胃转流术治疗2型糖尿病

胃转流术（GBP）治疗2型糖尿病,黑龙江省农垦总医院普外科张天生,2010年ADA糖尿病诊断标准,1、空腹血糖（GFP）7.0mmol/L:空腹是指至少8小时没有能量摄入；2、口服糖耐量实验（OGTT）2h血糖11.1mmol/L：实验按世界卫生组织的标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷；3、患者存在高血糖的典型症状或者高血糖危象，以及随机血糖11.1mmol/L；4、糖化血红蛋白（A1C）6.5%。,与糖尿病相关的数值,一、正常空腹血糖（GFP）值为3.9-6.1mmol/L，理想空腹血糖值为3.9-5.5mmol/L；一部分人空腹血糖值介于5.6-6.9mmol/L之间，其血糖水平虽未达到糖尿病诊断标准，但由于血糖值过高也无法定位正常，这中情况定位为空腹血糖受损（IFG）。二、口服糖耐量实验（OGTT）2h正常值应7.8mmol/L，7.8mmol/L-11.0mmol/L定位为糖耐量减低（IGT）。三、糖化血红蛋白（A1C）正常值6.5%。,糖尿病的发病率,根据国际糖尿病联盟（KDF）统计，2010年全球有糖尿病患者2.85亿，估计到2030年全球将有超过5亿人患糖尿病。中国是世界上人口最多的国家，糖尿病人数量占据全球的1/3。据2010年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示，我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%，据此可推算我国糖尿病总人数已达9240万，糖尿病前期人数已达1.48亿，说明高血糖状态者占中国成人的1/4，其中90%以上为2型糖尿病。,我国糖尿病的流行趋势,中国糖尿病的发展率呈突飞猛进飞速发展的趋势！卫生部的调查结果显示，我国每天新增糖尿病患者约3000例，每年大约增加120万糖尿病患者，我国成为仅次于印度的世界第二糖尿病大国。我国2型糖尿病发病率1979年仅为1.00%，1996年迅速增长至3.21%，到2002年则增长到45%，接近欧洲发达国家的水平。,糖尿病的治疗手段,到目前为止对糖尿病的治疗主要是终生依赖药物控制血糖，但是长时间维持血糖于正常的生理水平非常繁复，致使间断或持续的血糖升高，不可避免的造成各种并发症的发生，表明糖尿病的内科治疗面临不可逾越的障碍。寻找一种根治性的方法使人们一直努力的目标，胃转流手术（GBP）为2型糖尿病的治疗开辟了一条新路，也为2型糖尿病的根治带来了希望。,胃转流手术治疗2型糖尿病的发现,外科手术治疗糖尿病源于偶然的发现，1980年美国东卡莱罗纳大学医学院WalterPories教授等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖时发现，合并2型糖尿病的肥胖症患者术后数天，显著体重下降之前，病人的血糖和血浆胰岛素水平即可恢复正常；1995年Pories等才在外科年鉴将这一发现发表，直到2008年在意大利举行的EASD（欧洲糖尿病协会）会议上，美国、欧洲及中国的专家们将GBP(胃转流术)治疗2型糖尿病正式提上日程，有多个专题研讨会全面介绍手术治疗2型糖尿病的进展，不少专家对糖尿病是能够治愈的胃肠道疾病达成共识。,胃转流手术治疗2型糖尿病在我国的发展过程,我国采用外科手术方法治疗2型糖尿病始于2004年，由武警总医院普外科张新国教授等在国内率先开展，截止2009年10月该院开展GBP手术1300余例，成为国际上手术治疗糖尿病最大的病例组。该组病例术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到改善，且远期疗效较近期疗效更好。胃转流手术治疗2型糖尿病在我国大部分省市区均已广泛开展。,胃转流手术治疗2型糖尿病在我国的发展过程,武警总医院张新国教授于2009年12月在胃肠道转流手术能够治愈糖尿病一文中统计了截止2008年8月的920例胃转流术后病人，该组病例中，患者年龄9-76岁，病程1个月22年，GBP术后2型糖尿病治愈率达92%，1型糖尿病治愈率61%，无效率为0%，且未出现不能恢复的手术并发症，手术死亡率为0%。,胃转流手术治疗2型糖尿病在我国的发展过程,我国自2004年开展手术治疗糖尿病项目以来，中华医学会、中国医师协会、中国医学继续教育中心都将此列为国家级医学继续教育项目，并举办全国性学习班推广普及这种治疗方法；中华医学会外科学分会内分泌外科学组、胃肠外科学组、外科手术学学组、腹腔镜与内镜外科学组于2011年1月在中国实用外科杂志公开发表了中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010），对手术治疗2型糖尿病给予了肯定、规范和指导。,胃转流手术（GBP）的手术方法,经典的GBP起源于20世纪中叶的减肥手术，方法是切断远端胃大部，残胃容积15-30ml，在距屈氏韧带30-50cm处切断空肠，远端与残胃吻合，近端在距胃-空肠吻合口以远40-150cm处与空肠做端侧吻合（图1）。,胃转流手术（GBP）的手术方法,胃转流手术（GBP）的手术方法,该术式两个突出的问题：一是胃的容积留存过小，只有15-30ml，况且胃被离断，术后发生近期及远期并发症较多；二是胃肠吻合和肠肠吻合的空肠襻长度没有规范，文献报道为40-150cm，使外科医生们无法遵循。试验研究证实，胃容积大小与手术降糖效果无关。,胃转流手术（GBP）的手术方法,武警总医院普外科将该术式进行了改进和规范，改进后的GBP术式保留胃的容积达300ml，并且胃只用闭合器隔断而不离断，可以明显减少术后并发症的发生（图2）。,胃转流手术（GBP）的手术方法,胃转流手术（GBP）的手术方法,关于空肠襻的长度，经过积极的临床实践和探索，武警总医院普外科确立了两个计算公式，使外科医生能够在术前即可确定空肠襻的长度：胃肠吻合空肠襻的长度（cm）=10（BMI-19）；肠肠吻合空肠襻的长度（cm）=20（HOMA-IR+1）。其中体重指数BMI=体重（kg）/身高（m）2,，胰岛素抵抗指数HOMA-IR=FPGFins/22.5(FPG为空腹血糖，Fins为空腹胰岛素)。,胃转流手术（GBP）的手术方法,GBP手术可以用常规开腹的方法，也可以用腹腔镜的方法，腹腔镜的方法可以取得同样的疗效而且创伤较小。初做GBP建议采用开腹的方法，以期掌握确切的手术技巧，待积累一定病例熟练掌握手术流程及技巧后，腹腔镜手术当为首选。,胃转流手术（GBP）的手术方法,手术主要集中在胃底部操作，需要胃部的良好显露，故切口在上腹部，正中切口或横切口都可选用。胃横行闭合的位置在胃底和胃体交界处，为避免术后出现食管下端的狭窄，小弯侧闭合应在贲门以远2.0cm。为确定贲门位置和操作方便，可结扎切断胃左动脉。胃闭合位置以远不做分离和处理。,胃转流手术（GBP）的手术方法,胃空肠吻合的位置设计在胃体前壁大弯侧，这样操作方便，不影响疗效，不必强调吻合在胃体后壁的固定位置。胃空肠吻合可采用Rous-en-Y式，也可采用袢式吻合。行Rous-en-Y式胃肠吻合后应注意关闭小肠系膜的切口，以防止出现内疝。,GBP围手术期的处理,、血糖必须用胰岛素控制在10mmol/L以下，停用所有的口服降糖药物；、术后充分止痛，否则患者的血糖无法控制；、注意糖尿病并发症的控制，提别注意复查心肌酶谱，防治心肌梗死；、慎用止血剂，防治静脉血栓；、注意补钾：因患者术前术后都要用胰岛素降血糖，血钾向细胞内转移，容易造成低血钾。,GBP的围手术期的处理,手术后最常见的并发症是糖尿病性胃轻瘫(Gastroparesis)，发生的概率高达30%，发生的机制为：糖尿病导致支配胃活动的植物神经末梢炎，这在术前就有50%以上的患者会出现不同程度的症状，GBP手术后症状会加重；糖尿病患者容易出现低血钾，加重胃肠道功能障碍；,GBP的围手术期的处理,GBP术后体内PYY、GLP-1等细胞因子增多，虽然有降血糖、促使胰岛增殖的正面作用，但也有降低胃肠道平滑肌张力导致胃肠道功能障碍的负面作用。严重的胃轻瘫不多见，偶有术后12个月没有肠鸣音，只能依赖胃肠外营养等待恢复。,GBP的围手术期的处理,糖尿病性胃轻瘫的防治方法：术后3天使用七叶皂甙钠；使用胃肠动力药物：如胃复安、吗丁啉、西沙必利、莫沙必利等；红霉素有刺激胃肠道蠕动的作用；防治低血钾；防治便秘。,手术治疗2型糖尿病的适应症,中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）指出，2型糖尿病病人经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌症的，均可行胃肠外科手术治疗；并认为，病人符合下列条件者可期望获得更好的治疗效果：,手术治疗2型糖尿病的适应症,病人年龄65岁；病人的T2DM15年；病人的胰岛储备功能在正常值下限1/2以上，即c肽正常低限值的1/2；同时，病人无严重的精神障碍、智力障碍，病人充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解并愿意承担手术的潜在并发症风险，理解手术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受。,手术治疗2型糖尿病的禁忌症,、术前空腹血清c肽值低于正常低限值1/3者。对于1型糖尿病病人和部分病程较长、病情较重的2型糖尿病病人，如果术前c肽水平非常低，说明胰岛细胞功能已基本丧失，手术治愈的概率很低，应列为手术禁忌症。,手术治疗2型糖尿病的禁忌症,、对于青少年、儿童和老年人应慎重选择。美国卫生研究院（NIH）指出：不推荐18岁以下肥胖儿童或青壮年进行减肥手术。年龄65岁的老年人接受减肥手术存在较大风险，术后90d内发生死亡的风险比65岁以下接受手术者高2.8倍，其中胃减容手术的病死率更高。,手术治疗2型糖尿病的禁忌症,、对于身体一般状态较差、基础疾病较多较重的病人，手术风险大大增加，应慎重选择。,胃转流手术治疗2型糖尿病的机理,无论是内科或外科专家，均认为手术治疗糖尿病的三大机制为：减少了食物的摄入与吸收，从而减少了能量的摄取与糖代谢的负荷；降低病人的体重，减少由于单纯脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗；最主要的是手术后胃肠道激素的改变，胃肠道重建后改变了肠-胰岛素轴的分泌，从而改变了代谢。,胃转流手术治疗2型糖尿病的机理,近年来，胃肠道重建后影响肠-胰岛素轴的分泌机制的研究较多，也取得了可喜的成果，关于肠胰岛素轴机制主要存在三种学说：,胃转流手术治疗2型糖尿病的机理,、后肠学说：目前多数学者认为，远端回肠分泌的激素最重要的是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）,GLP-1主要是由末端回肠L细胞分泌，GLP-1的主要作用有：刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌；抑制餐后胰高血糖素分泌；,胃转流手术治疗2型糖尿病的机理,增加糖原和脂肪合成，减少肝糖原输出；抑制胃排空，作用于中枢神经系统，使人产生饱感。GBP术后，食物过早接触回肠，刺激L细胞分泌GLP-1，进而降低血糖。,胃转流手术治疗2型糖尿病的机理,、前肠学说：目前多数研究认为GIP（葡萄糖依赖性胰岛素样肽）是前肠产生的重要的促胰岛激素。GIP主要由十二指肠和空肠的肠上皮K细胞在脂类和可吸收碳水化合物刺激下分泌，其餐后的浓度可上升10-20倍；脂肪细胞中的GIP能促进脂肪酸的合成，协调形成三酰甘油。而在2型糖尿病患者中，由于存在肠-胰岛素轴的异常活化，使GIP水平进一步升高，产生过多的胰岛素，继而形成胰岛素抵抗。,胃转流手术治疗2型糖尿病的机理,Rubino研究发现，减重后GIP水平的下降只发生在2型糖尿病患者，而对非糖尿病患者无影响，并设想十二指肠与空肠可能产生抗-肠促胰岛素，导致胰岛素抵抗，进而分泌增加；术后抗-肠促胰岛素分泌减少，从而改善糖尿病。,胃转流手术治疗2型糖尿病的机理,、肠降血糖素平衡假说：肠胰岛素轴的机制是一个复杂的双向调节机制，胃肠道激素包括降血糖素和对抗降血糖素的物质，构成了一个肠降血糖素-抗降血糖素的平衡调控系统。糖尿病则是由于肠降血糖素出现紊乱，抗降血糖素过度分泌，减少了糖类物质对激素分泌刺激的活性，出现了胰岛素抵抗和胰岛细胞萎缩及分泌减少，从而导致血糖升高。行胃转流手术后，由于改变了食物对消化道的刺激途径，使受损的激素系统重新恢复，达到了新的平衡，调节血糖使之处于正常稳定状态。,结论,糖尿病是严重威胁人类健康的慢性病之一，其病因和发病机制至今尚未完全明了，目前的内科治疗方法多需终身维持治疗，且疗效难以保证。寻找一种根治性的治