走出中风康复误区

一基础知识篇1什么是中风？中风又称脑卒中、脑血管意外。是一组由不同病因引起的急性脑血管循环障碍性（痉挛、闭塞或破裂）疾病的总称。临床主要表现为突然昏迷、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、语言蹇涩等，即现代医学的运动、感觉、言语、和认知等各种功能障碍。此病多发于中老年人，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的“四高一多”特点，但中风并非不治之症。2中风有哪些类型？一般把中风分为两大类：（1）出血性中风：也称出血性脑血管病，就是大脑内的血管破裂，血液进入脑组织，压迫、破坏该部位的脑组织。包括脑出血及蛛网膜下腔出血，是中风中最凶狠者，死亡率和致残率最高。它多发生在40岁以上患有高血压、动脉硬化的病人身上，以起病急、来势凶猛为特点。先是剧烈头痛、频频呕吐，而后迅速转为言语不清、意识模糊、昏睡乃至昏迷不省人事。同时，会出现一侧肢体瘫痪。（2）缺血性中风：也称缺血性脑血管病，指供应某一部分的脑血管阻塞，导致该部位脑细胞死亡、脑组织坏死。包括短暂性脑缺血发作（也叫一过性脑缺血发作）、脑血栓形成、脑栓塞及腔隙性脑梗塞等。临床较多见，约占全部脑血管病人的70%80%。3缺血性中风有哪些？（1）脑血栓形成：占全部中风病例的半数以上。是由于脑动脉硬化等原因，使脑血管腔狭窄，血流减少或完全阻塞，脑部血液循环障碍，导致脑组织受损。本病多发生在5565岁的中老年身上，男性多于女性。多在安静状态下发病，进展缓慢，逐渐出现一侧肢体瘫痪，但神志清楚。脑血栓形成预后比脑出血为好，死亡率较低，但一部分病人会留有偏瘫等后遗症。好复发是本病的一大特点。（2）脑栓塞：是身体其他部位(多为心脏与四肢血管)形成的“栓子”，随血流入脑，堵塞了脑血管，引起脑组织的某部位局部组织缺血所致。患此病者多有心脏病史、外科及妇产科手术史(尤其是风湿性心脏病人)。病人多表现为起病急、头痛、呕吐、意识不清，一部分病例可出现偏瘫。发病年龄较轻，以2040岁的中青年为多。（3）腔隙性脑梗塞：它的特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械很难查出。所以在CT问世前，很难对它确诊。由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。因此发现此病主要是依靠脑部的CT检查。4哪些人容易发生中风？（1）年龄: 中风的发病率、患病率和死亡率均随年龄的增长而增高。尤其是55岁以后至75岁各年龄组中，增高更为明显。统计表明：4554 岁年龄组，中风患病率是60180/10 万；6574 岁年龄组，增至200600/10 万；85岁以上年龄组更剧增为4000/10 万。因此，中风是55岁以上人群应该重点防治的疾病。年龄越老，中风的患病率越高。（2）肥胖：肥胖可以引起血脂升高，又容易得高血压、高血糖和冠心病，是相对危险因素。中风病人的体型肥胖者居多。 （3）脑血管病家族史: 脑血管病有家族遗传因素，我国调查表明，直系亲属中有脑血管病史者患中风的机会增多。5哪些生活因素与中风有关？（1）吸烟：统计资料显示，3040岁的吸烟者的脑中风发病率几乎是不吸烟者的5倍，5060岁吸烟者发生脑中风的危险性比不吸烟者要多3倍。尤其是年轻妇女在口服避孕药的同时吸烟，患缺血性中风的机会比一般人高7.5 倍。（2）饮酒：发生脑中风的青壮年患者中，43% 在发病前有酒精中毒史，而且女性患者比男性患者更甚，分别为4倍和5倍。大量饮酒是绝对危险因素，但小量偶尔饮酒还不能肯定是危险因素。（3）饮食因素:主要指盐、肉类和动物脂肪等。高盐、高肉食、高动物脂肪的摄入，是促进高血压、高血脂、高血糖形成的因素，因此对中风高危人群是不利的。有些人喜欢吃较咸的食物，使体内钠过量，容易贮积水分，引起高血压。6哪些疾病易诱发中风？（1）高血压: 医学研究证明，高血压是引起中风的绝对危险因素，尤其是脑出血。80%的中风是因高血压所致，通常高血压患者发生中风的危险性比血压正常者高3倍。临床资料表明，血压高持续升高会使中风危险增加4一6倍。临床上脑中风患者常伴有显著的高血压，控制高血压可以明显降低中风的发生。（2）糖尿病：糖尿病人患中风的危险性比没有糖尿病者高2.53.7 倍，约10%的男性中风病人和14%的女性中风病人是由糖尿病直接引起的；而且50%的糖尿病人又合并高血压，更容易发生中风。临床上反复发作的脑中风患者，有10-30%有糖尿病。（3）心脏病：脑中风和冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）这两种疾病常常互相影响。中风病人有75%合并心脏病，国外以冠心病为主，国内则以风湿性心脏病居多。心脏病人由于常有心脏扩大、心律异常等合并症，很容易造成脑栓塞。（4）短暂性脑缺血发作：有些病人突然半身无力、说话不流利、眩晕或视听力减退，但症状很快好转，所以不在意，实际上很可能就是短暂性脑缺血发作。有短暂性脑缺血发作的人，在一年后发生缺血性中风的可能性占30%，所以也是绝对危险因素。（5）高血脂: 高脂血症是脑中风的危险因素，主要是胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白指标升高。尤其是50岁以上的人，血脂增高往往和脑中风有关。因此，中老年人定期检查血脂是十分重要的。7中风会复发吗？临床观察发现，即使是短暂性的脑缺血发作，一般在23年内，约有半数人再次发作。而且一般的规律是再次发作的症状一次比一次重，间隔时间一次比一次短；轻微中风后再发，也会留下严重的后遗症；第三次发作的病死率在50以上。中风病5年内复发率很高，不少病人在5年之内多次发作，以致于死亡。因此，无论是缺血型还是出血型中风，一次发作后都要特别警惕再发。8如何预防中风复发？（1）治疗原发疾病：中风病容易复发的原因在于，首次发作时虽然进行了对症治疗，但其发病的根本原因并未去除，例如高血压、动脉硬化等病理因素依然存在。而且中风病的发生有很多诱发因素，如不予重视、及时消除其诱因，或高血压、动脉硬化得不到控制，都很容易再次复发。每一位中风病人不论住院与否，医生都要查出导致中风的原发疾病，并针对其原发疾病进行治疗。例如高血压病人要遵医嘱按时服用降压药物，有条件者最好每日测1次血压，特别是在调整降压药物阶段，以保持血压稳定。 （2）定期进行复查：这一点十分重要，不能单凭自我感觉，因为许多中风病人都是在不知不觉中复发的。由于引起中风的多种疾病的防治原则不同，所以有过中风发作后，要及时采用CT、核磁共振等现代技术查清原因，究竟是缺血型还是出血型或混合型中风，然后在医生指导下制定出一套系统的预防再次发作的方案。此外，定期有针对性地检查血压、血糖和血脂。若出现短时间“一过性”的半身无力或一侧肢体瘫痪、说话不流利、眩晕或视听力减退、哈欠连续不断等中风预兆时，应立即去医院诊治。（3）生活起居规律：对于每一个中风病人来说，有规律的生活起居相当重要。所谓规律，就是要调节起居活动符合体内的生物钟。早晨醒来不急于起床，可先在床上仰卧，活动一下四肢和头颈部，使肢体肌肉和血管平滑肌恢复张力，以适应起床后体位的变化，避免出现头晕。中午小睡，即使睡不着，也要闭目养神或静坐。晚上按时就寝，上床前用温热水洗脚并按摩足心涌泉穴。若病情允许，也可酌情适当锻炼，选择散步、体操、打太极拳等项目，不宜参加剧烈活动、跑步、登山等。平时外出时多加小心，防止跌跤；起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢；洗澡时间不宜太长。此外，排便宜用坐姿，忌急躁、摒气用力，以免诱发脑出血。（4）注意调节饮食：以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜，适当多食豆制品、蔬菜和水果。应忌烟，少酒，每日饮酒不应超过100毫升（白酒）。浓茶和咖啡也最好避免，严格戒烟。有习惯便秘者，应多吃新鲜蔬菜、水果等富含纤维素的食物，必要时用些缓泻药。（5）注意气象因素的影响：季节与气候变化会使高血压病人情绪不稳，血压波动，诱发中风。在这种时候更要中风的发生，应当注意保暖，预防感冒。（6）注意心理预防：保持情绪平稳，不要用脑过度，少做或不做易引起情绪激动的事，如打牌、搓麻将、看体育比赛等。9中风是“不治之症”吗？近年来，由于诊疗水平的提高，中风的死亡率和致残率均有所降低。大量统计数据表明，经早期正规康复训练或治疗的患者，7090的患者发病后6个月内可以行走，30能恢复部分工作，24的病人上、下肢活动功能基本恢复。康复可以使病人生存、生活质量大大提高。所以中风患者除了采用药物、针灸、推拿治疗及康复训练等综合措施外，还应振作精神，保持积极、乐观的心态，坚定生活信念，主动与医生紧密配合，加强功能锻炼，以期加快功能恢复的速度和最大限度提高功能恢复的程度。10中风后为什么要进行康复治疗？大量的临床实践证明，早期、科学、合理的康复训练能提高脑血管意外患者中枢神经系统的可塑性，可较好的挖掘损伤的修复潜力，促使再生。相反，如果由于没能得到及时的康复治疗导致的废用综合征和不科学的康复治疗造成的误用综合征，可能会使本来存在着极大恢复潜力的患者因不可逆转的功能障碍而成为终身残疾。因此，康复医学在脑血管意外患者的治疗中占有非常重要的地位。经过几十年的努力，在大量应用性研究的基础上，康复医学在脑卒中的现代评价和治疗方面形成了一套较完整的体系，运动疗法、理疗等一系列方法的有效性及可靠性得到了肯定的证明，有关理论的研究也得到了医学界的普遍承认。11中风康复就是疗养吗？康复可能是最容易混淆的词语，如休闲康复、旅游康复、桑拿康复、娱乐康复等，许多休闲疗养都同康复扯上关系。不少地方的疗养院转变为康复医院，所以有人认为康复就是疗养，其实不然。康复用于现代医学领域，主要是指身心功能、职业能力和社会生活能力的恢复。中风的康复治疗着眼于患者功能的保存和恢复，其目的不仅要将病治好，还要最大限度地保存和恢复其残存的功能和潜在的能力。而疗养是以延缓衰老、健身益寿为宗旨的一种自觉保健活动，主要适用于健康人以及处于亚健康状态的人群。两者在本质上存在着区别。 现代康复治疗主要应用物理治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽障碍处理、心理治疗及矫形器应用等方法，与中国传统医学中推拿、拳操、针灸等措施相结合，使中风患者从生理、心理、社会及职业等能力上进行全面康复，可以最大程度的改善患者独立生活、学习和工作的能力，以便其更好地适应环境，提高生活质量，最终回归社会。因此，康复治疗不但针对中风本身，更重视中风所导致的功能障碍的恢复，而一般意义上的疗养对中风患者起不到实际的针对治疗和功能恢复作用。12中风康复治疗的内容有哪些？中风病人通常有不同程度的肢体瘫痪、失语和精神障碍，因此中风病人的康复包括瘫痪肢体功能的康复、言语障碍的康复、精神和心理障碍的康复。通过康复训练和治疗，使中风病人的后遗症减轻或完全恢复，病人能够恢复生活自理能力，重返工作岗位。中风康复治疗的内容包括：各种理疗：包括电疗、光疗、水疗、蜡疗以及中西医结合的电针疗法、超声疗法、穴位磁疗、中西药直流电导入疗法等。运动疗法：包括关节活动、肌力训练、平衡训练、站立训练、行走训练等。作业疗法：包括衣、食、住、行的日常生活基础动作、职业劳动动作及工艺劳动动作训练等。目的是让患者逐渐适应个人生活、家庭生活、社会生活的种种需要。吞咽及语言训练：对有吞咽障碍的病人施行吞咽训练，在一定程度上恢复其吞咽功能；对失语患者施行言语训练，可在一定程度上恢复其说话能力。心理康复：研究患者的心理状态及智力状况，运用心理疗法促进患者的心理康复。康复工程：包括各种矫形器的选择、使用等。传统中医康复疗法：包括针灸、推拿、中药、食疗等。根据中风病人不同病程中的症状特点，有计划、有目的地进行康复治疗，可以减少中风病人的致残率，提高生活质量。13中风后什么时候开始康复？脑卒中生存者的病残率约为70%80%，为降低致残率，不少学者主张应尽早地进行康复治疗，认为早期康复有良好的效果。国内多数医生同意把病后1个月内开始的康复称为早期康复。许多医生可能不让病人早期活动或推迟数周才让活动，因为病后两周内的活动，尤其是坐位可引起血压波动，有可能使病情加重。但有研究认为早期活动的病人，再发和进行性加重者的比例并未增加，不活动会引起一系列废用综合征而影响预后，因此康复开始的时机应视病人具体情况尽早开始。一般认为，抗痉挛肢位、体位变换和肢体被动运动对血压无明显影响，在病后马上就可开始，但以不影响临床抢救为前提。主动活动因需病人主动完成或配合，且对血压、脉搏有一定影响，以病人神志清楚、生命体征平稳且无进行性加重表现时开始为宜。在首次取坐位（或立位）时，要采用逐次坐位法，以便观察有无体位性低血压，并预防血压波动可能造成的不利影响。14中风急性期能开始康复治疗吗？中风康复开始的时间为发病后2448小时（即中风急性期内），原则上应尽可能早地开始康复治疗。国际上提出“超早期康复”的概念，并在重症监护阶段就开始康复。例如对中风患者手功能障碍的预防和治疗正确与否将直接影响上肢功能与日常生活活动能力的恢复，而手功能的恢复与康复治疗介入的时间密切相关。康复训练如果是按照神经发育的规律，先从肩关节开始，逐渐过渡到肘关节、腕关节和手指功能锻炼，忽略早期手功能的锻炼，错过最佳的康复治疗时间，康复效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低。因而康复介入得越早，手功能恢复的可能性就越大，预后也越好。 所以中风患者急性期康复非常重要，但常被医生和家属忽视，强调静卧不动，而仅将重点放在药物治疗上。其实即便是大面积脑出血、重度脑梗塞及偏瘫合并严重肺部感染的昏迷不醒患者，在其生命体征平稳的情况下，也可以进行肢体按摩、偏瘫肢体位置的正确摆放、体位的被动变换、关节的被动活动等康复治疗。 重视早期康复不仅可以避免长期卧床造成的深静脉血栓、胃肠返流、吸入性肺炎、褥疮、痉挛以及神经和肌肉功能的退化、心肺功能的退化等 “废用综合征”的出现，还可以改善长期制动后产生的感觉剥夺和心理社会剥夺，以及焦虑、抑郁的情绪，为以后全面的功能康复打下良好基础。我国的 “九五”攻关课题研究的初步结论也表明：中风病人康复训练开展得越早，功能恢复得越好，足下垂、肩关节半脱位等合并症也就越少。但必须记住：患者病情不稳定时，一定不要盲目进行康复训练，如有明显的感染表现、严重心率失常等，康复训练必须推迟，待病情稳定2448小时后，才可以进行康复医疗活动。15只有中风后遗症期才需要康复治疗吗？随着医疗水平的发展，脑血管病急性期的死亡率大幅度下降，但是致残率却在上升。我国现有的500万至600万中风病人中，约有3/4留有不同程度的肢体瘫痪、言语、记忆、思维等功能障碍，严重影响患者的日常生活能力，使生活质量下降，给患者带来极大痛苦，给家庭和社会造成沉重的负担。究其原因，与忽视早期康复训练有重要关系。有一部分医生和患者由于对康复了解不够，认为康复是后期的工作，可有可无；或认为只有待患者神志清醒，能够坐起、进食后，才能开始康复训练。近些年来通过大量临床观察研究，认为长期卧床本身是功能障碍的普遍原因，它可加重残疾，有时其后果较原发病的影响严重的多，甚至累及多系统的功能。长期卧床的不良后果可以互为因果，形成恶性循环，导致患者的不良结局。因此，急性期中风病人的临床药物治疗和康复治疗应同步进行，即应在患者生命体征(如呼吸、血压、脉搏、瞳孔改变等)平稳、神经症状不再发展48小时后开始康复治疗。一般来说脑梗塞发病后23天(脑出血可稍推迟至710天左右)，在神经内、外科病房进行药物治疗的同时，就应该循序渐进地对患者进行早期、科学、合理的床边康复治疗，同时可以预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形等并发症，并为下一步功能训练作准备。许多临床实践证明，早期积极的康复训练可以促进脑损伤周围组织的功能重组，增强脑的可塑性，能最大限度地恢复其运动功能，明显提高生活自理能力，减少并发症，有助于患者回归社会。有资料显示，中风患者如在1个月内开始康复训练，其功能达到生活自理者平均只需86天，而一个月后才开始康复训练，则需要100天以上，有时效果还不理想。若病程1年以上才开始康复训练，则康复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会大大降低。16偏瘫超过六个月就没有康复的可能吗？大多数学者认为脑卒中恢复的时间基本上是在3个月内，在最初几周恢复最快，6个月后瘫痪肢体的运动和步行功能进一步恢复的可能性较小。一部分患者及家属据此认为，中风病人的康复在半年以后就没有意义了，即使再锻炼，病人的身体功能也不会有更多的恢复。于是，许多病程大于6个月的患者放弃了继续康复锻炼的机会。事实上，随着康复理论及技术的进步，6个月以后继续进行康复训练，病人的生活自理能力和身体功能还是能得到较大改善的。这是因为脑的可塑性是终身存在的，只要坚持正确的康复训练，肢体的功能还是可以有所恢复的，只是6个月后恢复得相对慢些罢了。临床证实，中风后的言语、认知、平衡、家务及工作技能在2年内都还有进一步改善的可能，其恢复期限较运功功能的恢复期限更长。对于那些病程超过半年甚至1年以上仍不能完全恢复、遗留下不同程度后遗症的患者，其生活自理能力仍可借助健侧肢体代偿训练或配戴支具等方式而获得提高，实现生活的最大自理。鉴于此，偏瘫患者及家属应该坚信康复训练的效果，不可错过继续康复的时机。17只有住在医院才能进行康复训练吗？脑卒中的康复是一个长期的过程。急性期患者要住院做急诊和早期的医学处理，并尽可能早地康复训练，这样可以避免废用综合征和误用综合征的发生，使患者的神经功能缺损得到最大的恢复。当脑卒中患者病情稳定，功能恢复到一定程度，就应回到家庭和社区继续进行家庭康复和社区康复。之所以这样做，一方面是因为住院康复成本较高，长此下去，许多家庭承受不起高昂的医疗开支；另一方面是因为患者若长期被限制在医疗机构里，不能参加正常的家庭生活与社会活动，病人在情感上会产生被家庭和社会“孤立”的感觉，不利于患者今后重新融入家庭及社会。另外，若患者能生活在一个自己熟悉、舒适的环境中，有家人的关心，有邻居和朋友等人际间的交往，则会感受到生活的乐趣，增强自信心和康复锻炼的主动性，有利于肢体的功能康复。18康复只是医生的工作吗？不少患者家属错误地认为康复只是医生的事，只要病人在医院接受治疗就万事大吉了，与自己关系不大。其实，在偏瘫患者的康复过程中，家属担当着一个十分重要的角色。一方面家庭温馨的氛围、家人的亲情和督促训练是偏瘫患者战胜残疾最有力的支持；另一方面偏瘫患者的穿衣、进食、如厕等日常生活能力的训练在家庭中不仅可行，而且还极有成效。可以说偏瘫患者能否正常生活，是否可以重返社会，在很大程度上取决于家庭对偏瘫患者继续康复的质量。19只要被动地接受康复治疗就能恢复功能吗？中风患者的康复治疗应当是先被动，后主动。由于中风患者瘫痪的肢体无法自己运动，最初可由家属或患者用健侧肢体来协助患侧进行运动。但也应及早指导病人进行一些包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等床上主动活动。因为早期介入被动运动虽然可以防止或减轻肌肉、骨骼、皮肤的废用性萎缩，但主动运动是提高中枢神经系统紧张度、活跃各系统器官生理功能、预防并发症和改善全身健康状况的重要因素。只有尽早地开始主动性的康复训练，并随着体力和心肺功能的恢复制定恰当的训练计划，才有可能让患者在三个水平（身体水平、个体活动水平和社会参与水平）上的功能获得最大程度的恢复。研究显示，主动训练的程度越高，患者生活质量的提高和患肢感觉运动功能的恢复就越好。所以被动训练不可能取代主动训练，主动训练必须作为主要的康复手段。中风患者应积极、主动地配合治疗师进行各种适合自己的主动康复训练。20可以用理疗来替代功能训练吗？物理治疗是使用物理因子与物理方法如：热、冷、水、电流、光线、体操、牵引、按摩、手法以及器械等进行治疗。通常所说的理疗指的是狭义的物理疗法，包括电疗法、光疗法、磁疗法、超声疗法、热疗法、冷疗法、水疗法、生物反馈疗法等，是一种被动刺激的疗法。而功能训练是为了缓解症状或改善功能以徒手及应用器械和仪器进行的全身或局部的运动以达到治疗目的的方法，其目的是肢体功能的恢复，强调主动训练为主，不能为只是被动刺激的理疗所替代。21运动疗法与作业治疗有什么不同？运动疗法是指利用器械、徒手或患者自身力量，通过功能锻炼，通过某些运动方式（主动或被动运动等），使患者获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练方法。作业疗法和运动疗法的理论原则是相同的，所不同之处在于它将肢体需要的运动设计成一项作业活动，比如说利用跳棋、游戏、画画、陶艺制作等来训练手指的精细动作，让患者主动参与。这不仅提高了患者的兴趣，还提高了患者的生活能力和生活质量。中风偏瘫患者所要解决的最常见问题是运动功能障碍，因此运动疗法已成为偏瘫患者康复过程中不可缺少而且是至关重要的一环。许多人往往只注重功能锻炼，却忽视了能使中风患者获得自理能力的作业疗法。在治疗过程中，我们往往发现，即使患者可能已经恢复了患肢的功能活动，但仍然不能使用患肢进行功能性活动。例如，虽然患者在指导下能选择性活动其偏瘫手臂，但在日常生活中，他不做任何事情，包括吃饭、穿衣、推轮椅等，更别谈重返工作岗位了。许多治疗师还发现，很多情况下，病人对于日常生活的活动感到困难，不单是因为身体的功能障碍，也由于认知方面出现问题。例如一个中风病人在推轮椅时，经常撞倒患肢一边的物体；又如穿衣时，经常忽略了把衫袖穿在患肢上，这是因为负责患肢一边的大脑的认知功能受损，在这病人的脑中，已经没有患肢那侧存在的概念。因此，单纯功能锻炼不能真正达到偏瘫患者的康复目标。22作业治疗包括哪些内容？作业治疗主要包括日常的衣食住行生活动作训练和职业性劳动动作训练等。作业治疗对中风病人最终的治疗目的是令他们在家居、工作及生活获得最大的独立性。当一个中风病人入院后，作业治疗师会立即做出功能上的评估，包括自我照顾能力如饮食、梳洗、穿衣等。若病人不能用双手完成这些活动时，作业治疗师会提供训练，使病人能以单手及辅助仪器如长柄刷、穿衣棍、浴缸板等, 去完成这些活动。亦会提议并训练病人利用记事薄、时间表、日历、报时闹钟及日常生活程序表等，来协助记忆活动事项，以便独立生活。此外，作业治疗师会考虑病人生活上所扮演的角色及需要，鼓励其重过以往的生活。如病人是一位家庭主妇，治疗师会提供一些病人能力范围可做到的家务训练如清洁、煮饭等工序。对适逢就业年龄的病人，治疗师的主要目标是帮助他重返原来的工作岗位。为此，治疗师会分析病人的工作程序，评估病人的工作能力，亦会提供模拟工作训练，例如文员工作、打字、桌面排版、木工、机器操作等。康复之路是漫长的，虽然中风病人未必能彻底康复，但作业治疗师会尽力帮助他适应新的生活方式，重新融入家庭和社会。因此，作业治疗不仅仅是功能锻炼的继续，而是作为中风患者康复的一个重要组成部分，是将患者个体和家庭及社会连接起来的桥梁。二康复训练篇23中风病人在床上该怎么躺？偏瘫康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。（1）健侧卧位：健侧卧位对患侧肢体有益。保持健侧卧位时，要将一枕头放在病人胸前，并使患肩向前，患侧上肢放在枕头上，肘伸展，手的掌面对着床。患腿下也要放一枕头，使髋部处于内旋屈曲位，膝和踝放在一自然位置上，健侧下肢呈伸髋、微屈膝位平放在床上。头要舒适地枕在合适的枕头上。其目的是使躯干向健侧伸展，抑制紧张性颈反射，从而有利于患侧的康复（图1）。本书中患者身上的阴影部分为患侧。图1：健侧卧位（2）患侧卧位：患侧卧位时，头部要枕在枕头上，使颈部微屈而不要伸展，肩部要尽量前伸，肘腕伸直，手掌面朝上；健腿可放在患腿前面，下面放一枕头，呈屈髋屈膝位，而患侧下肢保持髋关节伸展，膝关节微屈。这种体位可以使患侧整个伸展，对于痉挛可起到一定的抑制作用（图2）。图2：患侧卧位（3）仰卧位 ：仰卧是急性期病人最常采用的体位，但又是最容易引起痉挛的体位。因为这种体位容易使手臂回缩或向后下方内旋，髋与膝部完全伸展，大腿外旋，会产生最大的伸肌痉挛。故仰卧卧位时间应短，或仅作为体位变换时的过渡体位。如果必须采取仰卧位，则患侧肩部要用合适的枕头垫起来，使肩部略向前伸；要把患侧上肢放在体旁枕头上，使肘关节与腕关节伸展，使患侧上肢稍稍抬高；髋部要放一个合适的枕头，以防止骨盆向后倾斜，防止两腿外旋；为避免下肢伸肌痉挛，可用一软枕或毛巾卷置于患侧膝下，使膝关节略屈曲；同时应避免被子压在脚背上，而造成足下垂（图3）。图3：仰卧位卧位的病人需要经常性变位，一般每2小时翻身1次，夜间可略长。尽早地训练患者自主翻身。在床上卧位期间，尽早帮助作抬起臀部的训练以加强下肢负重。勤翻身可改变血管内压，促进血液循环，预防褥疮发生、关节挛缩及静脉血栓形成，改善呼吸功能，有利于呼吸道分泌物的排出。24患侧卧位会加重损伤吗？中风初期，患者的大部分时间都是在床上度过的。如果长期处于不适当的体位，使肌肉拉长或痉挛，可出现各种畸形，直接影响患者日后肢体运动功能的康复，遗留下不同程度的功能障碍。因此，采取什么卧位非常重要。许多中风病人愿意向患侧卧位，家属认为这样会使偏瘫侧肢体受压，会加重损伤，其实患侧卧位是所有体位中最重要的体位，从一开始就应采用。只要各关节保持正确的姿势，是有益于患者功能恢复的。实际上，大部分患者喜欢患侧卧位的原因，可能是因为这样可以使感觉比较正常的一侧处在上面，由于整个患侧被拉长，髋部和膝部都处于伸展位，从而减轻了痉挛；同时，由于患者的体重压在患侧床面上，增加了对患侧的感觉刺激输入，并增加患侧颈、肩、胸、腰背、臀及下肢肌群的肌力，促进了患侧肢体运动和感觉的恢复；而且健手能自由活动，如拉起床单、摆放枕头或打电话等。另一个明显的好处是，由于中风病人强调在健侧肢体输液，选择瘫痪侧卧位，输液就不会受影响。如果选择健侧卧位，由于健侧肢体在下方，输液时就不方便。 有康复专家建议，中风偏瘫患者的卧床第一体位应选瘫痪侧卧位，应选择的第二体位为健侧卧位，仰卧位虽然是最常用和最易完成的体位，却也是最不利的体位，因此仰卧位时间应短，或仅作为体位变换时的过渡体位。25中风卧床病人为什么要经常翻身？翻身包括被动、辅助和主动翻身。每2 小时1 次的被动翻身用于发病初期肢体无法活动时，主要目的是防止由于长时间采取一个姿势卧床而产生褥疮；辅助和主动翻身则多从自理的角度考虑，目的是尽量减少辅助量，使患者达到最大程度的自理。由于瘫痪肢体活动受限，骨头隆起部位容易受压，局部皮肤血液循环与营养障碍，故容易发生褥疮，为了解除皮肤与床面的压力，防止褥疮，患者的体位必须定时更换，尤其是在急性期，开始应该每2或3小时翻身一次。因此，应不断变换病人的体位，鼓励患者采用各种体位，尤其偏瘫侧卧位。26怎样帮助中风病人被动翻身？（1）由仰卧位翻向患侧：令患者抬起健侧腿伸向患侧，健侧上肢也向前摆，助者一手放在患膝上辅助患腿外旋，另一手可辅助患侧上肢处于前伸位置（图4）。图4：向患侧辅助翻身 （2）由仰卧位翻向健侧：助者先将患侧下肢屈曲，双手分别置于患侧肩部与臀部，用适当力量将病人翻向健侧，并将患肢置于良肢位(图5)。图5：向健侧翻身 27如何辅助中风病人翻身？（1）向患侧辅助翻身：令患者抬起健侧腿伸向患侧，健侧上肢也向前摆，助者一手放在患膝上辅助患腿外旋，另一手可辅助患侧上肢处于前伸位置(同图4)。（2）向健侧辅助翻身：患者双手交叉握住，助者屈曲患者下肢，双手放于患者臀部和足部，辅助向健侧翻身，摆放好肢体(图6)。图6：向健侧辅助翻身28中风病人如何主动翻身？（1）向患侧翻身：病人仰卧位，两手十指交叉相握掌心相对，患侧拇指放在健手拇指上方（称Bobath握手，见图7），两手上举过肩在中线位置，使患肩翻身后能维持在正确位置上。健侧下肢屈曲， 由健侧上肢带动患侧上肢向上伸直，左右摆动，借摆动的惯性翻向患侧。向患侧翻身比向健侧翻身相对容易，但要注意不要使患侧肩部受损（图8）。图7：Bobath握手图8：向患侧主动翻身 图8（2）向健侧翻身：病人仰卧位，健腿插入患腿下方，Bobath握手，左右摆动，加大幅度，摆至健侧时，顺势翻向健侧。身体旋转的同时，用健腿搬动病腿，翻向健侧。助者必要时双手可放于病人臀部和足部，辅助向健侧翻身，摆放好肢体（图9）。图9：向健侧主动翻身29中风病人翻身有哪些注意事项？（1）根据患者的具体状况，选用被动翻身、辅助翻身或者主动翻身。一般先用被动翻身的方法教病人要领，使病人增加感受，再过渡到主动翻身。（2）开始翻身时，头从支持面抬起，然后将脸转向要翻向的那一面。头部绝不能碰到支持面，从有些屈曲变成适当地伸展，以交替地保护面部和后脑。当翻身完成后，头部又放松于支持面上。（3）手臂在外侧运动，不得妨碍翻身。在这个过程中手臂可能是以不同的方式运动的，或在头上或在身体的前面，但不得妨碍翻身或放在身体之下。有时手臂摆动以帮助翻身。正常情况下，不用手推动自己翻身，不用推身前或身后的支持面来帮助翻身，也不用手来防止向前或向后倾倒。（4）躯干的旋转使运动平稳协调。当向前翻身或从侧卧翻向仰卧时，身体并不是整个跌下去。虽然躯干旋转有时几乎感觉不到，但运动的流畅取决于它。（5）腿的运动像迈一步一样，这一步的大小因人而异。当下面的腿转向外旋时，上面的腿向前运动，直到腿平放于支持面上。极少用后面的或下面的腿推动身体向前。在转到俯卧位之前，腿是伸直的，因为屈髋将妨碍翻过身去，只有翻身完成后，运动的腿才会放到支持面上。翻身活动是不费力的、有节奏的和平稳的，即使闭上眼睛，我们也能沿一直线翻身。30中风病人怎样在床上左右移动？图10：侧方移动（1）侧方移动：病人双脚踩在床上，屈膝、抬臀并向一侧移动。助者站在患侧，先向同一方向帮助移动肩，然后移动双腿，整理好肢位(图10)。（2）前后方向移动：病人坐在床上，重心先移到一侧臀部，抬起对侧臀部并前移；之后，重心移至前移的臀部，再抬起另一侧臀部并前移。助者可站在患侧，用手支撑患侧大腿根部，帮助转移重心。向后方移动时可按同样方法进行(图11)。 图11：前后方向移动31什么是床上“桥式运动”？“桥式运动”是早期床上体位变化的训练内容之一，因其姿势像“桥”故而得名。一般可分为双桥、单桥两种（图12）。具体方法是：病人取仰卧位，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力使臀部抬离床面，并控制住，下肢保持稳定，使髋关节尽量伸展，保持510秒，勿憋气。助者可根据病人的功能水平，给予适当的帮助。双桥运动熟练完成后，可进行单桥式运动训练。病人可将健侧下肢从床上抬起，训练单用患足负重完成上述运动。图12双桥式运动、单桥式运动32“桥式运动”有什么益处和注意事项？桥式运动能增加病人对髋、膝关节的运动控制，增强腰部肌肉和髋关节周围肌肉的力量，促进髋和膝的分离运动。当病人能熟练完成时，他就可以随意将臀部抬起使其处于舒适的位置，为将来的坐和站立打下良好的基础，防止以后步行伸髋困难。此外，急性期此姿势便于放便盆及更换衣服、床单，有利于预防和减少褥疮的发生，提高床上生活自理能力。注意事项：训练时机的选择：只要脑卒中（中风）病人病情稳定后就可进行，桥式运动的训练可适用于任何一期的脑卒中病人。训练过程中，勿憋气。为使下肢保持稳定，助者的一只手可按住病人双足，另一只手可扶住患侧膝部。33中风病人尽快坐起有什么益处？中风病人学会了如何在床上翻身和床上平移后，在身体条件允许的情况下，应尽早开始学习如何从床上坐起。因为长期卧床会引起一系列不良的生理效应。而早期采取直立位(即坐和站)，可以提供有关的视觉输入，增加病人的活动范围，而且能增强病人战胜疾病的信心，消除抑郁症。有研究表明，一个在仰卧位显得很孤独的人，通常会在一次坐位治疗中得到些改善。因此帮助病人尽快坐起来是很重要的。34怎样训练病人从健侧坐起？从健侧坐起的训练方法为：图13：从健侧辅助坐起（1）辅助坐起：令病人将健足插到患足下，助者立于健侧床边，将病人患侧上肢搭在肩上，用双手扶住病人双肩向上抬，病人用健侧上肢撑起上身，用健侧腿将患侧腿带至床下呈坐位（图13)。（2）独立坐起：健侧卧位，用健侧下肢将患侧下肢勾到床缘外，用健侧手推床，慢慢抬起上身，同时摆动健侧腿下床，直至从床边坐起。(图14)。图14：从健侧独立坐起35怎样训练病人从患侧坐起？从患侧坐起的训练方法：（1）辅助坐起：首先将病人移至床边，患侧靠近床沿，将患膝屈曲，小腿垂在床边外。令病人用健手搭在助者肩上，助者双手用力扶病人坐起。（图15）图15：从患侧辅助坐起（2）独立坐起：令病人侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移至床边外，使患膝呈屈曲状，然后抬头向患侧旋转身体，健手在患侧撑床呈坐位，同时摆动健腿下床（同图14）。36中风病人坐起注意啥？（1）发病后早期初次坐起或长期卧床后拟坐起时，为避免产生体位性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起法。可先将床头摇起1530，休息35分钟 ，逐渐加大角度，每次增加1015，增加坐位时间510分钟，经过23天的训练呈床上90坐直位。（2）当患者可90坐直并能保持30分钟后，即可开始练习独立坐位及转移动作等。（3）坐起过程中出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状时，应立即恢复平卧位，然后再酌情调小角度，逐渐增加患者身体耐受力。要注意检查训练前后的血压和脉搏变化。（4）当患者能达到90被动坐直位后，让其不依靠床独立保持坐位。可先用手拉住床栏保持平衡，逐渐至独立坐位。若没有可摇起的床时，可用木板支起床头或用被子顶住后背的方法进行坐起训练，并按以上要求逐渐增加角度直到90坐位。注意:在抬高床头时，应将膝关节处垫上小枕或毛巾卷。37病人坐不稳怎么办？偏瘫患者不能坐稳主要是平衡能力下降所致，平衡能力差时，患者常用一些代偿方法如扩大支持面，双腿分开或用手支持；或移动脚代替对身体的调整；或用手或上肢进行保护性支持以维持最小范围的运动等等。对于重症脑卒中，因一侧肢体完全麻痹，由卧位坐起时会倒向患侧，即失去坐位平衡。坐位平衡是立位平衡的前提，当病人能依靠背靠达到坐位时，应开始进行坐位平衡训练，使病人在不能扶持、依靠的情况下而能自己坐直，主要目的是增加躯干肌的控制力和平衡感觉能力。38坐位平衡训练方法有哪些？（1）身体摆动训练：病人坐床沿或椅子上，后背不要靠椅背，助者站在其对面，用双手扶住病人双肩，双膝夹住病人双膝，助者分别用左右手在病人两侧肩臂给以前、后、左、右外力，使其身体向相反方向摆动而不要摔倒（图16）。也可用摇椅训练。图16：坐位平衡身体摆动训练（2）肘顶侧方训练：让病人向患侧倾斜至肘部接触床面，然后回到直立坐位。助者一手放于病人肩部，另一手诱导病人的手或上肢，放在肩上的手向下压病人肩部以促进头部的翻正反应（图17）。肘顶侧方训练应健侧和患侧双向练习。图17：坐位平衡肘顶侧方训练（3）身体重心的左右方向平衡训练：患者取坐位，助者坐于病人的患侧，让病人向患侧倾斜。助者一手放在患者健侧腰部，另一手放在患侧腋下，帮助患者向患侧移动重心，患者头部保持直立。此动作可使重心有相应转移，让患侧承受更多体重，并维持重心，同时也会牵张患侧躯干，抑制躯干肌肉痉挛 (图18) 。重心移至患侧后，治疗者改变手接触部位，一手抵住患侧腰部，一手放在患侧肩部，令患者头保持直立，向健侧移动重心，然后再重复向患侧移动重心。在此项训练过程中，可逐渐减少辅助力量，直至患者可独立完成重心转移，并保持平衡为止(图19) 。图18：身体重心向患侧的平衡训练图19：身体重心向健侧的平衡训练 （4）前后方向平衡训练：患者取椅坐位，双脚平放于地面，伸手够足趾(患手先够到)，也可叉握双手向下够脚。向前的程度以能返回坐位且保持坐姿、足跟不离地为宜(图20) 。图20：前后方向平衡训练39坐位平衡训练有哪些注意事项？在进行坐位平衡训练时需要注意这些问题： （1）循序渐进：在保障安全的前提下逐渐增加训练的复杂性及难度。（2） （2）将训练转移到日常生活中去：患者最终的康复目标是提高生活质量，最大限度回归社会。因此，平衡训练应与日常生活活动相结合。如病人坐在舒适和易于站起的椅子上，用桌子支持患臂，进行阅读和做其他活动。40病人如何从床边站起？当病人能够保持坐位平衡，髋关节有了一定的控制能力后，若身体其他条件允许，则可开始站立练习。 站立前应先进行足跟踏地活动，这对于下肢肌张力及感觉低下的患者站立准备动作和下肢负重准备动作，是非常必要的。足跟踏地活动时，助者一手保持病人患足和足趾背屈，将另一手放在病人患膝上，令病人先把患足从地面举起，然后向下按压病人膝部，使足跟触及地面，如此反复。此后，可进行站立训练，具体方法如下：（1）扶持训练：开始可由助者扶持站立（图21），当助者扶持训练完成后，病人可自己扶着床栏、门、椅子等练习站立（图22）图21：助者扶持站立图22：患者自己扶着站立（2）助动站立：站立练习时，病人双足平踏地面，足跟不能离地，患足与健足平行，双手十字交叉相握前举，肘关节伸直，躯干前倾，抬头，颈、脊柱伸展，髋关节自然弯曲，膝关节前移并弯曲，头部超越双足，伸展髋、膝关节后站起。 注意事项：开始练习时坐位可高一些，随着病人的进步逐渐降低坐位高度，坐位越低，下肢屈曲状态下的负重越大，站立难度也就越大。站立练习一定要注意保护病人，尤其要注意防范病人患侧腿突然不能支撑而向患侧倾倒。开始时可适当扶持一下，直到病人能自己完成动作。41怎样进行站起训练？患者双下肢负重较好时，可进行站起训练。患者取坐位，双脚平放地上，双手叉握，双肘伸直，头向前，身体向前倾，重心移至脚，双足、双腿一起用力站起，然后挺胸、收臀、站直。助者站在患者患侧，一手固定患者膝部，一手协助其抬起臀部(图23)。通过训练逐渐减少辅助量，直至患者可独立完成。练习站起的同时，也要练习由站到坐。其动作过程与由坐到站相反。图23：站起训练42病人站不稳怎么办？对于一些卧床时间较长的脑血管意外患者可先用起立床站立。起立床从40开始，逐渐增至90。这样使患者获得站立位的感觉刺激，同时可以防止体位性低血压。当病人能够站立后，就应该进行站立平衡练习，以便向步行过渡。训练内容包括双腿负重站立、单腿负重站立（图24）、在站立位下进行各种作业，如要求触摸不同物品、或在患者的双肩外侧或骨盆两侧施加推力以训练其动态平衡等等。随着平衡能力的改善，最后进展到站立位做头、上肢、躯干以至下肢的各种动作，在摇晃板上练习站立。图24：健侧负重站立训练43怎样帮助病人做站立训练？病人从坐位站立后，开始助者站在病人患侧，一手扶在患者腰间，一手托于病人患肢腋下，使病人重心偏向患侧，让病人用健腿做前后交替跨步练习，以增加患腿负重和直立控制能力(图25)。图25：站立位交替跨步练习当病人能够保持稳定的站立位时，可让其做抬头、左右转头、低头等训练，观察病人的髋部是否随着头的移动而活动，即重心的调节是否恰当。病人抬头时，髋关节应伸直向前，并有挺腹动作；向下看时，髋应作屈曲状活动；向两侧看时，膝应做相反性运动，对侧稍屈曲，同侧稍过伸并有髋关节活动变化。以上动作熟练后，可让病人用健手去抓在各个方向的助者手中物品，以便使病人不得不转身、弯腰、屈腿，并尽力维持身体的平衡。作站立练习时，一定要有助者在场保护，以防跌倒。44如何选择合适的轮椅？只要病人的一般情况允许，就应尽早从床上移到椅子上。如果病人在帮助下仍不能站立和行走，坐轮椅是最好的解决办法，这样就能很容易地将患者送到治疗间或进行X线检查或做其它检查的地方，也能使患者到处看看不同的景色。因此选择正确的轮椅对患者的功能恢复也是很重要的。 （1）在患者能自己安全地行走之前，可能有几个星期甚至几个月时间，坐在那里等别人推，这样不仅使病人感到沮丧，还导致病人明显地缺乏主动性。对病人来说，能自己驱动轮椅到各处活动是非常好的体验。因此，选择刹车在车身两侧，根据患侧方向，选用患侧扶手有手托、健侧足托可以移开的轮椅。并且用比较轻巧的轮椅更为合适一些，轮胎最好选择实心胎，比较容易推一些。（2）轮椅座垫一定要选择和轮椅配套的，有以透气、柔软为适，避免经常压迫同一部位皮肤以免造成褥疮。（3）病人坐在轮椅上应该保持正确姿势，不良坐姿会影响患者的功能恢复。因此选择靠背可以调节倾斜度的轮椅，可以经常调整角度，帮助患者保持上半身竖直的坐位。（4）病人前面若没有桌子，经常会从轮椅上向下滑并有跌倒的危险。应选择可放置桌子的轮椅，病人双手前伸 ，肘放在桌上 ，病人将会感到更加安全，有助于保持正确的坐姿，同时有利于病人自己用健侧手活动患侧上肢。 （5）轮椅的足踏板应选择两侧分开的，有利于转移时把足踏板移开。（6）轮椅的高度最好与患者相配。病人的双足必须完全踩在两侧的足踏板上，保持髋关节与膝关节屈曲90的姿势。若高度不符合，会使瘫痪侧下肢足下垂，足尖着地，易形成畸形。45病人如何从床转移到轮椅上？将轮椅置于患者健侧，轮椅与床呈3045，刹好手刹。助者把患者移到床边，直到两脚平放在地上。助者面对患者，其两脚放在患者的脚两边，用膝部在前面抵住患者的膝关节，同时注意防止患者膝关节外展。助者将患者前臂放在自己的肩上，把自己的手放在患者肩胛骨上并抓住肩胛骨的内缘，使其向前。助者用伸直的上肢托住患者的上肢。然后将患者的重心前移至脚上，在肩胛骨上加压，直至患者的臀部离开床面。然后以健脚为轴，旋转身体，将臀部对准椅面坐下，整理好坐姿。（图26）图26从床转移到轮椅上注意事项：轮椅应放在患者向偏瘫侧转移的一侧；患者不应环抱帮助者的颈部，因为他可能用力拉，以下肢全伸模式站立；如果患者抬起头，有助于重心转移到腿上。46怎样借助凳子来上轮椅？只要患者能理解需要他做什么并能主动参与，转移就更富于主动性。在患者的前面放一凳子或椅子，患者可以在上面支持叉握的双手。凳子与患者之间应有足够的距离，以使患者的手放在上面时，他的头能超过脚。助者抓住患者的大转子，用两个单独的运动促进转移。首先患者从床上抬起臀部，然后转身坐到轮椅上（图27）。助者仅给予患者