儿科学液体疗法

复习上一次课内容,1、重症腹泻的临床特点；2、不同病原体所致肠炎的临床特点：秋冬季高发，多见于6-24个月小儿，蛋花汤样 水便，全身中毒症状不重，常伴脱水酸中毒。夏季高发，较大儿童，呕吐、腹泻；水样便； 常伴脱水酸中毒。夏季高发，较大儿童，起病急全身中毒症状重； 脓血或粘冻样便； 常伴恶心呕吐。,液体疗法 Fluid Therapy,一、小儿体液平衡特点,小儿体液的总量：年龄越小，水分占体重的比例越大新生儿为 80%年长儿为 65%成人为 60%,体液的分布： 体液：细胞内液 间质液,血浆,间质液,细胞内 液,血浆,细胞外液,各年龄期体液的分布（年龄越小，细胞外液的量相对越多）,新生儿80%,-1岁70%,2-14岁65%,成人55-60%,各年龄期体液的分布（占体重的%）,体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4-蛋白质,水代谢的特点,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。水代谢调节功能较差：肾、肺。,年龄,需水量（ml/kg）,1岁,120-160,1-3岁,100-140,4-9岁,70-110,10-14岁,50-90,二、水、电解质、酸碱平衡紊乱,（一）脱水指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,1、脱水程度,轻度脱水-失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg)中度脱水-失水量为体重的5%-10% (50-100ml/kg)重度脱水-失水量为体重的10%-12% (100-120ml/kg),脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准：精神状态皮肤粘膜干燥程度； 皮肤弹性；前囟眼窝凹陷程度；眼泪；末梢循环： 心率、血压、 脉搏、肢温、 体温、尿量。,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,脱水程度 轻度 中度 重度失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 症状（尿量） 稍少 少 极少或无尿 精神 稍差 差 极差 皮肤粘膜 稍干 干 极干皮肤弹性 稍 差 发灰, 花纹, 极差 前囟、眼窝 稍凹 明显凹 深（极明显）凹 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速神经异常 略烦躁不安 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷,(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断,2、脱水性质：(根据血清钠离子浓度分为),等渗性脱水血清钠130150mmol/L低渗性脱水血清钠150mmol/L,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130150 mmol/L。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无 变化。,等渗性脱水,常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na 水,组织间隙,血浆,细胞内液,高渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,等渗性脱水 电解质损失 与水成比例,不同性质脱水的临床特点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水原因和诱因皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 高 弹性 极差 稍差 尚可粘膜 湿 湿 干口渴 不明显 明显 显著神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,（二）酸碱平衡紊乱,吐泻时丢失大量碱性肠液；进食少及肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体；血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积；脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。,原因,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45）,HCO3- mmol/L CO2CP vol正常： 2227 4060轻度： 1318 3040 中度： 913 2030 重度： 9 20,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大， (Kussmauls breathing)，呼气凉、有酮味口唇樱红恶心，呕吐,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液; 进食少，入量不足; 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。,原因,低钾血症 血清K+3.5mmol/L,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症,低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失；心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰；心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降；碱中毒。,正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,低钙和低镁血症,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,三、液体疗法常用溶液,5%NaHCO3,10%或5%GS,0.9%Nacl,10%氯化钾,葡萄糖酸钙,非电解质溶液：5%或10%葡萄糖（补充水分和热量）电解质溶液：（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱）混合溶液（见表）口服补液盐（ORS液）,1）0.9%NaCl(生理盐水）；2）碱性溶液：5%NaHCO3 (3.5张） 1.4%(1张）,11.2%乳酸钠 (6张）1.87%（1张）；3）10%氯化钾(8.9张），浓度0.3%；4）0.9%氯化铵等渗液。,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子:HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5有机阴离子 19.5,张力：溶液在体内维持渗透压的能力,一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力.等张液：溶液中电解质的渗透压接近血浆.如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液, 100ml内含钠150mmol。,等渗与等张,等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。0.9%NaCl即是等渗液，又是等张液。在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比。如：液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,则该液体的张力为1/2张。,常用混合溶液的张力,NS : 10%GS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 4:3:2液 4 3 2 2:3:1液 2 3 1 2:6:1液 2 6 1,1,2/3,1/2,1/3,口服补液盐（ORS溶液）,ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 或枸橼酸钠2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水至1000ml其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。应用时一般需要稀释。,口服补液盐（ORS溶液）,优点：渗透压接近血浆.含有Na+ 、K+ 、Cl-，可纠正丢失量；口味易被小儿接受；枸橼酸钠可纠正代酸；2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。,ORS液的缺点,液体张力较高（2/3张）.不能作为维持液补充.对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释).,液体疗法（Fluid Therapy）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,液体疗法目的,口服补液,适应症：相对禁忌症:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。用于补充累积损失、继续损失可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、惊跳补钙)。三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),第一天的补液方法,用总量 1/2 1/2,第一天的静脉补液,掌握三定原则：定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。,定量：根据脱水的程度确定应补多少轻度脱水：90-120ml/kg中度脱水：120-150ml/kg重度脱水: 150-180ml/kg,轻度50ml/kg 累积损失量 中度 50-100ml/kg 重度100-120ml/kg 补液总量包括 生理需要量 60-80ml/kg 继续丢失量 10-40ml/kg 轻度 90120ml/kg计算补液总量 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg根据脱水程度来决定,定性：根据脱水的性质低渗性脱水： 2/3张含钠液（4:3:2)等渗性脱水： 1/2张含钠液（2:3:1)高渗性脱水： 1/3张含钠液（2:6:1)生理需要量 1/4-1/5张继续丢失量 1/2-1/3张,累计损失量,定速：原则(先快后慢、先浓后淡)。中度脱水：累积丢失量在8-12小时内输完，每小时8-10ml/kg；剩余部分12-16小时补完，每小时约5ml/kg。重度脱水伴休克： 先扩容：2:1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内。,定速,扩容阶段 20ml/kg (300ml) (0.5 1小时)补液速度 补充累积损失 8 10ml/kg/h (8 12小时) 维持补液阶段 5ml/kg/h (12 16小时),轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。中重度酸中毒可补5%NaHCO3 或1.4%NaHCO35%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3-（ CO2CP ） 1mmol/L (=VoL%)。或：1.4%NaHCO33-4ml/kg，可提高血浆HCO3- （CO2CP） 1mmol/L (VoL%)。如无条件测CO2CP的，可先按提高血浆HCO3- 5mmol/L 计算。,纠正酸中毒,5%NaHCO3 = (-BE) 0.5 体重先用计算量的一半，再根据临床症状及血气等进行调整。,不宜过早: 见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）；剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)；浓度不宜过高:不应超过0.3，静脉滴入的时间， 不应少于8小时；速度不宜过快：慢滴，忌推。一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。,纠正低钾血症：四不宜原则,其它处理,补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。补充维生素B1:,注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！,第二天的补液方法,生理需要量 : 60-80ml/kg/日 脱水纠正 继续丢失量