小儿部位麻醉

小儿部位麻醉 上海第二医科大学附属新华医院 马家骏,前言 部位麻醉产生完善的镇痛及肌松作用，而且可复合全身浅麻醉，既能满足某些手术要求，又大大减轻了全身麻醉可能带来的不良反应，病儿苏醒迅速，术后镇痛良好，不失为是一种良好的麻醉选择。,局麻药的药理学婴儿、儿童及成人的局麻药药理是不同的。这些差异主要与下列因素有关：1.不同年龄间的体液所占体重的百分比。2.心排血量的分布3.肝肾功能状况。另外，药物在血液中的浓度还与药物的蛋白结合情况、代谢及排泄有关。,局麻药的药理学新生儿白蛋白浓度较低，特别是1酸性糖蛋白含量较低，它可导致局麻药蛋白结合降低。,局麻药的药理学婴儿血浆1酸性糖蛋白浓度较1岁以上儿童明显降低，以及代谢途径不完善，因而大部分酰胺类局麻药未被代谢而以活性状态存在于血浆中，同时消除率也较低，因此容易发生对酰胺类局麻药的毒性反应。,蛛网膜下腔阻滞,蛛网膜下腔阻滞婴幼儿脊柱生理弯曲尚未形成，不是蛛网膜下腔阻滞的适宜对象。阻滞平面易升高 恶心呕吐率较高 很少血压下降 很少头痛,蛛网膜下腔阻滞 -穿刺针的选择-22G -25G -Pencil-Point,蛛网膜下腔阻滞 -穿刺间隙和体位穿刺间隙应选择L4-5 或 L3-4 ，多为侧卧位以患侧在下为好，屈髋屈膝，颈部不屈。对于会阴部手术，或侧卧位穿刺后CSF滴出不畅，可采用坐位穿刺。,蛛网膜下腔阻滞 -操作方法小儿棘突间隙容易扪及，确定穿刺点后，采用1%利多卡因与适当麻黄硷混合液作局部皮内及皮下浸润，皮肤至蛛网膜下腔的距离较短，婴儿为1.0-1.5cm，5-8岁为3.50.5cm，9-12岁为4.20.5cm.。一般穿刺针斜面指向头侧，药液不用CSF稀释，以0.2ml/s的速度一次注完全量。,蛛网膜下腔阻滞 -局麻药用量对942例行蛛网膜下腔阻滞的患儿测定自第七颈椎棘突至骶裂孔的长度（椎长）得出以患儿椎长来计算局麻药剂量的简易公式,蛛网膜下腔阻滞 -局麻药用量 Procaine 1.5mg/cm Dicaine 0.20.6mg/kg 0.1mg/lb Bupivacaine 0.30.5mg/kg,四组局麻药液的配制 项 目 原 液 及 浓 度 1.0% 0.75% 0.75% 2% 丁卡因 布比卡因 布比卡因 利多卡因剂量(mg/cm椎长) 0.15 0.15 0.15 0.8药 原液容量(ml) 1.0 1.0 1.0 2.4液 葡萄糖浓度(%) 10 10 25 25配 葡萄糖容量(ml) 1.0 0.5 0.5 0.6制 肾上腺素 (g/ml) 5 5 5 5混合液浓度(%) 0.5 0.5 0.5 1.6原液比重 1.0024 1.0086 1.0086 1.0104混合液比重 1.0168 1.0175 1.0358 1.0264,蛛网膜下腔阻滞麻醉作用开始时间：从注入麻醉药开始到会阴部皮肤痛觉消失的时间。阻滞平面固定时间：从注入局麻药开始到出现最高阻滞平面所需的时间。阻滞平面消退时间：从阻滞平面固定后10min起测得的消退到某一平面所需的时间，以消退至T12为麻醉维持时间。,蛛网膜下腔阻滞四组药液在麻醉作用开始时间方面无统计学差异，在阻滞平面固定时间方面，丁卡因及布比卡因10%葡萄糖组(11-12min)较长于布比卡因25%葡萄糖组和利多卡因组(8-9min)。在阻滞平面消退时间方面，丁卡因组(215min)明显长于其它三组(82-100min),而其它三组间无明显差异。,蛛网膜下腔阻滞我们认为丁卡因、布比卡因用于小儿蛛网膜下腔阻滞具有效果确切及阻滞平面易于控制的优点，而利多卡因阻滞平面极易扩散升高，影响呼吸和循环功能，对小儿并不适用。资料显示，要求阻滞平面在T10并维持1h以内的手术，四组药物均可采用，长于90min的手术，以选用丁卡因为宜。,硬膜外腔阻滞,硬膜外腔阻滞小儿穿刺层次感分明，局麻药液在硬膜外腔中扩散范围较大，以及小儿循环代偿功能良好，所以腰部硬膜外腔阻滞常能收到满意的效果。穿刺点应选L3-4 或L 4-5 ，以避免损伤脊髓，在婴儿尤应注意。,硬膜外腔阻滞小儿腰部皮肤至硬膜外腔距离Kosaka: 15-28mmJacolot: 4kg-8mm,15kg-20mmYaster: 10-18mmBosoni: 年龄2+10mm,硬膜外腔阻滞 -针尖进入硬膜外腔依据注气阻力消失气泡搏动,硬膜外腔阻滞 -药物使用0.5%布比卡因0.75ml/kg经硬膜外导管注入，可阻滞至上腹部。血药浓度为1.35g/ml，同样容量的0.25%布比卡因也能适应众多手术且血药浓度较低。Murat发现，0.25%布比卡因中加入肾上腺素（5g/ml)可明显延长药效。,硬膜外腔阻滞 -药物使用利多卡因也作为硬膜外腔阻滞的常用药物，按8mg/kg选用0.75%1.5%浓度，丁卡因用量为1.52.0mg/kg,选用0.1%0.2%浓度，均采用导管连续注药法，“试验剂量”为总量的1/4。,骶管阻滞,骶管解剖标记明显，操作简易方便，骶管阻滞的优点在于镇痛完善，术中术后血流动力学稳定，通常不需气管插管，对吸入全麻药所需甚少，因此术后苏醒迅速，镇痛完善，减少病儿躁动的可能性。,骶管穿刺方法单次法置管法-用静脉套管针穿刺，当刺破骶尾韧带后，将金属针抽出少许后，连同套管谨慎地推进5-10mm，固定后即可注药。,有许多关于骶管阻滞局麻药用量的计算式，有基于体重、年龄以及椎管长度（C7骶裂孔长度），在实际应用中多按体重计。,有人指出:阻滞平面T7T8 应用1ml/kg T12L1 0.75ml/kg L5S1 0.5ml/kg。 局麻药以1%利多卡因或0.25%布比卡因为常用。利多卡因最大剂量为10 mg/kg布比卡因为2.5 mg/kg。,Yaster 提出：0.125%0.25%布比卡因1ml/kg(小于30ml) ，适用于所有横膈以下手术,术毕追加0.125%布比卡因1ml/kg可维持46小时镇痛。与0.25%药液相比，运动神经被阻滞的机会明显减少,小儿骶管阻滞平面随年龄增长而逐步下降。新生儿可高达T4，学龄前儿童约T10 ，至年长儿已很少超过腰脊神经支配区。,新生儿所需丁卡因及利多卡因的浓度分别为0.1%及0.5%，而年长儿则为0.20%及1.5%，剂量分别为1.52 ml/kg及810 ml/kg。0.25%布比卡因对术后镇痛效果较好。,周围神经阻滞,臂丛神经阻滞 臂丛神经阻滞可用于上肢手术，由于可在清醒状态下或用轻度镇静药物，因此可以减少全身麻醉的并发症，避免呕吐误吸，尤其适用于术后需早期出院的患儿。,臂丛神经阻滞,腋路法 锁骨上法 肌间沟法,小儿臂丛神经阻滞药物容量表 年 龄（岁） 药 量（ml） 1 3 13 69 46 911 79 1420 1012 2125 1315 2835 (0.60.7ml/kg),臂丛神经阻滞 -药物选择0.751.5% Lidocaine 10mg/kg0.10.2% Dicaine 2mg/kg0.250.5% Bupivacaine 3mg/kg,并发症及注意事项,蛛网膜下腔阻滞 （1）阻滞平面过高 新生儿脊柱生理弯曲尚未形成，局麻药容易随脑脊液扩散，从而导致阻滞平面过高，即使在脊柱生理弯曲形成后，对小儿实施蛛网膜下腔阻滞仍易发生此类并发症，究其原因系与 药物用量相对较大以及脑脊液循环较快有关。,蛛网膜下腔阻滞注意事项：严格按计算结果用药。穿刺间隙勿超过L3-4,向头侧注药时更应控制注药速度小于0.2ml/s。及时调整体位，控制阻滞平面上升。实用年龄应大于5岁。虚弱、脱水病儿应在适当纠治后才实施蛛网膜下腔阻滞或选用全身麻醉。及时有效吸氧能明显减轻该并发症的影响。,蛛网膜下腔阻滞（2）恶心呕吐 小儿蛛网膜下腔阻滞期间恶心及呕吐的发生率一般介于13%-42%-低血压 -较高阻滞平面 -药物影响 -处理不当,蛛网膜下腔阻滞注意事项：及时调整体位，控制平面上升避免低血压阿托品、咪达唑仑、氟哌利多等可预防发生或减轻症状。,蛛网膜下腔阻滞（3）蛛网膜下腔阻滞后头痛该并发症与病人年龄、性别有关，女性青年发生率较高，小儿极少发生。引起该并发症的主要原因是与脑脊液经刺破的硬脊膜孔流失有关，因此也与穿刺针粗有直接关系。,穿刺针斜面与头痛发生率 垂直 平行 病例 头痛 病例 头痛 22G 29 5（17%） 140 1（0.7%） 25G 33 5（15%） 280 0 总 数 62 10（16%） 420 1（0.2%）,蛛网膜下腔阻滞头痛治疗措施：止痛药，卧床，补液。静脉注射稀释的苯甲酸钠咖啡因125mg。生理盐水10-20ml注于硬膜外腔。对症状严重者，有人指出自体血硬膜外充垫能有效地治疗头痛。,蛛网膜下腔阻滞(4)阻滞平面过广由于脊柱生理弯曲尚未形成、相对药量较大以及脑脊液循环较快，因此小儿容易发生阻滞平面过广,蛛网膜下腔阻滞（5）背痛 小儿腰椎穿刺后背痛并不少见，有人提出发生率为32%55%，其中严重疼痛者仅3%。疼痛发生与下列因素有关：穿刺针斜面对韧带纤维的切割数。骨膜损伤。肌肉血肿。韧带损伤或反射性肌肉痉挛。熟练穿刺技术，减少对组织的损伤可减少本并发症的发生。,蛛网膜下腔阻滞（6）神经损伤 蛛网膜下腔阻滞引起重要神经损伤诸如脊髓损伤，脊神经根损伤等较为少见。其发生往往跟穿刺损伤、药物污染、局麻药毒性反应、蛛网膜下腔出血以及脊髓缺血等因素有关。,硬膜外腔阻滞 （1）局麻药全身毒性反应由于硬膜外腔阻滞所需的药量是蛛网膜下腔阻滞的5-8倍，因此较易发生此类并发症，尤其当药液注入静脉（意外穿刺损伤）更增加发生机会。由于药液的血浆峰值浓度在注射后20-30min出现，只要避免单次快速注射，此类并发症并不多见。,硬膜外腔阻滞-局麻药全身毒性反应注意事项：严格掌握用药剂量，使用最小的有效量。穿刺及置管轻柔，避免损伤。麻醉前使用苯二氮卓类或巴比妥类药能减轻毒性反应。,硬膜外腔阻滞（2）意外蛛网膜下腔注射意外蛛网膜下腔注射常可导致高阻滞平面或全脊麻。小儿椎管各解剖层次穿刺手感较明显，只要操作轻