用药全程防差错

用药全程防差错,用药过程中的每一个步骤都有可能产生错误。错误一旦产生，很容易影响患者的治疗和医疗事故的发生。 按照药物使用过程的3个主要环节 即医师开具处方药师调配药品护士给药 现在我们主要针对对医师开具处方的环节中可能产生的错误的地方进行阐述。,一、医师开具处方选用药物的决策,1、个人因素 医师对患者是否有药物过敏史及妊娠、肝肾功能状况、既往用药史、其它基础疾病等情况有时未详细获知，影响处方决策制定。（特别对女性患者询问月经史） 2、系统因素 医师对药物知识信息，尤其是对药物禁忌及适应症、注意事项等的不完全掌握，将影响药物的选择，可能导致选药错误。（利巴韦林也致畸）,3、信息或信息系统欠缺（电子处方） 医院应设有处方集、药品信息获取途径、患者特殊信息警示等其它处方决策支持系统。 即使医师稍有疏忽，系统帮助和提示信息也可以减少差错事故的发生。,典型案例及分析,29岁女性因面部痤疮来某院皮肤科就诊，医师为她开具了维A酸乳膏。患者取药时，药师向患者交待用药注意事项，得知该患者刚刚怀孕。药师即联系医师，治疗药品被调整。 如何分析？,分析： 维A酸可致胎儿畸形，其说明书上标注了“妊娠初期3个月妇女禁用”。皮肤科医师为注意到维A酸乳膏有妊娠禁忌证，与患者沟通时只关注疾病，而忽略了患者为育龄妇女这一点，未询问患者是否妊娠，导致处方选药错误。,二、医师处方用药方案的制定,1、对药学知识不完全了解 医师常更关注疾病的诊断，对正确的药物用法、用量知识不足，尤其是对新药的用法、特殊给药途径、药物相互作用，配伍禁忌等不熟悉，影响正确的用药方案制定。2、剂量计算或表达错误等 医师有时因一时疏忽算错或写错用法用量，或未及时随病情变化调整用药方案，可影响或造成用药错误。,3. 用药管理系统没有对严重错误的检识和限制措施: 合理用药相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆很难保证完全正确。管理系统应提供药品信息获得途径，对配伍禁忌等严重错误有检识并提供限制措施。,典型案例及分析,14岁男性，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊，顺次静滴3组液体，分别为甲硝唑100ml5%葡萄糖250ml+利巴韦林1.0g+阿米卡星0.4g，0.9%生理盐水250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+地塞米松5mg.在第3组液体输注约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死亡。,分析： 头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌。医师对静脉给药这一高风险环节认识不足。（多种药物要冲管更安全）,三、医师处方的开具,1、医师处方字迹潦草、模糊 易造成后续环节人员的误读、误解，导致错误发生。2、医师手写或电脑录入处方时开错药 由于药品名称的笔画或读音相近，或同一品名剂型和规格不同等，稍有疏忽，书写或输机时可能就开具了易了易混淆的错误药品。（一人同时计价、发药、核对易出现医疗差错）3、处方规范化书写管理不到位 医院对处方规范化书写无相应管理措施，特别是对剂量表述中的数字“0”或小数点及剂量单位等，没有统一规范管理，处方开具因人而异，很容易造成处方被误读误解，导致用药错误发生。,典型案例及分析,一例患者出院时，医师为其开具甲状腺素片（25mg/d),由于处方书写潦草，被误读并调剂成甲氨蝶呤2.5mg。导致患者服药后白细胞水平下降，后因感染死亡。 如何分析？,分析： 该案例中处方笔记不清晰，为用药错误的发生埋下隐患，致使处方转录者和药品调剂者误读了处方信息，并且工作流程中没有独立的双核对机制，以及对处方诊断与用药相符情况的再次审核。致使用药错误。,四、护士处方转录,1、转录者个人疏忽致转录处方错误 可导致患者信息错误、易混淆药品录入错误、用法用量转录错误等。2、信息传递中断、变异等导致转录处方错误 转录者未核实自己不清处方或各种歧义表述或致误转录；还可能听错或理解错口头医嘱。3、工作流程管理不到位 应减少转录环节和变异因素，采取独立的双核对措施，加强复核，避免用药错误发生。,典型案例及分析,一例50岁妇女出现低血钾所致心律失常，缘自医嘱转录错误，护士把洛赛克（losec)误写成呋塞米（lasix)，并执行了医嘱，导致患者出现严重低钾血症。,分析： 两种药品名称相似，因护士个人疏忽，将医嘱错误转录。工作流程中无人进行再次核对，错误一旦产生，很容易到达患者，导致用药错误。,药师调配药品需谨慎,在药物使用的3个环节中，药师调配药品是防范用药错误最关键的环节。 1、 一方面，药师调配药品环节本身会产生用药错误（约占全部用药错误的10%）； 2、另一方面，药师也是及时发现并纠正处方错误的关键。由于药师的把关，才使得大多数处方错误没有最终变成对患者的用药错误。 药师在调配药品时应严格落实“四查十对”的要求，及时发现错误、避免患者受到伤害,这不仅是法规要求，也是药师作用和职业价值的体现。,药师调配药品-处方审查,1.处方信息模糊或不充分 如处方字迹不清、无诊断或诊断不全等，药师将无法获得准确、足够的信息，影响对处方药物及其合理性的正确判断。 2.药师经验和技能不足 处方审查对药师的专业知识和经验有较高要求，缺乏这种能力会让药师对处方中的错误“视而不见”而“照方抓药”。,3.处方合并和遗漏 患者常同时到多个专科就诊，不同医师开具的处方中可能有重复用药或产生不良相互作用的药物。当患者在多科就诊后分次取药时，此类错误更难被发现。,典型案例及分析,患者，女性，56岁，高血压病史10年，因复诊时诉咳嗽、多痰，医生处方罗红霉素片。患者取药后又到呼吸科就诊，医生处方阿奇霉素分散片。再次取药时，药师发现电脑中有该患者当日拿取罗红霉素的记录，遂将阿奇霉素作退费处理。 如何分析？,分析： 处方审核是发现用药错误的重要环节，要求药师具备足够的专业技能和经验，以及严谨的态度和细致的作风。在本例中，正是由于药师的细心才发现患者分次就诊造成了重复用药，避免了用药错误。,小贴士： 1.药师在审方时应注意诊断、性别、年龄等信息，必要时应与患者交流其疾病、用药史、过敏史等，结合患者情况对处方药物合理性作出判断。 2.审方对药师的能力、经验要求较高，可安排一名高年资药师作“巡视员”为其他窗口药师提供帮助和支持。 3.使用信息化工具辅助审方，节约时间、减少疏漏。,药师药品调配,1.相似药品 很多药品包装的外观或读音相近，调配时易混。2.药品摆放不合理 多数药房按药物类别和品种的顺序摆放药品，相似药品位置邻近，调配时易出错。3.工作流程和方式不科学 如药师持摆药单调配药品，有时会“看串行”导致错误发生。4.工作环境和工作压力 环境嘈杂、药房照明不够、缺乏必要标识、取药窗口人员过多、急诊单人值班无核对等工作环境和压力因素，会明显增加药品调配差错。,典型案例分析,某药房的胸腺五肽注射液有1mg/支和10mg/支两种规格，外观相似，在药架上相邻放置。一名药师发现1mg胸腺五肽货位处有一支散放的药品，就将其放入盒内。次日，护士在给患者注射药品时发现药房将1mg的胸腺五肽误发为10mg规格。,分析： 药师发现散放药品时误将其混放，调配及核对环节均未发现这一错误，导致发错药品。此外，本例还暴露了药房在易混药品标识、药品货位设置、药品拆零管理等多个环节均存在隐患。,小贴士： 1.药房应整理易混药品，在药架或标签上做出明显标识；原则上药品不提前拆零，已开包装零散药品应有标识。 2.处方上药品名称、数量、规格等信息尽量使用较大字体，以方便识别。 3.医嘱单所列药品较多时，可采取隔行加印底色方式减少“看串行”。 4.使用不同字体打印易混及高危药品的电子处方。,药品发放,1.患者身份识别形式单一 有些药房只使用一种方式识别患者，有时会将药品发给错误的患者。 2.环境因素影响 药品发放环境常较拥挤、嘈杂，有时窗口同时聚集多名患者，会使药师注意力不集中，易致差错。 3.药品包装的影响 整盒药品常会拆零发放，如已打开包装药品无标识，则易被当成整盒药发出，造成数量错误。 4.药品标注方式不合适 药师发药时通常在包装上标注用法用量、贮藏要求等，不合适的标注可能导致错误，如重复标注致用药剂量增大。,典型案例及分析,男性胃溃疡患者，医师为其处方了雷尼替丁胶囊，150mg，bid。药师发药时，在两个药盒上均标明了用法用量。患者按包装盒上的标签用药一周后，出现心慌、视物模糊。,分析： 因药师对同种药品重复标注，导致患者实际用药剂量加倍。标注时应注意：针对同一患者的标注应统一，不要遗漏或重复标注；药师应确认患者理解标注含义；标注的大小和位置不能妨碍患者从药品包装上获取必要信息。,小贴士： 1.不要在发药窗口解决复杂问题（如复杂的咨询、投拆等），让有经验的药师在专门区域处理。 2.药架上已打开的包装盒不要按照原样合上后放置，以免与整盒药品混淆。 3.使用标准化的不干胶标签进行药品的标注，避免在包装盒上手写标注。,用药交待,1. 沟通的有效性 药师在发药时都做用药交待，但药师常“以为患者明白了”，实际上患者却一知半解，甚至理解错误。 2. 用药交待的规范性 做好用药交待对药师的专业技能和经验技巧都有较高要求，窗口发药的药师多数从业时间较短、经验技巧不足，易出现交待不全、不恰当甚至不正确情况。 3. 缺乏反馈和跟踪机制 很多用药错误经患者反馈才暴露，顺畅的反馈渠道和有效的跟踪措施可缩短错误暴露的时间、减轻错误对患者的损伤。,典型及案例分析,老年男性，因咳嗽就诊，医生处方甘草合剂（100ml，塑料瓶装，表面有刻度）。药师试图以通俗语言做用药交待，指着刻度向患者交待“每次喝一道”。患者误解为“边走边喝”，在回家途中将整瓶药物喝完。,分析： 本例中药师未向患者确认沟通效果。药师应重视用药交待内容和语言的规范性，特别要确认交待效果，用药交待的重点不是“药师说了什么”，而是“患者明白了什么”。,小贴士：1.在药师容易看到之处放置“提示卡”，提醒用药交待内容和注意事项。2.制作“患者联系卡”，写明药房联系方式，随药品发放给需要的患者。3.如果时间允许，做完用药交待后请患者复述主要内容。4.将重要的注意事项印成小纸条，需要时随药品一起发放给患者。,用药安全小课堂,代取药造成两位患者的药品交叉误用 2岁患儿，因“营养不良性贫血、缺钙”就诊，医生处方钙片等药物；患儿母亲因“三叉神经痛”同时就诊，医生处方苯妥英钠等药物，由患儿爷爷从药房代取。用药后患儿出现食欲减退、呕吐、哭闹不安和走路不稳等症状，其母头痛也未见好转，回医院就诊。医生发现两位患者误服了对方的药品。该案例最终引发纠纷，以医院赔偿告终。,分析： 两位患者的诊断及药物处方均正确，药房在药袋上标明了药名和用法，但却未注明患者姓名，导致两位患者的药品交叉误用。错误分类：错误的患者错误分级：E级错误发生环节：药品调配（发药交待） 当患者由亲友代取药时，药师应额外注意两点。一是患者识别，可通过姓名、年龄、性别的标注或不同患者的药物分开打包等方式避免误用；二是避免因取药人转述而遗漏重要信息，药师除口头交待外，还应辅以必要的书面交待或文字标识。,安全用药小课堂（剂量！）,外观相似药品引起的给药剂量错误 5岁男性患儿，因“阵发腹痛”急诊入院，被疑诊为肠痉挛。医师为其开具处方“阿托品0.4mg肌注”以缓解腹痛，并由护士注射。数分钟后，患儿开始尖叫烦躁、颜面潮红、发热、意识不清；有阿托品中毒表现，经镇静、对症等治疗，约半小时后患儿恢复正常。,错误分类：剂量错误 错误分级：E级（导致患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预） 错误产生环节：药品调配错误、给药错误 该案例反映出，外观相似药品是药师调剂环节导致差错发生的主要风因素，应被重视和加强管理。例如，及时发布易混淆药品信息、分开储存易混淆药品、药品货位贴有标识、处方信息系统设有提示等措施，可使人人都掌握易混淆药品的辨识方法，防范错误产生。同时，医院应将大剂量规格的阿托品等药物，视为高危药物管理，防范严重错误产生。 该案例也说明，药品使用流程中，差错一旦产生，很容易穿越各环节屏障到达患者，造成损害。每个人均应有用药风险防范意识。儿童等特殊人群的用药须谨慎，稍有疏忽，就可能产生严重的用药错误。 医院应建立无惩罚性的差错报告制度，鼓励分享经验和警示信息，系统跟踪评估错误的影响因素和防范措施，对工作流程进行安全评估和改进。,临床常见问题讨论,发热的处理原则 感染发热时是否要降温，至今仍是一个争议的方案。 有实验证明感染发热是机体免疫系统防御机制增强，发热可能是有益的，无需进行常规降温。,处理发热的关键是尽快查出发热的原因，及时对因治疗。 在未查出病因前，低热和中