围术期急性疼痛治疗进展江伟

围术期急性疼痛治疗进展,上海交通大学附属第六人民医院,疼痛引起的机体变化,心血管 HR BP SVR 心脏作功呼吸系统 咳嗽减少 通气血流比不匹配 低氧血症 肺萎缩胃肠道 恶心 呕吐 肠梗阻,疼痛引起的机体变化,泌尿系统 少尿 尿潴留四肢 骨骼肌痛 活动受限 血栓形成内分泌 胰岛素 代谢 类固醇 醛固酮儿 茶酚胺,疼痛引起的机体变化,中枢神经 恐惧 疲惫免疫系统 受损,急性疼痛治疗的主要进展,非阿片类镇痛辅助药物连续区域镇痛技术外周阿片受体及其拮抗剂,非阿片镇痛剂,NSAIDS COX1 COX2 2受体激动剂 中枢性镇痛剂 NMDA 受体拮抗剂 氨基丁酸能,连续神经阻滞, 手术部位 持续技术 肩 斜角肌间沟 肘/前臂 腋窝/锁骨下 膝 股骨 脚 坐骨,外周阿片受体及其拮抗剂,关节腔内注射阿片类药物外周阿片受体拮抗剂 让疼痛无副作用,硬膜外镇痛,局麻药阿片类药物（协同作用）减轻疼痛特别是活动时疼痛提前恢复腹部手术的胃肠功能减少肺部并发症,硬膜外镇痛,局麻药 布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因 阿片类药物 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,问题作用部位： 脊髓 OR 脊髓上 ？单次与持续输注的区别？哪种阿片类药物比较理想？,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,椎管内阿片类药物 硬膜、蛛网膜 脑脊液弥散 软膜 脊髓表面 白质、灰质 脊髓背角的阿片受体速度和弥散程度取决于 药物的生化特性,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,椎管内药物再分布亲水性（吗啡） 容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散（镇静、呼吸抑制）疏水性（芬太尼） 不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收， 更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头 侧扩散有限,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,吗啡 脊髓机制 椎管内给药的“金标准“芬太尼 单次 节段性镇痛效果（脊髓机制） 持续输注 非节段性镇痛效果（脊髓上机制）,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,芬太尼 单次给药 浓度梯度， 尽管生物利用度低 足量的芬太尼到达脊髓背角 持续给药 与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、 血浆浓度）， 但血浆浓度需数小时才能接近 。 短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制 （分娩镇痛）,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,舒芬太尼 非节段性镇痛 阿芬太尼 非节段性镇痛,硬膜外镇痛 抗凝,抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗,静脉镇痛,单一用药 芬太尼 1020 ug/h 吗 啡 0.8-1.5 mg/h 曲马多 8-15 mg/h提倡联合用药 NSAIDS（Flurbiprofen，Lormoxican）PCVA用于任何麻醉手术后病人？,经皮途径 芬太尼透皮贴剂,612h后起效血药浓度稳定持续72h,术后慢性疼痛 发生率,截肢 3081乳房手术 50胆囊手术 356胸部手术 2967腹股沟疝手术 0 37,术后慢性疼痛 原因,术前疼痛 1月多次手术心理因素术中神经损伤术后放射治疗、化疗等,术后镇痛 不良反应 恶心呕吐的处理,胃复安 氟哌利多 5HT受体拮抗剂 恩丹西酮 格拉司琼 生理盐水冲洗胃,分娩镇痛的进展,分娩镇痛的特殊性,分娩疼痛 宫缩的启动而出现 新生儿的娩出而终止 无病灶存在镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要,蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE）技术,行走的硬膜外 蛛网膜下腔 芬太尼1025ug，舒芬太尼2.510ug 镇痛作用23 h，无运动阻滞，自由行走 加布比卡因2.5mg无运动障碍，快速镇痛延长时间 吗啡 ：起效慢 镇痛不完全 副作用多 持续时间长 硬膜外 0.0625布比卡因芬太尼2ug/ml 10 ml/h,蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE）技术,优点 最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经 对运动神经阻滞轻微 起效快，效果好（产程早期、晚期） 不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、 三产程，延长第二产程 不增加剖宫产率及产后出血 不影响新生儿呼吸,蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE）技术,基本技术 宫口23cm L3-4 针内针 蛛网膜下腔用药（单、合用） 23 h后连硬用药（合用） 宫口开大8cm停连硬用药 阻滞平面T10S,硬膜外分娩镇痛,常用配方 0.0625布比卡因2ug/ml芬太尼 1012ml/h 镇痛良好而无运动阻滞 布比卡因10mg 芬太尼 50ug 首剂 0.1布比卡因2ug/ml芬太尼 10ml/h 0.2罗哌卡因10ml首剂 0.1布比卡因2ug/ml芬太尼 10ml/h,硬膜外分娩镇痛,用药时间 宫口 经产妇 3cm 初产妇 5cm 过早用药 影响产程 剖宫产率 太迟用药 不能达到效果 宫口开全停药,硬膜外分娩镇痛,不良反应 搔痒、恶心呕吐、低血压、