新旧镇痛镇静指南的对比

新旧镇痛镇静指南的对比2002 vs 2013,华中科技大学同济医学院附属协和医院袁世荧,Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult -Jacobi J et al (Crit Care Med 2002;30:119141) Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit -Barr et al (Crit Care Med 2013; 41:263306),指南题目对比,2002,Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用的临床实践指南,2013,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care UnitICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理的临床实践指南,特意增加了谵妄,推荐级别的对比,2002,证据等级：1，2，3，4，5，6；从1到6证据级别逐渐降低。推荐级别：A，B，C；从A到C推荐级别逐渐降低。,2013,证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用。推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。,推荐的方式不同,Pain and Analgesia疼痛和镇痛Incidence of pain,2002,所有危重病人均有权利接受充分镇痛和疼痛处理（C）,2013,无论在休息抑或接受常规ICU治疗期间，内科、外科和创伤ICU的成年患者通常都会经历疼痛(B)。疼痛在心外科成年患者中非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。,对疼痛的人群作了特别的说明,Pain and Analgesia疼痛和镇痛Pain assessment,2002,用适合病人人群的量表系统记录疼痛情况和对治疗的反应（C）病人主诉的疼痛程度可以用于评估疼痛和对镇痛的反应。推荐用数字评分尺评估疼痛（B）不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）及这些指标的变化来评估疼痛情况。所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和方案，以保证治疗的连续性（C）,2013,推荐对所有成年ICU患者常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为适宜和可靠的行为疼痛量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，尚需进一步的效度证实(B)。不建议单独根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）进行成年ICU患者的疼痛评估(-2C)。建议生命体征可以作为这些患者接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。,推荐了新的疼痛评估量表BPS和CPOT不再推荐NRS不建议单独根据生命体征评估疼痛,Pain and Analgesia疼痛和镇痛Treatment of pain,2002,如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（C）为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药物，而不要按需给予。能够理解和使用PCA装置的，可以考虑使用（B）推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）,2013,成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行超前镇痛和/或非药物性干预（如放松）以减轻疼痛(+1C)。成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作，建议进行超前镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。推荐静脉注射阿片类药物做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当调整至相同的镇痛强度时，现有的所有静脉注射的阿片类药物疗效相同(C)。建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或消除对静脉注射阿片类药物的需求）以及阿片相关的副作用(+2C)。,Pain and Analgesia疼痛和镇痛Treatment of pain,2002,血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适（C）某些病人，可考虑加用NSAIDs或对乙酰氨基酚镇痛（B）酮咯酸最多用5天，警惕肾功能不全和消化道出血。其他合适的病人，可肠道用其他NSAIDs（B）,2013,治疗神经病理性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使用胸部硬膜外麻醉/镇痛用于术后镇痛治疗(+1B)。对于接受腹主动脉瘤手术患者的术后镇痛，由于没有证据显示硬膜外优于胃肠外应用阿片类药物，因此不推荐腰部硬膜外应用阿片类药物优于胃肠外应用阿片类药物(0, A)。因为没有证据或证据相互矛盾，对于接受胸腔内手术或腹部非血管手术患者进行胸部硬膜外镇痛，不做任何推荐(0, B)。建议对创伤性肋骨骨折患者进行胸部硬膜外镇痛治疗(+2B)。由于缺乏证据，对于内科ICU患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做任何推荐（0，没有证据）。,认为所有阿片类药物疗效相似，不再优先推荐芬太尼对某些特殊情况下的用药的推荐进行了修改推荐考虑使用非阿片类药物以减少阿片类药物的用量,Agitation and Sedation躁动和镇静 Depth of sedation vs. clinical outcomes,2002,对躁动的危重病人，只有充分镇痛和治疗可逆原因后才能镇静（C）为每个病人确定一个镇静目标或终点，并规律性评估，系统记录治疗反应（C）,2013,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。这些患者的镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非有临床禁忌，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。,推荐轻度镇静，不再提根据患者需要适当镇静目标,Agitation and Sedation躁动和镇静 Monitoring depth of sedation and brain function,2002,推荐使用已经过验证的镇静评分量表（SAS，MAAS或VICS）（B）客观测量镇静程度的指标，如BIS，并未经过完整评价，也没有证据表明它们有用（C）,2013,Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量和深度的最为有效和可靠的工具(B)。对于未昏迷和非瘫痪的成年危重病患者，不推荐采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的首要监测方法，因为这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。,Agitation and Sedation躁动和镇静 Monitoring depth of sedation and brain function,2002,2013,接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性癫痫活动，或用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。,明确推荐RASS和SAS为评估工具客观评估指标不作常规推荐，仅建议在患者无法进行主观镇静评估时,Agitation and Sedation躁动和镇静 Choice of sedative,2002,推荐急性躁动的病人用咪达唑仑或地西泮镇静（C）需要快速唤醒时（如神经系统评估或拔除气管插管时），异丙酚是恰当的镇静剂（B）仅推荐短期使用咪达唑仑，因为使用超过48-72小时宜导致唤醒及拔管延迟（A）推荐间断静脉注射或持续静脉泵入劳拉西泮用于大多数病人（B）,2013,建议在镇静策略中优先采用非苯二氮卓类(镇静药物丙泊酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine)，而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物(咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam)，以改善机械通气成年ICU患者的临床预后 (+2B),Agitation and Sedation躁动和镇静 Choice of sedative,2002,推荐按照预设的终点调整镇静药物剂量，系统地减少用量，或者每日中断镇静药物并重新调整剂量，以缩短过长镇静（A）静脉泵入异丙酚两天后需监测甘油三酯浓度，其带来的脂类能量摄入应纳入营养支持方案中（B）推荐应用镇静指南、流程或方案（B）大剂量或持续使用阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚超过7天需考虑它们的撤药症状，并通过系统减量方案来避免这些症状（B）,2013,不再推荐短期镇静用使用苯二氮卓，长时间镇静用异丙酚无论镇静时间长短，推荐优先使用异丙酚或右美托咪啶,Delirium 谵妄Outcomes associated with delirium,2002,2013,谵妄与成年ICU患者病死率的升高相关(A)。谵妄与成年ICU患者的ICU住院日及总住院日延长相关(A)。谵妄与成年ICU患者的ICU后认知功能障碍相关(B)。,新指南特别关注了谵妄,Delirium 谵妄Detecting and monitoring delirium,2002,建议常规评价是否存在谵妄(CAM-ICU是有用的评价ICU病人是否谵妄的工具)（B）,2013,推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。ICU意识紊乱评估法(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为有效和可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。,除了仍然推荐CAM-ICU以外，还推荐ICDSC为谵妄的评估量表,Delirium 谵妄Delirium risk factors,2002,2013,四种基础风险因子与ICU谵妄的发生显著正相关：既往罹患痴呆、高血压和/或酗酒病史，以及住ICU时病情严重程度高(B)。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据存在相互矛盾(B)。,Delirium 谵妄Delirium risk factors,2002,2013,使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。尚没有足够的证据确定成年ICU患者使用异丙酚与谵妄发生之间的关系(C)。有发生谵妄危险的机械通气成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。,提出了谵妄发生的危险因素,Delirium谵妄Delirium prevention,2002,2013,推荐成年ICU患者视情况早期活动以减少谵妄发生和缩短谵妄持续时间(+1B)。不推荐谵妄的药物预防方案，因为没有证据证明能够降低谵妄的发病率或缩短谵妄持续时间 (0, C)。不推荐联合非药物和药物的谵妄预防方案，因为不能降低成年ICU患者谵妄的发病率 (0, C)。不建议使用氟哌啶醇(haloperidol)或非典型的抗精神病药物预防成年ICU患者谵妄(-2C)。由于没有证据限制右美托咪定能够有效预防成年ICU患者发生谵妄，因此不做任何推荐(0, C)。,推荐采用非药物治疗措施预防谵妄暂不推荐药物措施预防谵妄,Delirium谵妄Delirium treatment,2002,氟哌啶醇是适宜的治疗危重病人谵妄的药物（C）需监测使用氟哌啶醇病人的心电变化（QT间期延长及心律失常）（B）,2013,没有公开的证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。不推荐使用利伐斯的明(rivastigmine)缩短ICU患者的谵妄持续时间(-1B)。不建议具有发生尖端扭转性室速危险的患者（即基础QTc间期延长，服用可延长QTc间期的药物，或有心律失常病史）使用抗精神病药物(-2C)。若成年ICU患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物的停用无关，建议采用持续IV输注右美托