临床营养建设与发展

营养科建设与发展,耿雪峰,临床营养师,主要内容,三 三级医院评审对营养科的要求,一 临床营养的概念,二 营养科的工作内容,五 下一步的工作重点,四 需要取得全院的支持,一 临床营养的概念,从治疗的角度研究膳食与各种疾病之间的关系，即各种食物（或膳食结构）与疾病发生、发展和预后的影响，以及对疾病的预防和治疗作用。 公共营养与临床营养的区别，尽管只差两个字，但事实上相去甚远，几乎是完全不同的两个专业。服务对象也有所不同，公共营养针对的是健康人，而临床营养对的是患病者。,背景：临床营养学也称医学营养学，是营养学的重要分支之一，是介于预防医学与临床医学之间的一门边缘学科，与临床医学、预防医学、康复医学、护理医学等学科密切相关。与医疗、护理和康复并称综合治疗的四大基石。,二 营养科的工作内容,卫生部明确规定：三级甲等医院必须设立营养科（室），配备一定数量的营养专业人员，并早在1985年就以文件的形式确定营养科为医技科室而非后勤科室。 营养科的临床性质：一方面营养治疗是（以临床治疗为核心的）综合治疗的一小部分，目的就是为患者和临床一线服务；另一方面为取得良好效果，就需要营养师第一时间把握病情、营养代谢和临床治疗等动态变化，并与临床医生充分沟通，依据临床治疗重心，实施分阶段的序贯营养支持方案。,河南省内和南阳市临床营养开展的情况 省内开展较好的有河南省人民医院、郑大一附院、河科大一附院、省精神病院等，这些医院正式开展临床营养的时间大致在2011-2012年，多以肠内营养为主。南阳市内开展较好第二人民医院也仅停留在肠内成品制剂的简单应用上。,营养科主要工作内容,临床营养,营养门诊,医院膳食,营养宣教,风险筛查,肠外营养,肠内营养,营养会诊,普通膳食,治疗膳食,营养评测,实验膳食,膳食指导,食谱制定,医护宣教,患者宣教,预后评价,三 三级医院评审对营养科的要求,现场评审方法,现场评审方法,现场评审方法,现场评审方法,现场评审方法,现场评审方法,现场评审方法,现场评审方法,现场评审方法,三 营养科2013年的工作重点,（一）临床医护营养宣教（二）院内病人营养测评与辩证施膳指导（三）初期肠内营养支持,（一）临床医护营养宣教,营养科直接服务对象是临床医护，间接服务对象是患者。营养师很难短时间内快速提高患者的营养知识，使其能较好的配合临床营养治疗。所以应该调整工作思路：与营养师密切协作的临床医护是有限的，此群体的医学和营养学专业素质好，且人数少，针对本院临床重点专科及医护的特点和需求，采取定期讲座、培训，通过营养宣教提高临床医护的营养认知度和工作配合度。了解和熟悉营养科的工作，在重点专科培养良好的临床营养氛围，为开展营养支持打下良好的环境基础。计划先由ICU开始，采用每月一次临床营养科与相应科室骨干联合授课的方式。内容包括基础营养、临床营养、专科营养、医患沟通、营养测评等。,临床营养宣教计划,第一期：营养风险筛查的临床应用,第二期：营养支持在疾病治疗中的重要性,第三期：医院治疗膳食种类,（二）院内病人营养测评与辩证施膳指导,入院患者大多都有营养需求，但大多营养认知程度低，不愿意付款，而营养师队伍又单薄、滞后，软硬件都较差；在这种整体背景下，只要能找到那些迫切需要营养服务、愿意付款的、依从性好的患者，营养治疗和咨询就已经成功了大半，营养筛查就是为了解决这个问题，对新入院患者进行营养测评（也称作营养评估，但在物价收费标准中命名为营养测评），明确该患者既往的膳食习惯、膳食环境、营养认知，现实的营养状况、营养能力、代谢特征和未来一段时间的营养风险、营养预期后，营养师才能制定可能有效的营养目标、方案和个性化的辩证施膳指导。,营养测评虽然收入不高但优势在于简单、快速、低成本、基数大，所有新入院患者都要接受为时13分钟的营养筛查，重点科室由责任营养师来执行，非重点科室由经过培训的本科护士来承担，从中筛选出营养风险高的患者供营养科做下一步个性化营养宣教和支持工作。新入院患者由主管医师开具膳食医嘱，营养师48h内进行营养测评、指导，测评后2日内出具营养测评报告单并以此出具辩证施膳指导报告单。营养测评与辩证施膳指导工作先期在ICU和烧伤科试点进行。,（三）初期肠内营养工作,在现有的人力资源和技术储备的基础上，全面开展营养科工作（营养门诊、治疗膳食、营养宣教、肠内营养、肠外营养、管理营养食堂）并不现实，因此选择哪项工作作为工作的突破口很大程度上在于医护和患者这两个群体的认知度、依从性和说服的代价；从现有的医患认知上来考虑，最好将肠内营养治疗作为重点突破口。 肠内营养治疗的群众基础较好，临床医护、患者均比较认可，并且具有半强制性（鼻饲患者），因此患者的依从性较高，而且不需要食堂配合，这就增大大加了此项工作的成功几率。,肠内营养分阶段的序贯性支持,第一阶段：低渗短肽【配料】麦芽糊精、酪蛋白肽、低聚异麦芽糖、玉米油、酪蛋白、谷氨酰胺、中链 甘油三酯、复合维生素、复合矿物质等。【营养价值】每100mlt提供热量43kcal，蛋白质1.7g。 【对象】胃肠道功能部分损伤、不能通过进食满足机体营养需求的患者。【特点】营养全面，无需消化可直接吸收；双氮源分子。第二阶段：短肽【配料】麦芽糊精、酪蛋白肽、低聚异麦芽糖、玉米油、酪蛋白、谷氨酰胺、中链 甘油三酯、复合维生素、复合矿物质等。【营养价值】每100ml提供热量86kcal，蛋白质3.4g，渗透压300mOsm/L【对象】胃肠道功能部分损伤、不能通过进食满足机体营养需求的患者。【特点】营养全面，无需消化可直接吸收；双氮源分子。,肠内营养分阶段的序贯性支持,第三阶段：一、低渗纤维型粉剂 【配料】麦芽糊精、乳清蛋白、谷氨酰胺、植物油、酪蛋白、大豆分离蛋白、卵磷脂、膳食纤维、复合维生素、复合矿物质、甜菊糖甙等 【营养价值】100ml提供热量59Kcal，蛋白质2.5g，渗透压250mOsm/L。 【对象】初次应用肠内营养及胃肠道功能较差的患者；【特点】胃肠道易耐受，易消化吸收，方便经济。 二、低渗高蛋白全营养素 【配料】麦芽糊精、玉米油、酪蛋白、乳清蛋白、膳食纤维、谷氨酰胺、大豆分离蛋白、卵磷脂、复合维生素、复合矿物质、甜菊糖皂甙等 【营养价值】100ml提供热量47Kcal，蛋白质2.4g。 【对象】初次应用肠内营养及胃肠道功能较差的患者；【特点】蛋白含量高，口感好。,肠内营养分阶段的序贯性支持,第四阶段：一、 纤维型粉剂 【配料】麦芽糊精、乳清蛋白、谷氨酰胺、大豆分离蛋白、植物油、卵磷脂、酪蛋白、膳食纤维、复合维生素、复合矿物质等 【营养价值】100ml提供热量95Kcal，蛋白质4.1g。 【对象】胃肠道功能较好的患者或出院后仍需在家管饲或流质饮食的患者。 【特点】营养素含量明确，易消化吸收，口感好。 二、高蛋白粉剂 【配料】麦芽糊精、植物油、酪蛋白、乳清蛋白、膳食纤维、谷氨酰胺、大豆分离蛋白、卵磷脂、复合维生素、复合矿物质、甜菊糖皂甙等 【营养价值】100ml提供热量94Kcal，蛋白质5.9g。 【对象】各种需要补充蛋白质患者和出院后仍需在家管饲或流质饮食的患者。 【特点】蛋白含量高，口感好。,三、高蛋白全营养素 【配料】麦芽糊精、玉米油、酪蛋白、乳清蛋白、膳食纤维、谷氨酰胺、大豆分离蛋白、卵磷脂、复合维生素、复合矿物质、甜菊糖皂甙等【营养价值】100ml提供热量95Kcal，蛋白质4.7g。 【对象】各种需要补充蛋白质患者和出院后仍需在家管饲或流质饮食的患者。 【特点】蛋白含量高，口感好。,肠内营养分阶段的序贯性支持,肠内营养分阶段的序贯性支持,第五阶段： 高蛋白匀浆膳 【配料】麦芽糊精、乳清蛋白、奶粉、大豆粉、牛肉、鸡蛋、低聚异麦芽糖、魔芋精粉、胡萝卜、番茄、菠菜、谷氨酰胺、木糖醇、中链甘油三酯、葡萄糖酸锌、盐酸铬等 【营养价值】100ml提供热量96Kcal，蛋白质6g。 【对象】各种需要补充蛋