泌尿系统梗阻

泌尿系统梗阻,概述,从肾小管开始，经肾盏、肾盂、输尿管、膀胱直至尿道外口是一连续的管道，称为尿路,其中任何一个部分发生梗阻而导致尿液引流不畅即成为尿路梗阻，也叫泌尿系统梗阻，包括上尿路梗阻和下尿路梗阻。上尿路梗阻输尿管膀胱开口以上以单侧多见积水发展快，对肾功能影响大下尿路梗阻膀胱及其以下膀胱缓冲发展较慢，对肾功能影响较慢双侧肾积水,一、梗阻病因,机械性动力性先天性后天性医源性泌尿系统内、外疾病,与年龄及性别的关系,小儿：先天畸形成人：结石、损伤、肿瘤、结核妇女：盆腔内疾病老年男性：良性前列腺增生,上尿路和下尿路梗阻的病因各不相同-肾,1、梗阻在肾小管：多囊肾2、梗阻在肾盂、肾盏：结石、肿瘤、炎 症、结核3、梗阻在肾盂输尿管交界部：先天性狭 窄、异位血管、纤维条索、肌神经 发育不良4、肾下垂,上尿路和下尿路梗阻的病因各不相同-输尿管,1、输尿管本身的疾病：结石、肿瘤、炎症、 结核、各种原因造成的输尿管末端活瓣作 用丧失2、输尿管以外的疾病：盆腔肿瘤及放疗后、手 术意外损伤、妊娠、盆腔脓肿等3、先天性畸形：UPJO、输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管,上尿路和下尿路梗阻的病因各不相同-膀胱,1、膀胱内病变：结石、肿瘤2、膀胱颈口：前列腺增生、纤维化、 肿瘤3、动力性梗阻：神经原性膀胱,上尿路和下尿路梗阻的病因各不相同-尿道,1、尿道获得性疾病：炎症、损伤引起 的尿道狭窄、结石、肿瘤、结核、 憩室及处女膜伞2、先天性疾病：先天性后尿道瓣膜,泌尿系梗阻常见病因,二、病理生理,基本病理改变：梗阻以上尿路压力增高，尿路扩张积水，长时间梗阻将导致肾积水和肾功能损害。,上尿路梗阻病理生理改变,上尿路梗阻近端压力升高，输尿管壁平滑肌增生平滑肌萎缩，管壁变薄，蠕动减弱肾盂积水，压力增高肾小球有效滤过压降低，滤过率减少尿液向肾盂周围组织返流、外渗压力继续增高压迫肾小管、肾小球及附近血管肾组织缺氧，肾实质萎缩无功能肾,下尿路梗阻-膀胱壁增厚、收缩力增加-膀胱壁变薄、肌萎缩、张力减退-膀胱输尿管返流-肾积水-肾盂压力增高-上尿路梗阻病理生理,下尿路梗阻病理生理改变,肾积水,尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水,临床表现,肾积水本身并无特殊症状，只在体积明显增大感到腰部或上腹部酸胀或腹部扪及包块时才被发现，主要为原发病的症状和体征并发感染可出现急性肾盂肾炎症状梗阻长时间不解除-肾功能减退、肾衰竭双肾积水、孤立肾积水-无尿,1、线检查 2、 B超检查 3、同位素肾图 4、CT、MRI 5、内镜检查：输尿管镜、膀胱镜,诊断,治疗,治疗原则：解除梗阻，并尽可能多的保护肾功能制定治疗方案时要根据其病因、发病急缓、梗阻严重程度、有无并发症以及肾功能损害情况等综合考虑治疗方法取决于梗阻的病因 先天性肾盂输尿管连接部狭窄-肾盂成形术 肾、输尿管结石-碎石或取石术,经皮肾穿刺造瘘术 若感染较重、肾功能不全、少尿等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上部位先行超声引导下经皮肾穿刺造瘘引流，待情况好转后再行去除病因的手术 如梗阻的原因无法去除时，肾造瘘则作为永久性的治疗措施肾切除术 肾积水严重，剩余的肾实质过少，或伴有严重感染即肾积脓时，如对侧肾功能良好，可切除病肾,良性前列腺增生,老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病。45岁以上有不同程度增生，50岁以后出现症状。既往称为前列腺肥大，实际病理为细胞增多，不是肥大。,病因,不完全清楚 目前公认的两个发病因素 老龄 有功能睾丸,病理,1分为三带：即外周带及中央带（95%）、移行带（5%）， 增生-移行带 前列腺癌-外周带,2. 前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体、结缔组织和平滑肌的增生。增生组织挤压周围腺体形成外科包膜。 膀胱出口梗阻程度与前列腺体积不成比例关系，而是与增生腺体的位置和形态有关。,病理生理,前列腺增生膀胱出口梗阻代偿性排尿压力增大-膀胱小梁、小室、憩室、形成膀胱失代偿-膀胱扩张-膀胱输尿管返流-肾积水-肾功能损害,临床表现,50岁以后出现的症状 ,不取决于其增生程度尿频：为最初症状。前列腺充血刺激引起，夜间较重 膀胱内残余尿使膀胱有效容量缩小排尿困难尿潴留，充溢性尿失禁其它：尿路刺激症状感染、结石血尿 肾积水、肾功能不全、腹股沟疝、脱肛、 内痔,诊断,1. 病史+体检：50岁以上，体检下腹部、直肠指诊、I-PSS评分2. B超:前列腺大小、结构、残余尿测定3. 尿流动力学：最大及平均尿流率下降，时间延长，尿道阻力增加4. PSA测定5. 其他：IVU、CT、膀胱镜、放射性核素肾图,鉴别诊断,膀胱颈挛缩前列腺癌尿道狭窄神经原性膀胱功能障碍,治疗,1、观察等待 症状较轻，不影响生活 严密随访,2、药物治疗,5还原酶抑制剂：非那雄胺、度他雄胺肾上腺素受体阻滞剂：坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪植物制剂：前列安栓、普适泰、前列康雌激素制剂不推荐应用,3.手术治疗,适应症： A：症状较重，残余尿大于50ml，明显影响正常的工作 和生活 B：合并并发症：反复尿潴留，反复泌尿系感染，反复 血尿，膀胱结石，继发上尿路积水 C：合并膀胱结石、痔疮、脱肛、膀胱憩室、腹股沟疝手术方式：耻骨上经膀胱前列腺切除术，耻骨后前列腺切除术，经会阴前列腺切除术，经尿道前列腺切除术,4.其他疗法激光经尿道气囊高压扩张术经尿道高温治疗体外高强度聚焦超声网状支架,尿潴留,病因,机械性梗阻 膀胱颈部至尿道的任何梗阻 前列腺增生、尿道损伤、 尿道狭窄；膀胱尿道的结石、 肿瘤、异物堵塞；盆腔肿瘤、 妊娠子宫、处女膜闭锁、婴幼儿直肠粪块,动力性梗阻膀胱、尿道并无器质性病变，尿潴留系排尿功能障碍引起麻醉、手术后中枢和周围神经损伤-神经原性膀胱松弛平滑肌的药物-阿托品、普鲁苯辛、 654-2低血钾-醛固酮症、腹泻、长期应用利尿药高热、昏迷、卧床排尿,临床表现