男性下尿路症状LUTS的处理

男性下尿路症状(LUTS)的处理,泌尿外科张志刚,1.概念,(LUTS)下尿路症状 包括尿频、尿急、尿失禁等一系列临床表现。常见于老年男性，对患者的生活质量有负面影响。,尿急 尿频 夜尿 尿失禁,尿流变细尿流分叉尿流间断排尿费力,排尿后滴沥 尿不尽感,2. LUTS病因,储尿症状 尿频 夜尿 尿急 急迫性尿失禁 膀胱疼痛,排尿症状 尿流缓慢 尿流中断 尿等待 压力排尿 终末尿滴沥,逼尿肌不稳定,膀胱过度敏感,膀胱出口梗阻,逼尿肌无力,三、治疗,保守治疗,药物治疗,手术治疗,1、保守治疗,Watching waiting -行为治疗推荐：症状轻微 在治疗前或治疗同时给予生活方式 的建议。,生活方式的建议：在某些特定时间，如晚上或外出时减少液体摄入推荐每天液体摄入在1500ml以下。不用或少用利尿和刺激作用的咖啡因和酒类。排尿时放松，可分两次排尿。挤压尿道以防排尿后滴沥。分散注意力如挤压尿道、深呼吸、压迫会阴、不把心思放在膀胱和厕所，有助于控制刺激症状。,膀胱训练，有尿急感时鼓励“忍”以增加膀胱容量（约400ml）延长两次排尿间的时间。检查患者用药，优化给药时间，使用对排尿影响最小的药物。有感觉、运动或精神损害时提供必要的辅助治疗。治疗便秘。,2、 药物治疗,2.1 1受体阻滞剂,1受体阻滞剂抑制前列腺平滑肌细胞释放去甲肾上腺素，减轻前列腺张力和膀胱出口梗阻。由于其快速有效的治疗效果常作为男性中度重度LUTS治疗的一线药物。由于1受体阻滞剂不能缩小前列腺体积，不能预防急性尿潴留的发生，有些病人最后需手术治疗,可选药物：阿呋唑嗪（Alfuzosin）多沙唑嗪（Doxazosin）坦索罗辛（Tamsulosin）特拉唑嗪（Terazosin）,为了减轻副作用建议多沙唑嗪和特拉唑嗪首次使用时调整剂量，而阿呋唑嗪和坦索罗辛无此必要。,注意,推荐 1受体阻滞剂可用于中度重度的男性LUTS。（推荐分级A）,2.2 5还原酶抑制剂,5还原酶抑制剂阻断前列腺基质细胞睾酮转化为双氢睾酮，通过增加前列腺上皮细胞凋亡在治疗6-12个月后使前列腺体积缩小18-28%，PSA水平下降50%。,可用药物：度他雄胺 抑制5还原酶I型、II型。 非那雄胺 抑制5还原酶II型。临床上双重抑制的作用尚不清楚。 度他雄胺降低血清双氢睾酮（DHT）浓度的95%，非那雄胺降低血清DHT浓度的70%，但两者降低前列腺DHT浓度相同，约为85-90%。,推荐5还原酶抑制剂可用于中度重度LUTS并伴有前列腺增大（40ml）或PSA浓度升高（1.41.6g/L）的男性患者。（推荐分级A） 5还原酶抑制剂能预防急性尿潴留和需要外科手术之类的疼痛进展。（推荐分级A）,2.3 毒蕈碱受体拮抗剂（M受体拮抗剂）,膀胱主要的传递介质是乙酰胆碱，它能刺激逼尿肌平滑肌细胞表面的M-受体，主要是M2和M3受体。抗M受体作用可能通过膀胱尿路上皮和/或中枢神经系统（脊髓侧柱S2S4水平）实现。,可用药物：达非那新 （Darifenacin） 富马酸 （Fesoterodine）奥昔布宁 （Oxybutynin) 索非那新 （Solifenacin）丙哌凡林 （Propiverine） 托特罗定 （Tolterodine）曲司氯胺 （Trospium chloride）,由于这些药物可能发生膀胱不完全排空或尿潴留，禁用于前列腺/膀胱出口梗阻的男性患者。,注意,推荐 M受体拮抗剂可用于中度重度以膀胱储尿期症状为主的男性LUTS患者。（推荐分级B）伴有膀胱出口梗阻的男性患者慎用。（推荐分级C）,2.4 植物制剂,植物疗法能减轻男性 LUTS症状，体外研究表明植物提取物具有：抗炎、抗雄或雌激素样作用。降低性激素结合球蛋白（SHBG）作用。抑制多种酶和受体如刺激前列腺细胞增殖的生长因子、5还原酶抑制剂、M-胆碱受体。,改善逼尿肌中和自由基,由于各种制剂成分不同，无Meta分析支持，指南未能特别推荐植物疗法用于男性LUTS。,2.5 去氨加压素类似物-去氨加压素,去氨加压素（Dosmopression）通过与肾脏集合管内V2受体的结合，控制尿的生成它能增加水的重吸收和尿渗透压，减少水分排出和总尿量。用于夜间多尿。睡前服用0.2mg具减少尿量增加尿渗透压作用可持续812小时。,推荐去氨加压素可用于夜间多尿所致的夜尿症。（推荐分级A）,2.6 联合用药,1、1受体阻滞剂+5还原酶抑制剂推荐 1受体阻滞剂联合5还原酶抑制剂应用于中度重度LUTS前列腺增大（40ml）及尿流率明显减少（可能发生疾病进展）的男性患者。（推荐分级A）,2、1受体阻滞剂+M受体拮抗剂推荐1受体阻滞剂联合M受体拮抗剂用于这两种药物中任何一种治疗效果不满意的中度重度LUTS患者。（推荐分级B）怀疑有膀胱出口梗阻的患者慎用联合治疗（推荐分级B）,2.7 急症用药,磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂 （合用或不合用1受体阻滞剂）PDE抑制剂增加细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）的浓度，延长其活化时间从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌的张力。,可选药物：西地那非（Sidenafil）他地那非（Tadalafil）伐地那非（Vardenafil）,推荐PDE5抑制剂减轻中度重度男性LUTS症状。（推荐分级A）PDE5抑制剂目前限用于勃起功能障碍肺动脉高压或参与临床试验的LUTS患者。（推荐分级A）,2.8 其它新药,目前有几种新药正在进行临床研究（IIIII试验）这些药物作用靶点为前列腺、膀胱或神经系统。,3、手术治疗,3.1 TURP,TURP仍是治疗继发于前列腺梗阻所致LUTS的金标准。一般前列腺体积为3080ml较合适，但并无明确的上限。但近十年来TURP手术率有所下降。在美国，1999年TURP占前列腺增生手术的81%，而到2005年则下降至39%。TURP的改良-双机TURP、用生理盐水做灌注液无TURP综合症发生。,推荐TURP对前列腺体积3080ml有继发于BPO的中度重度LUTS患者是目前标准的手术方式。TURP无论主观上和客观上比药物治疗都有改善。（推荐分级A）对于继发于BPO而前列腺80100ml的男性LUTS患者外科治疗的首选。（推荐分级A）,3.3 经尿道微波治疗（TUMT）,推荐TUMT改善症状与TURP相似但并发症减少而尿流改善。（推荐分级A）长期随访支持TURP比TUMT有较低的再治疗率。（推荐分级A）,3.4经尿道前列腺针刺消融术（TUNATM）,推荐TUNATM是对希望推迟或避免TURP并发症病人的替代来治疗。必须使病人意识到有相当高的在治疗率。而对症状和生活质量的改善较差。（推荐分级A）,3.5 前列腺的激光治疗,钬激光前列腺剜除（HoLEP）和钬激光前列腺切除术（ HoLRP ）523nm激光（绿激光）前列腺汽化。,推荐HoLEP和绿激光前列腺汽化是继发于BPO的男性LUTS患者中代替TURP的微创治疗。其直接的、客观和主观上的改善和TURP相似。（推荐分级A）关于手术中的安全性，绿激光汽化优于TURP，可考虑用于正在使用抗凝药物和高危心血管病患者。（推荐分级B）关于长期并发症仅由HoLEP引起的并发症和TURP相似。（推荐分级A）,3.6 前列腺支架,前列腺支架要求有功能的逼尿肌，病人能自行排尿。推荐 前列腺支架可替代不宜手术患者的导尿。在微创治疗后支架有暂时减轻BPO症状的作用。（推荐分级C）,3.7 急诊手术,1、前列腺内酒精注射常用经尿道途径，根据不同情况注射纯酒精（9598%）225ml。,推荐前列腺腔内酒精注射治疗BPO引起的