非癫痫性发作的抽搐

心因性非癫痫性发作心因性非癫痫性发作 Psychogenic non-epileptic seizures,PNES 南昌南昌大学大学第二第二附附属医属医院神经科院神经科张明张明 容容 内内 1定义定义 3PNES临床症状临床症状 1病因病因 3PNES临床症状临床症状 4PNES的治疗的治疗 定定 义义 国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy,ILAE)将心因性非癫痫性发作(Psychogenic non- epileptic seizures,PNES)确立为与癫痫相关的10个关键神经 精神事件之一。 PNES是指心理因素引起的一组发作性事件,包括运动、 感觉、自主神经，和/或认知改变的症状和体征,这些改变类似 癫痫发作,但与癫痫发作不同的是，PNES不是由发作期癫痫 样放电引起的。 PNES患病率为（2-33）/10万，可发生在任何年龄，但 主要在20-30岁，约75%为女性. Bodde等指出综合医院门诊癫痫患者中有5% 33%是 PNES而不是癫痫, 三级医疗中心大约有25% 30%的 流行病学流行病学 难治性癫痫患者实际上是PNES,540%是共病癫痫或者 曾有过癫痫, 这部分患者是最难诊治。 1Benbadis SR, Allen Hauser W. An estimate of the prevalence of psychogenic non-epileptic seizures. Seizure 2000;9:280 1. 2。BoddeNM, BrooksJL, BakerGA, etal.Psychogenicnon-epilepticseizures-diagnosticissues:acriticalreview J .ClinNeurol Neurosurg, 2009, 111(1):1 -9. Boesebeck等对208例由急诊收入神经科重症监护室的患 者进行回顾性研究，发现13.9%诊断为癫痫发作的患者实 际是PNES，而15.6%诊断为PNES的患者最终诊断为癫痫 发作。 癫痫和非痫发作疾病并非完全互相独立而是可以共存于同 流行病学流行病学 癫痫和非痫发作疾病并非完全互相独立而是可以共存于同 一患者。其共存的发生率尚不确定，文献报道在2%-50% 间。波动这么大的原因疾病共存的标准不同有关，从而使 对此类患者的治疗具有了更大的挑战性。 Frank Boesebeck et al .Misdiagnosis of epileptic and non-epileptic seizures in a neurological intensive care unit Acta Neurologica Scandinavica 122(3):189-95 December 2009 PNESPNES不同年龄分布不同年龄分布 早发组早发组55岁岁晚发组晚发组55岁岁 年龄段年龄段 P P P 早发组早发组55岁岁 女性多见女性多见 伴有心理创伤伴有心理创伤 史史（性虐待等性虐待等） 晚发组晚发组55岁岁 男性多见男性多见， 伴有疾病相关的伴有疾病相关的 创伤史创伤史 PNES常伴有严重的常伴有严重的抑郁抑郁、焦虑焦虑、惊恐惊恐、或其精神心理异常或其精神心理异常 病病 因因 （1）个性及人格因素： （2）神经心理及认知因素 （3）精神病理学因素：发现70%的PNES患者有精神合并症 抑郁症或抑郁心境、焦虑症、恐惧症及创伤后应激 患者的个性特点具有强烈的情感患者的个性特点具有强烈的情感 性性、情感的多变性情感的多变性、高度的暗示高度的暗示 和自我显示性及丰富的幻想性等和自我显示性及丰富的幻想性等， 是一种过分情绪化和追求广泛注是一种过分情绪化和追求广泛注 意的行为模式意的行为模式。 PNES患者都有心理应对不良机制患者都有心理应对不良机制。 患者是在无意识的情况下创立了患者是在无意识的情况下创立了 一个心理应激机制一个心理应激机制，将潜意识中将潜意识中 痛苦的创伤经验或被禁情感转化痛苦的创伤经验或被禁情感转化 为不良为不良 Fiszman等对等对Medline (1966- 2004) 数据库中的资料分析发现数据库中的资料分析发现 障碍； 躯体化及异常疾病行为； 边缘人格 （4）创伤因素： （5）神经生物学因素 44100%的的PNES患者既往有重患者既往有重 大的精神或躯体创伤性体验大的精神或躯体创伤性体验， 2377%的的PNES患者曾经遭受躯患者曾经遭受躯 体体、性或精神虐待性或精神虐待。 PNES患者不存在发作期癫痫样放电患者不存在发作期癫痫样放电， 但研究发现但研究发现1822.3%的的PNES患者伴患者伴 有发作期或发作有发作期或发作 间期非特异性脑电图间期非特异性脑电图 异常异常，而年龄匹配的健康对照组非特异而年龄匹配的健康对照组非特异 性脑电图异常率为性脑电图异常率为10%，提示大脑结构提示大脑结构 和功能异常在和功能异常在PNES发病过程中有重要发病过程中有重要 意义意义。 发病机制发病机制 PNSEPNSE两种神经生理学解释两种神经生理学解释 意识分离理论意识分离理论,认认 为意识状态改变为意识状态改变 有害因素作用神经类型属于弱型有害因素作用神经类型属于弱型 的人的人,引起高级神经活动第一和第引起高级神经活动第一和第 二信号系统之间二信号系统之间大脑皮质和皮大脑皮质和皮 为意识状态改变为意识状态改变 是癔症发病的神是癔症发病的神 经生理学基础经生理学基础。 二信号系统之间二信号系统之间、大脑皮质和皮大脑皮质和皮 质下部之间功能的分离或不协调质下部之间功能的分离或不协调 。在外界刺激的影响下在外界刺激的影响下，本已处本已处 于弱化状态的大脑皮质迅速进入于弱化状态的大脑皮质迅速进入 超限抑制超限抑制，从而产生正诱导从而产生正诱导，使使 皮质下部的活动增强皮质下部的活动增强，临床上表临床上表 现为情感暴发现为情感暴发、抽搐发作抽搐发作，以及以及 本能活动和自主神经的症状本能活动和自主神经的症状。 PNES的临床表现的临床表现 症状多是非同步的自发动作组成的,如整个身体的颠簸运动 、不同相的四肢活动、头部的左右摇摆、骨盆的夸张前伸 。还有一些独特的面部肌肉运动, 如在发作的任何阶段都 可能出现持续的用力闭眼, 并对睁眼有抵抗; 发作常伴有呻吟或哭泣等深情发声, 发作时间长; 发作后多能够回忆发作时情况脑电图显示患者的意识是发作后多能够回忆发作时情况, 脑电图显示患者的意识是 清晰的。 患者却常常否认发作与个人心理压力等情绪体验之间的关 系 常在人多的场合发作, 症状是逐渐展开的, 却能够突然好转; 很少在睡眠中发生, 即使发作前似在睡眠中, 但是脑电图显 示却是清醒的(发作前假睡),认为是PNES所特有的所特有的。 PNES的临床特征的临床特征 PNES的分类的分类 一一、Seneviratne： 二二、Hubsch： 1节律运动性PNES(46.7%)：节律性震颤或强直样运动发作； 2过度运动性PNES(3.3%)：暴力性运动发作； 3复杂运动性PNES(10.0%)：屈曲、伸展、外展、内收、旋转 、伴或不伴有阵挛或肌阵挛样运动性发作； 4意识障碍性PNES(11.2%)：对外界无反应，不伴有运动症状 5非癫痫性先兆性PNES(23.6%)：不伴有外在症状的主观感觉 6混合性PNES(5.2%)：上述类型的混合型 1伴有原始手势活动的张力障碍发作(31.6%)； 2保留对刺激反应能力的运动减少发作(23.4%) 3假性晕厥(16.9%)； 4伴过度换气和先兆的运动过度延长发(11.7%)； 5轴性肌张力障碍延长发作(16.4%) 1.SeneviratneU,，Epilepsia, 2010, 51(7):11591168.2. Hubsch C,J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011, 82(9):955-960.、3. DhimanV, Epilepsy Behav, 2013, 27(3):427432.4. WadwekarV, Seizure, 2014,23(3):222226. 三三、Dhiman：四四、Wadwekar： 1异常运动性反应(A异常运动性，B部分运 动性；50.0%)； 2情感或情绪行为发作(4.9%)； 3意识障碍(6.1%)； 4非癫痫性先兆(6.1%)； 5混合性发作(32.9%) 1伴有原始手势活动的张力障碍发作(5.6%)； 2伴或不伴意识的少动性发作(9.3%)； 3伴或不伴有过度换气的假性晕厥(38.9%)； 4累及肢体和(或)躯干的伴过度换气的延长过度 运动(25.9%)； 5轴性肌张力障碍(14.8%)； 6不能分类 (5.6%) 心因性非痫性发作心因性非痫性发作(PNES)与癫痫发作与癫痫发作(ES)的征象的支持证据的征象的支持证据 支持PNES的征象来自初步研究的证据对PNES的敏感度(%)对PNES的特异度(%) 持续时间好- 波动过程好69(发作事件)96 非同步运动好(除外额叶部分性癫痫发作)4788(患者)96100 4449(发作事件)9396 956(患者)93100 骨盆前后运动好(除外额叶部分性癫痫发作)131(发作事件)96100 7.44.4(患者)92100 头部和身体的左右运动好(仅适用于痉挛性发作)2563(发作事件)96100 1536(患者)92100 双眼紧闭好3488(发作事件)74100 5296(患者)97 发作性喊叫好1314(发作事件)100 3.737(患者)100 Avbersek A, Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010, 81(12):719-725. 3.737(患者)100 回忆好63(发作事件)96 7788(患者)90 支持ES的征象来自初步研究的证据对ES的敏感度对ES的特异度 在经脑电图确认的睡眠中发作好3159(发作事件)100 - 发作后朦胧状态好61100(发作事件)88 67(患者)84 鼾样呼吸好6191(发作事件)100 - 其他征象来自初步研究的证据 逐渐起病不足 非刻板发作事件不足 四肢乱动不足 角弓反张不足 舌咬伤不足 尿失禁不足 PNES的诊断需要: 神经病学 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 目击者 临床特征症状学 VEEG 精神病学(社会心理经历和诊断标准) 辅助诊断检查 PNES与癫痫发作与癫痫发作 鉴别要点鉴别要点心因性非癫痫发作心因性非癫痫发作癫痫发作癫痫发作 性别年龄性别年龄中青年女性多见各年龄组 发作场合发作场合周围常有人任何场合 促发因素促发因素常在精神刺激后少有或缺少睡眠、闪光刺激等 发作特点 发病相对缓慢， 发作形式多样多变，不停喊叫和抽动 ，强烈自我表现，动作夸张，少有摔伤、舌咬伤或尿 失禁 突然发病，发作形式单一刻板，可短 暂尖叫，可发生摔伤、舌咬伤或尿失 禁 运动特点运动特点 可突然倒地，抽动常为单侧性，既屈曲又伸张，动作 多不同步协调常有颤抖样动作可对抗被动运动 突然倒地，阵挛性抽动常为屈曲性和 节律性，动作多同步协调，通常不对运动特点运动特点 多不同步协调，常有颤抖样动作，可对抗被动运动 节律性，动作多同步协调，通常不对 抗被动运动 意识状态意识状态可能对外界刺激作出反应意识丧失（大发作时） 眼部眼部眼睑紧闭，眼球乱动，瞳孔正常，对光反射存在 眼球上窜或斜向一侧，瞳孔散大，对 光反射消失 面色面色发红或苍白发绀 发作持续时间和发作持续时间和 终止方式终止方式 可达数小时， 需安慰或暗示后缓解持续1-2分钟，多自行停止 发作后表现发作后表现切如常，少有不适主诉 常有意识模糊、嗜睡、头痛和肌肉酸 痛 脑电图脑电图少有异常 与临床表现相吻合的发作期及发作间 期痫样放电 vEEG的诊断要和与PNES一致的症状学结合起来，在完善采集病史，进行精神状态 和神经系统检查之后，这些检查可帮助诊断PNES。 辅助诊断检查辅助诊断检查 生理检查 人格测度 神经心理检查 认知因素 其它诊断技术 努力程度测试 情绪因素 神经影像学 生理检查 1. 催乳素(Prolactin，PRL) 2. 血清皮质醇检测和地塞米松抑制试验(Dexamethasone suppression test，DST) 3. 外周血白细胞计数， 4. 皮质醇，肌酸激酶， 5. 神经元特异度的烯醇化酶。 6. 脑源性神经营养因子(BDNF) 神经影像学神经影像学 PNES的患者的MRI存在异常。最近，结构和功能影像学研 究结果表明，各组分析结果提示PNES患者在皮层和小脑区 域异常；情绪、认知和运动脑区的功能连接改变，以及结 构和功能间连接网络的联接方面也存在改变。 Labate等研究提示:PNES患者右侧大脑半球运动区、前运Labate等研究提示:PNES患者右侧大脑半球运动区、前运 动区和双侧小脑半球皮层萎缩。 yAngelo Labate,etal Neuroanatomic correlates of psychogenic nonepileptic seizures: A cortical thickness and VBM study Epilepsia, 53(2):377385, 2012 神经心理检查神经心理检查 评估认知因素：PNES患者在许多认知功能方面存在神经 心理损害 情绪因素： 人格测度测度 ：PNES患者可能表现出人格障碍 ， 结构化临床访谈(Structured clinical interviewSCI)结构化临床访谈(Structured clinical interview，SCI)、 简明国际神经精神访谈(Mini international neuropsychiatric interview，MINI) ， 自评方法：明尼苏达多相个性测查表(MMPI)或MMPI-2 努力程度测度：PNES患者中存在的诈病和不佳表现 其他诊断技术其他诊断技术-催眠术催眠术 近期运用催眠术来帮助诊断PNES，但其灵敏度和特异度 变化范围很大(灵敏度46%77%；特异度8895%)。 Kuyk等证明了通过催眠唤起回忆的技术在PNES的诊断中 可达到100%的特异度和85%的灵敏度。作为有用辅助方 法，尽管它们自身在诊断过程中的灵敏度/特异度并不很清法，尽管它们自身在诊断过程中的灵敏度/特异度并不很清 楚。 经验丰富的催眠师运用催眠技术在诊断(以及治疗)上的效 果还是令人满意的。 会话分析 PNES患者则倾向于强调发作当时的情景或者发作造成的 后果。主观发作症状可能被罗列出来，但不会得到详细描 述。 当医生试图把患者的注意力引导到一些特别难忘的发作事 件(如：首次发作、末次发作，或最严重的一次发作)上时件(如：首次发作、末次发作，或最严重的一次发作)上时 ，PNES患者通常表现出抵触，比如拒绝提供更多信息， 或者快速地对发作事件的进行粗略描述。发作描绘成他们 经历过的或受困的一个地点或空间。PNES患者会对他们 的发作经历小题大做。 PNES诊断步骤诊断步骤 诊断层次诊断层次病史病史目击事件目击事件脑电图脑电图 可疑+通过目击者或患者的报告/描述 在常规脑电图或睡眠剥夺后的发作间期脑 电图中无癫痫样活动 可能+ 由临床医生对发作的记录视频进行检视或 当场目击发作，发作要表现出PNES的典 型症状 在常规脑电图或睡眠剥夺后的发作间期脑 电图中无癫痫样活动 Lafrance WC Jr,Epilepsia,2013,54(11):2005-2018 临床确定+ 由对发作性疾病诊断经验丰富的医生(通 过视频或当场目击)来判断，显示出PNES 的典型症状，但无脑电图记录 在典型发作事件过程中记录下的常规或动 态脑电图中无癫痫样活动，而在相应的癫 痫发作过程中，是应该有发作性癫痫样脑 电活动的 明确+ 经对发作性疾病诊断经验丰富的医生判断 ，在vEEG的记录下表现出PNES的典型 症状 由vEEG捕捉到了典型的PNES症状，而且 在发作的前、中、后期都没有同步的癫痫 样活动出现 注：+示病史特点与PNES脑电图一致 治疗与预后治疗与预后 心因性非癫痫发作（PNES）是一种最常见的转换性障碍 ，在临床上很难与器质性病变所表现的症状区分，故容易 被