高血压治疗趋势与合理用药

高血压诊断与合理用药,主要内容,血压的形成和高血压诊断 高血压的合理用药,什么是血压（Blood Pressure, BP),血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生的单位面积侧压。当心脏收缩时，动脉内的压力最高，此时压力称为收缩压(SBP)心脏舒张时，动脉弹性回缩产生的压力称为舒张压(DBP),血液对血管壁的压力,计量单位mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕) 1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕) 10kPa (千帕)=75mmHg(毫米汞柱),血压产生的机制 平均动脉血压 心排血量 X 外周阻力心排血量 体液容量心率心肌收缩力外周阻力血管壁顺应性血管的舒、缩状态,动物在长期的进化过程中，对心血管活动的调节机制渐趋完善。调节：神经、体液、自身调节。,血压的调节机制,血压的神经调节,心脏的神经支配 正性：交感神经；负性：迷走神经血管的神经支配 正性：缩血管神经；负性：舒血管神经心血管反射 压力感受器；化学感受器,血压的体液调节,肾素-血管紧张素系统 肾上腺素和去甲肾上腺素 血管升压素(抗利尿激素) 血管内皮生成的血管活性物质 激肽释放酶-激肽系统 心房钠尿肽 前列腺素(PG) 阿片肽 组胺,血管紧张素I,肾素血管紧张素系统 (RAS),血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II (Angiotensin II),血管紧张素II受体,肾素(Renin),系统(System),血管紧张素原,肾素,血管紧张素II,血管紧张素转换酶(ACE）,AT1受体,AT2受体,血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活,血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡,ARB,ACEI,动脉血压的长期调节,主要通过肾-体液控制系统对体内细胞外液量的调节来实现。神经调节一般是快速的、短期内的调节。,动态血压监测(ABPM),正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低610am及48pm各有一峰6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg)10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg),高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服用抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。以非药物状态下2次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依据。,什么是高血压,1. 50%无症状2. 一般症状: 头晕, 头疼及颈部发硬。 严重者可出现恶心,呕吐。3. 靶器官损害的临床表现(并发症),高血压的临床表现,高血压的分类,原发性高血压-占95% (原因不明)危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等继发性高血压-占5%肾脏疾病、肾动脉狭窄肾上腺疾病长期应用糖皮质激素等,原发性高血压危险因素,遗传和基因因素：高血压病有明显的遗传倾向，据估计人群中至少2040的血压变化事遗传决定的。超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。缺少体力活动：体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。饮酒：每日饮酒量与血压呈线型正相关。膳食高钠盐：膳食中钠盐摄入量与人群血压水平和高血压患病率密切相关。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。,高血压流行病学,高血压的患病率随着年龄增长而升高,6.7%,65.2%,高血压患病率 (%),Brown. BMJ 2006;332:8336,19992002评估非养老院里的美国成年人， 数据来自美国疾病预防和控制中心,29.1%,2006年中国心血管病报告：中国有2亿高血压患者,中国各地区高血压发病率(亿)*,西北17%(0.3),西南12%(0.2),中南17%(0.2),东部19%(0.3),Circulation. 2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年,*数据源自2002年中国营养和健康调查,我国高血压防治面临的挑战,三高现状1.发病率高:18.8%2.致残率高:高血压所致中风存活者600万, 其中75%残疾3.死亡率高:中风每年死亡超过100万 三低现状1.知晓率低：30.2% 美国70 2.治疗率低：24.7% 美国50 3.控制率低：6.1% 美国40,ESHESC、JNC7及中国指南：降压目标,伴糖尿病 若蛋白尿1 g/d,复杂,单纯,130/80125/75,1 g/d,130/80125/75,其他高风险疾病(如心肌梗死等),130/80,Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072,口服抗高血压药物分类,-BlockersACEIARB直接肾素抑制剂 所有CCB利尿剂肾上腺素受体阻断药,-受体阻滞剂非二氢吡啶CCB利尿剂,血压,=,心输出量,总外周阻力,不同降压药物通过不同机制发挥降压作用,利尿剂,作用机制增加肾小管对氯化钠的排泄,利尿，减少血容量不良反应低钾，血糖血脂紊乱，影响尿酸主要产品氢氯噻嗪吲哒帕胺（寿比山）,-受体阻滞剂,作用机制阻断交感神经受体，减慢心率，减少心排血量不良反应心动过缓，乏力，呼吸困难 主要产品比索洛尔：康可美托洛尔：倍他乐克,钙通道阻滞剂(CCB),作用机制抑制钙通过细胞膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞，松弛血管平滑肌，扩张血管不良反应脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿主要产品（二氢吡啶类）氨氯地平：络活喜 硝苯地平：拜新同 非洛地平：波依定,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,作用机制选择性地阻断AT1受体。不良反应高血钾，血管神经水肿，干咳 主要产品（二氢吡啶类）贝那普利：洛汀新卡托普利：开搏通依那普利：悦宁定培哚普利：雅施达福辛普利：蒙诺,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,作用机制减少血管紧张素II的生成，减慢有扩血管作用的缓激肽的降解等不良反应高血钾，血管神经水肿（罕见）主要产品（二氢吡啶类）缬沙坦： 代文氯沙坦： 科素亚厄贝沙坦：安博维,ESH/ESC 2007,ESH 2009 Update,-Blocker,Thiazide diuretic,ARB,ACEI,-Blocker,CCB,Thiazide diuretic,ACEI,ARB,CCB,降压策略的改变-联合治疗的优化选择,Journal of Hypertension 2009;27:21212158,Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587,最新的临床证据推荐优先使用以下组合治疗高血压患者，降低终点事件：ARB/利尿剂、ACEI/利尿剂、ARB/CCB、ACEI/CCB、CCB/利尿剂,高血压发病机制复杂，常常需要多机制干预,Molecular Mechanisms of Human Hypertension Cell, 2001.Vol. 104, 545556,ACEI 或 ARB+CCB+利尿剂+,ACEI 或 ARB + CCB+ACEI 或 ARB + 利尿剂+,ACEI 或 ARB+CCB+利尿剂+,ACEI 或 ARB+CCB+利尿剂+,ACEI 或 ARB + CCB+ACEI 或 ARB + 利尿剂+,ACEI 或 ARB + CCB+ACEI 或 ARB + 利尿剂+,2007 ESHESC指南中更加强调了联合降压治疗的地位,对于大多数患者而言，达到目标血压需要应用一种以上的药物治疗初期可单药治疗或者两种药物低剂量联合治疗必要时增加药物的剂量及数量 以下情况，初始治疗推荐2种药物低剂量联合治疗初始血压为 23 级心血管风险高/非常高单片复方制剂可简化治疗/提高依从性,Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587,起始联合得到众多权威指南推荐,ARB联合利尿剂是指南推荐的优化降压组合,2007年,2009年,ESC高血压防治指南,ESH高血压指南再评价,ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536.Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.,+,+,+,+,利尿剂,ARB,CCB,受体阻滞剂,受体阻滞剂,ACE抑制剂,经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：,ACE抑制剂,利尿剂,ARB,CCB,ACE抑制剂,CCB,ARB利尿剂：协同机制强效降压,David T. Nash, South Med J. 2007; 100 (4): 386-92.,P 0.01,P 0.01,P = 0.03,P 0.01,P 0.01,P 0.01,P 0.01,P 0.01,双盲、阳性随机对照研究，在轻中度高血压患者中比较缬沙坦/HCTZ 80 mg/12.5 mg一天一次（n = 32）与氨氯地平5 mg/d（n = 33）的有效性与安全性，治疗时间8周。,CL CHAO, YH LIN, LC LIN, et al. The Journal of International Medical Research 2009; 37: 289 297.,轻中度高血压患者：缬沙坦/HCTZ降压疗效优于氨氯地平,血压降低幅度（mmHg）,Ridker PM, et al. Hypertension. 2006;48:73-79. Data on file. Study CVAH631DUS02. Novartis Pharmaceuticals Corporation.,*肥胖= BMI 30 kg/m2. # P=0.0018 vs 缬沙坦160 mg.P0.0001 Vs 缬沙坦 160 mg. P=0.0002 vs 缬沙坦 160 mg.,缬沙坦/HCTZ针对不同患者人群均有效降压,多中心、随机、开放试验中，缬沙坦/HCTZ组降压疗效,在第二周SBP与基线时相比的平均变化值（mmHg）,-21,-23#,-24,-25,ARB 同时扩张动脉和静脉 减少外周性水肿 肾脏：同时扩张入球和出球小动脉 具有心衰和肾保护的循证医学证据,CCB 主要扩张动脉 毛细血管阻力增加，外周性水肿常见 肾脏：主要扩张入球小动脉 具有减少心肌缺血的循证医学证据,扩张血管,动脉 +静脉,ARB与CCB作用机制互补 ，协同降压,协同降压作用,动脉,SNS = sympathetic nervous system; RAS = renin-angiotensin system,反馈性激活 SNS RAS,抑制 RAS 抑制 SNS,ARB可缓解CCB引起的外