，更快地被市场认识与接受。三、健康管理在健康保险中的应用（一）健康保险业中健康管理的体系构建健康管理在健康保险行业中的应用，就是指将健康管理的基本步骤与常用干预方法与健康保险产品的提供结合起来，发挥健康管理在风险管控以及健康服务方面的优势，促进健康保险行业的发展。核心任务就是健康指导与诊疗干预，即延伸与扩展为客户提供的健康服务，以及实施面向各个健康诊疗环节去除其中风险的管控。为此，需要构建完整的运行体系，主要包括3个方面：第一、搭建服务支持平台，确保健康服务与风险管控的顺利实施，如合作医院、医师队伍、其他服务机构、服务与管理技术、标准化体系等；第二、建立完善的服务体系，涉及健康、疾病、诊疗、康复全过程，包括咨询、指导、评估、干预等多种形式，有机组合形成完整的服务流程与服务计划；第三、建立健康诊疗风险控制模式，从疾病发生风险、就诊行为风险和诊疗措施风险等方面进行健康诊疗信息收集、风险分级评估和高危对象筛选，采取疾病管理、案例管理、第二诊断意见等手段有针对性地实施风险防范与干预。（二）我国健康管理在健康保险中的应用健康管理在我国健康保险行业中的应用，首先出现在商业健康保险的经营实践过程中，商业健康保险有着控制风险、降低成本的迫切需求，自然而然对控制风险的健康管理技术有着天生的敏感。早期的健康保险行业中，即有为客户提供健康教育讲座，健康期刊发送等健康服务，但旨在提高客户满意度，并没有关注健康服务在风险控制方面的作用。2003年，健康管理理念正式引入保险行业。目前不管是专业健康保险公司还是传统寿险公司都越来越重视提供健康管理服务，积极探索健康管理服务与健康保险产品的有机融合，在个人保险或团体保险产品中提供不同的健康管理服务，将传统的健康保险产品与健康管理服务或形成固定组合，或设计为可自由搭配的组合，由客户根据自身需求进行选择。从相关保险公司的产品资料显示，在个人保险产品如个人疾病保险、个人医疗保险、个人护理保险中面向个人的健康管理服务主要有：(1)健康预防与维护方面：主要包括收集健康资料、建立健康档案，安排健康体检，进行健康评估，开展健康咨询，提供健康资讯，举办健康课堂等。主要是从健康管理开展的3个步骤，即健康检查、健康评估以及健康干预出发，开发了上述健康管理服务。(2)医疗需求管理方面：主要包括就诊和诊疗保障措施，例如就医绿色通道服务以及家庭医生服务等。绿色通道服务是指为客户在公司合同医疗机构提供医疗预约服务，享受就诊便利。家庭医生服务是指配备医生为客户提供诊疗咨询以及疾病干预服务。(3)疾病管理方面：主要包括慢病管理服务，例如提供慢病监控计划，注重回访与干预。在团体保险中向客户提供面向群体的健康管理服务，具体内容与个人健康管理服务类似，依据具体计划的不同而存在差异。（三）健康保险与健康管理的合作为了确保健康保险业中健康管理体系的顺利搭建，需要健康管理与健康保险机构能够充分发挥各自优势，选择适宜的合作模式，共同确定产品形态，开发服务产品或风险管理项目，最终通过健康保险运营平台将健康管理全面推向市场。主要包括以下4个方面：1健康保险与健康管理机构的合作模式根据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同，健康保险与健康管理的合作可分为3种不同模式。一是服务完全外包模式。在该模式下，服务完全由健康管理机构提供，健康保险机构采用整体购买方式。对于自身服务与管理能力不够，且需要近期占领市场的保险机构而言，通常采用此种模式。其优点是：服务提供者专业且经验丰富；易于衡量资金投入，计算投资回报率；对市场需求变化反应快。其缺点是：保险机构对服务质量缺乏控制力；所能提供服务受市场供给限制；服务体系灵活性差，不易根据客户要求进行更改。二是自行提供服务模式。在该模式下由健康管理机构提供核心技术，服务实施方式和内容由保险机构与健康管理机构协商确定，最后由保险机构直接面向客户提供服务。对于将健康管理作为长期发展战略的保险机构，通常采用这种模式。其优点是：能够很好地控制服务质量；短期成本投入较少；可以整合不同服务资源，为客户提供统一服务。其缺点是：对市场变化反应慢；新服务项目的开发需要较长周期；服务实施与开展需要较大人力投入。三是共同投资模式。由健康保险与健康管理机构共同投入资金和人力，合作建立用于提供健康管理服务的机构。一方面，服务成本支出由双方按协议分担，服务实施由机构内相关人员进行开展；另一方面，服务实施与项目开展的利润和风险也由双方共同分享与承担。由于此种模式需要健康保险机构投入较大、运转周期长、不确定因素多，目前在国内尚处于理论探索阶段。2健康管理产品的形态与健康管理机构相比，健康保险机构在提供健康管理产品的同时，还能够提供健康保险产品，主要包括两种组合方式或产品形态。一是“简单组合”的产品形态，是指健康保险机构通过搭配销售的方式，将健康管理产品与健康保险产品捆绑在一起，其中健康管理产品采取收费或免费赠送的形式。由于在产品设计过程中两者相互独立，没有根据对方特点的特殊内容，因此彼此之间没有固定的搭配规则。这是一种简单灵活、易于操作的产品形态。二是“有机组合”的产品形态，是指针对健康管理服务实施过程中相关的诊疗行为，设计能够将其纳入赔付范围的健康保险产品，与健康管理产品进行固定搭配，从而在配套诊疗服务费用保障方面确保健康管理服务的顺利实施。此外，还可以将健康管理服务或健康管理项目纳入与之相适宜的健康保险产品的保障范围或业务规则内，一旦参保人员发生疾病，鼓励其享受健康管理服务或参加健康管理项目。这种形态对产品的设计与实施能力提出了更高的要求，同时有助于更好地发挥健康管理对健康保险业的特色服务与风险管控功能。3健康管理产品的开发健康保险与健康管理机构在确定合作模式后，由健康管理机构提供核心技术供健康保险机构选择，并协商确定具体的实施方式与实施内容，分析风险控制模式的预期效果。然后，根据实施方式、实施内容与支持平台等，按照各自业务特点进行分工，共同完成健康服务或风险管理项目的开发。在具体开发过程中，健康保险与健康管理机构应建立良好的沟通协作机制，确保信息系统顺畅对接与实施操作流程的无缝衔接。同时，健康管理机构还应根据实际业务需要，针对必要的专业技术和操作环节，面向健康保险机构的实施人员进行培训，并提供必需的实务材料。4健康管理产品的市场营销，一方面需要在前期针对现有健康保险市场的目标人群，充分借鉴健康保险机构在健康保险市场中积累的人群健康保障消费经验，进行健康管理产品的营销组合设计。其中，补充医疗保险客户要求服务成本低、费用控制效果好；企业团体客户关注服务形式的灵活性和健康改善效果；而个体客户则希望流程简便、产品性价比高、直观体验明显等。在此基础上，需要针对不同的客户群体，根据健康管理产品的实施内容、实施方式与管理成本，进行有效的产品营销组合，全面覆盖健康保险市场的客户群。另一方面，应充分利用现有的健康保险销售渠道，针对不同销售方式的特点，如个险代理人销售方式、团体业务经理销售方式、中介销售方式、职团开拓销售方式和银行保险销售方式等，设计销售人员培训课程，编制培训教材和课件，制定客户疑难解答与咨询的技术解决方案，制作各种健康管理演示和体验工具。通过利用成熟的健康保险销售渠道，将全新的健康管理理念与原理传播给目标客户，让广大民众享受到健康管理服务。四、健康保险行业商业模式转型与升级 2013年国发40号文件关于促进健康服务业发展的若干意见 指出，积极开发长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。 为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。 2014年国发29号文件国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见指出，提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。支持保险机构参与健康服务业产业链整合。 国家两推商业健康险与健康服务业深度整合，希望通过发展商业健康保险，与健康管理形成合力，有助于提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求，推进健康服务业发展。这是在京召开的2014健康服务业商业模式转型与人才升级研讨会重点关注的话题之一。保险业与健康服务业未来都将作为中国经济发展的主要抓手，两者如何互助共赢？世健联健康产业分析专家魏跃院长提出了思路和想法。 1、现状：业内烦恼多，顾客不满意 健康保险是保险行业的排头兵，应在商业保险产品中占有极高的市场份额。2003年底中国保监会颁布关于加快健康保险发展的指导意见，鼓励保险公司推进健康保险专业经营。 十年时光转瞬即逝，这一被消费者视为“保险第一需求”的健康险市场却依然“规模与盈利”的不匹配。主要根源有以下几方面： 市场占有率低。据统计，2013年中国商业健康险保费的总额是1123.5亿元人民币，折合人均83元，仅相当于每人每年一件普通衣服的投入。这是因为专业健康险公司因为其“不专业”造成的经营模式而造成的。 销售手段单一。专业健康险设立的初衷，是试图通过专业化经营在健康险产品、疾病管理等环节为客户量身订制。但目前热卖的健康险产品，强调的最大卖点依旧是经济保障和赔付。 人才流失率高。部分健康险企业缺乏凝聚力，公司发展、工作环境、增值平台、期望值都无法与社会需求相对应，使得人才不愿意向保险行业流动。同时行业间的无序竞争和恶意竞争，也是造成健康保险业人员浮动，每年超过30的人才流失率的主要原因。人员素质参差不齐。我国保险业快速发展，但在人才队伍建设方面始终停滞不前。部分企业入行门槛较低，队伍扩张方式粗放，导致相关人员的专业性、服务及时性、咨询与售后服务均被消费者诟病。 客户满意度低。健康保险对于客户服务往往流于形式，提供的保障并不能满足健康保障的需求，“真正受益人不是需要健康的人”。无法为不同消费能力、风险意识和保障需求人群提供差别服务，导致消费者满意度低下。2、未来：紧跟时代步伐，推进转型升级虽然健康保险行业遇到诸多问题，但在“新国十条”中，29次提及“健康”、“医疗”等关键词，这不仅指明了健康保险的发展方向，更加凸显了发挥保险机制作用、提高国民健康水平的理念和信心。魏跃院长认为，“新国十条”给健康保险的发展带来了空前的政策利好，行业转型升级的新蓝图愈加清晰。健康保险行业产业升级应从以下三方面入手：第一，提升从业人员素质，提升个人销售业绩。健康险从业人员应致力于改善客户健康状况，努力提高自身素质。同时做好岗位知识培训，让从业人员不但熟知行业知识，也能够通过健康管理师培训强化健康知识素养，以专业角度关注客户健康全过程，以更高端的服务吸引更多客户，提升销售额。第二，真正保证客户健康，提高客户满意度。健康险企业要积极参与健康服务产业链整合，择机介入养老、护理、体检、教育等健康服务领域，强化健康保险与健康产业协同发展的能力。真正做到根据客户健康需求提供相对应的健康保险产品和解决方案，得到客户认同，赢取客户的信赖，将保障传递到千家万户。第三，提高团队销售业绩，提高团队凝聚力。相关企业应当提高入行门槛、严格入行条件。由初级的依靠人员推销上升到产品研发、渠道深耕和品牌积淀的比拼。通过团队获得健康管理师能力认证，人人持证上岗提升专业度，不但能够销售健康险产品，占领更多市场份额，还能够传播健康知识，提升