月业务查房

,业务查房-v3床郑某某,患者一般情况,患者郑某某，男性，80岁 ，汉族，已婚，离退人员。有饮酒习惯，酒类：啤酒，每天1100ml，已饮20年，已戒20年。 有吸烟习惯，种类：纸烟，每天10支，已吸20年，已戒20年。,简要病情,患者于10余年前在家中无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，咳嗽呈阵发性，不剧，无明显昼夜差别，非金属高调音或喘鸣音，痰液白色粘稠样，量中，尚易咳出，爬2层楼梯后出现胸闷气促，休息后症状能缓解，无咯血、胸痛，无畏寒、发热，无午后潮热及夜间盗汗，无乏力、纳差及明显消瘦，患者未予重视。10余年来上述症状反复发作，每于冬春寒冷季节气候骤变及受凉感冒后易发，每年发作3-4次，每次持续1-2月，经抗感染、解痉、平喘、止咳、化痰等（具体药物不详）对症处理后症状均能得到改善。后咳嗽、咳痰及胸闷、气促症状逐年加重，痰液呈黄绿色粘稠状，量中，难以咳出，平地行走100200米即感胸闷、气促，患者曾多次在我院及市二医住院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病、高血压病”，予抗感染、止咳、化痰等对症治疗后症状得到控制。6月前患者再次出现胸闷加重，咳嗽咳痰，较剧，痰液呈黄绿色粘稠状，量中，尚易咳出，伴发热，体温最高达39.0，无畏寒、寒战，无鼻塞流涕，无腹痛腹泻，无喷射性呕吐，无尿频尿急，曾入我科予以抗感染治疗，治疗后好转出院，但出院后痰仍有黄绿色，且咳嗽较剧。于3月前（2014.2.13）再次收住我科，先后予以“哌拉西林/他唑巴坦针4.5ivgttq6h、大扶康针0.4ivgttqd、莫西沙星氯化钠针0.4ivgttqd、头孢米诺钠针2.0ivgttq12h、注射用帕尼培南倍他米隆(进口)0.5ivgttq6h、伏立康唑针、头孢米诺钠针2.0ivvpq12h”抗感染、甲泼尼龙抗炎等对症治疗后，胸闷明显改善，咳嗽咳痰少，不剧，咳少量白痰，无咳血、胸痛，无畏寒、发热，无午后潮热及夜间盗汗。胸部CT复查，慢性支气管炎伴多发感染。因医保结算，今予以办理出入院，再次拟“1、慢性阻塞性肺病伴急性加重2、肺部感染3、慢性肺源性心脏病4、房性早搏(偶发)5、高血压病6、高脂血症7、腔隙性脑梗塞8、2型糖尿病9、肾病综合征10、低蛋白血症11、白内障(老年性)12、前列腺增生13、左肾囊肿14、结肠息肉”收住入院。,既往史,患者过去体质一般。疾病史:既往有高血压40余年，近期口服“络活喜片5mgqd”，血压控制可。有“前列腺增生”病史10余年，2012.9、2013.8分别因“前列腺增生”和“膀胱颈狭窄”予以手术治疗，现长期服用保列治片5mgqn，萘哌地尔片25mgbid，目前排尿可。有“结肠息肉”及“左肾囊肿”病史2年，有“2型糖尿病”病史19月，曾予诺和灵R针降糖治疗，现血糖可，无服用降糖药物。有“高脂血症”病史2年，未服用降脂药物。有“左下肢静脉血栓栓塞症”病史12月，有“老年性白内障”病史2年，曾行手术治疗（具体不详）。有腔隙性脑梗塞病史22月，平素服用尼莫地平片30mgtid。,心理社会评估,患者为离退人员，家庭和谐对自身疾病较关心，经济条件可以家属对患者关心。,现病史介绍,入院时患者意识清，精神软，口唇无绀，呼吸顺，诉有咳嗽咳痰，咳黄色粘痰，能咳出，双下肢无浮肿，尾骶部见黄豆粒大小的破损，外用渗液吸收贴，带入PICC留置管一条（2014-2-19留置），内留37.5cm，创口敷料干燥，无渗血渗液。体温：37.5摄氏度(耳温)脉搏:98次/分血压：180/100mmHg呼吸 21次/分spo290%。跌倒评分5分，压疮18分，ADL65分。,病情变化及治疗,入院时（5-23）患者体温高，37.5摄氏度，当天中班最高38.5摄氏度5-31患者体温38.8摄氏度6-1体温39.0摄氏度,抽血常规、血培养、乐松可乐必妥0.5g静滴qd克倍宁0.5gq6h微泵,病情变化及治疗,6-2呼吸困难，口唇微绀，面色苍白，胸闷6-10呼吸困难，大汗淋漓，胸闷,心电血氧监护、内护一级、病危通知（6-6停）心电血氧监护、内护一级、病危通知、（6-16停）记24小时尿量（6-13停）储氧面罩给氧硝酸甘油组10mg微泵维持,病情变化及治疗,5-24白蛋白低6-2肝肾电解质提示钾2.9mmol/L,人血白蛋白50mlqd静滴予低盐低脂优蛋白饮食氯化钾缓释片、氯化钾口服液,辅助检查-血常规,辅助检查-大生化,辅助检查-血气分析,辅助检查,5-28常规心脏彩色多普勒超声主动脉瓣退变。左室舒张功能减低。轻度二尖瓣反流；5-28肝、胆、胰、脾、肾、输尿管：左肾囊肿5-28两肺、纵隔、心脏：慢性支气管炎，两肺感染、纤维灶，左肺上叶部分肺不张可能，较2014-04-14大致相仿。两肺气肿，两侧胸膜增厚粘连。两侧胸腔少量积液；心包少量积液。主动脉、冠状动脉壁钙化；,辅助检查,6-3两肺、纵隔、心脏；颅脑平扫：慢性支气管炎，两肺感染、纤维灶，部分为间质性，左肺上叶部分肺不张可能，较2014-05-27两肺下叶感染增多。两肺气肿，两侧胸膜增厚粘连。两侧胸腔少量积液；心包少量积液。主动脉、冠状动脉壁钙化。脑白质脱髓鞘改变伴腔隙性脑梗塞。脑萎缩；,护理措施-2014-05-23,1.24小时陪护，外用床栏，相关安全知识告知2.对病人与家属做好入院宣教，介绍其主管医生及责任护士，予心理护理，缓解紧张情绪。3.取半卧位，按医嘱予低流量给氧，宣教用氧的注意事项4.指导有效咳嗽咳痰，指导陪护予以拍背，指导正确留取痰培养送检5.妥善固定picc导管，观察穿刺点周围及皮肤情况，贴膜的情况，导管及连接装置的情况，导管体外部分在手臂弯时有无打折、破损，带管者的健康教育及配合情况,护理措施-患者体温高，不规则热,1.额部冷敷物理降温，多饮温开水2.医嘱予乐松对症治疗，宣教药物的相关作用3.做好心理护理,护理措施-入院当天尾骶部见黄豆粒大小破损,卧气垫床，患者拒绝加强翻身，动作轻柔，正确更换体位，保持床单位整洁避免将患者直接置于坚硬物品上外用渗液吸收贴保护,护理措施-6-3、6-10一级危重,1.心电血氧监护，密切监测生命体征及血氧饱和情况2.观察患者皮肤情况，有无水肿，观察饮水量与尿量情况3.适当限制水钠摄入，计24小时出入量，观察患者饮食的情况4.正确使用雾化装置，宣教雾化的相关注意事项，观察患者口腔粘膜的情况，雾化后及时漱口，5.观察褥疮好发部位的皮肤色泽和部位情况6.观察储氧面罩使用的效果，观察腹部情况，有无腹胀、恶心不适,护理措施-患者双下肢浮肿,抬高双下肢翻身动作轻柔,保持床单位整洁医嘱予速尿利尿治疗，宣教药物的作用，观察小便的量、色。做好心理护理，观