终A12-13CKD患者高血压管理.ppt

南京军区南京总医院肾脏科，国家肾脏疾病临床医学研究中心，全军肾脏病研究所主任医师，专业技术3级，文职1级；南京大学医学院教授，博士研究生导师，博士后指导老师国；务院特殊津贴获得者,季大玺教授简介,国家药品监督管理局药品审评专家中国医院协会血液净化管理分会副主任委员中国医学装备协会医学装备计量测试分会副主任委员江苏省医院协会血液净化中心分会主任委员中国病理生理学会危重病专业委员会常委中华医学会江苏分会第九届理事南京肾脏病学会名誉主委中国透析移植协会常委担任中国血液净化杂志副主编，国际移植与血液净化杂志副主编及肾脏病与透析肾移植杂志等8种杂志编委。先后获国家、教育部科学技术进步奖及军队科技进步奖10多项。主编连续性血液净化学及江苏省血液净化中心（室）水处理建设管理规范2部、参编8部，发表学术论文100余篇，其中SCI收录18余篇，获国家自然科学基金资助及军队科研基金8项。二等功一次，三等功二次,CKD患者的血压管理,季大玺南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所,最新国内外CKD患病率调查数据,2013美国健康和营养调查数据1CKD患病率：22%,1.PeraltaCA,etal.JHypertens.2013Jun;31(6):1196-2022.TheLancet.2012,379(9818):815-822.,最新的美国全国健康营养调查（NHANES）CKD流行病学研究，纳入1988-1994年和1999-2002年共2819例非糖尿病的高血压患者；,2012中国CKD患病率调查数据2CKD患病率：10.8%,患病率10.8%患病人数约为11950万,CKD定义：GFR60ml/min/1.73m2,2012年中国CKD调查的横断面研究，共纳入50550例患者,CKD患病率%,中国CKD患者的高血压发生率高,控制率低,ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.,CKD患者高血压患病率达67.3%,67.3%,CKD患者控制血压140/90mmHg或130/80mmHg仅达33.10%和14.10%,最新中国调查研究，共纳入31个省市、直辖市、自治区（除了香港、澳门和台湾外）的61个三甲医院的非透析CKD患者8927例的临床数据,血压达标率%,67.3%,透析患者高血压控制达标率低,AmJMed115:291-297,2003,南京总院透析患者血压达标情况,肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134,内容,高血压是CKD进展的首要危险因素,K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiease.2004;43(5suppl1):S1-290,肾损害,肾衰竭,蛋白尿,高血压,高血压,蛋白尿,其他,其他,GFR下降,高血压是中国CKD患病主要原因之一,一项中国CKD的回顾性分析，纳入中日友好医院成人CKD患者，其中1990-1991年共173例2009-2010年共956例，结果表明，高血压是CKD患病主要原因之一，同时相比1990-1991年，2009-2010年由于高血压发生CKD患者人数增加,CaoY,etal.IntUrolNephrol.2012Aug;44(4):1269-76.,中国CKD患病的病因学分析结果,患者患病率%,血压越高，肾病进展风险越高,RaveraM,etal.JAmSocNephrol.2006Apr;17(4Suppl2):S98-103.,检索MEDLINE数据库中1977年-1999年的研究，对22610例CKD患者评估血压、蛋白尿排泄与慢性肾病进展的关系，平均随访时间2.2年,血压越高，肾病进展风险越高，尤其是蛋白尿排泄1g/d的CKD患者,ESRD*或DSC*相对风险,*ESRD：终末期肾病,*DSC：血肌酐浓度加倍,随着血压升高,ESRD发生风险显著提高,MasahikoTozawa,etal.Hypertension2003;41;1341-1345.,终末期肾病：ESRD,SBP每提高10mmHg，男性和女性的ESRD风险提高29%和34%，P0.0001DBP每提高10mmHg，男性和女性的ESRD风险则提高56%和69%，P0.0001,高血压是CKD患者最常见的共患病,AmJKidneyDis,2010.55(3Suppl2):p.S23-33.,一项系统性分析，纳入肾早期评估项目（KEEP）和国家健康营养调研（NHANES）中65岁以上老年人各27017,5538例。结果显示CKD患者常伴有高血压、糖尿病、心血管疾病等多个共患病，其中高血压最为常见。,CKD患者的心肾病理改变,Kahn,M.R.,etal.,NatRevCardiol,2013.10(5):p.261-73.肾内科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2015.p371,尿毒症性心肌病主要表现为左室肥大、左室扩张、左室收缩功能障碍冠心病瓣膜钙化传导阻滞,动脉粥样硬化动脉中层钙化小动脉硬化,CKD与CVD互为因果，相互促进疾病进展,肾小球硬化蛋白尿eGFR下降,随着肾功能恶化CKD患者心血管事件和死亡风险显著增高,NEnglJMed.2004;351(13):1296-305.,高血压是中国CKD患者主要死亡原因,LiuM,etal.ZhonghuaLiuXingBingXueZaZhi.2014;35(6):680-3.,使用2010年全球疾病负担研究(GBD2010)中国部分的方法和结果，利用人群平均收缩压、人群死亡、伤残损失寿命年(YLL)、早逝损失寿命年(YLD)和伤残调整寿命年(DALY)数据，以及校正了回归稀释系数的血压与相关疾病的联系强度数据，计算2010年中国人群归因于高血压的死亡、YLL、YLD和DALY，定量评估中国人群高血压的疾病负担。,2010年我国分性别、年龄别高血压所致慢性肾病死亡的归因危险度,归因危险度(%),小结,高血压是CKD患者最常见的共患病；而在中国CKD患者中，高血压不仅患病率高，而且达标率低高血压控制不佳可使肾功能进一步恶化，并进一步升高心血管事件风险和心血管死亡风险GBD2010中国研究显示：高血压是中国CKD患者的主要致死原因证据提示：CKD患者需要重视高血压的管理,内容,严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,CKD高血压患者降压达标有重要意义,CKD患者血压管理的需求,AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:11051187.KidneyInternationalSupplements2012Dec;2(5),血压控制不佳：肾脏功能持续恶化,付治卿,等.临床荟萃2004,19(8):469-471BakrisGL,etal.ClinJAmSocNephrol,2009.4(3):p.517-9.,降压治疗成为处理各种形式的慢性肾脏疾病的最重要的干预措施,严格控制血压可延缓肾功能恶化,更严格的血压控制可延缓GFR的下降,BarkrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42,130/85mmHg,140/90mmHg,未经治疗的高血压,平均动脉压（mmHg）,GFR的下降速度（每年ml/min）,控制血压低于140/90mmHg,GFR的下降大约为每年5ml/min控制血压低于130/85mmHg，GFR的下降大约为每年2ml/min综合慢性肾病降压的大型研究来看，GFR的下降速度与血压有关,降压治疗降低CKD患者，尤其是伴蛋白尿患者肾功能衰竭风险,严格控压更好,标准控压更好,纳入11例研究共5308例CKD患者，进行meta-分析，结果显示，严格控制血压可降低CKD患者肾功能衰竭风险，尤其是伴蛋白尿CKD患者严格控压后肾功能衰竭风险更低,LvJ,etal.CMAJ.2013Aug6;185(11):949-57.,蛋白尿是心肾靶器官损害的敏感指标,HemmelgarnBR,etal.JAMA.2010Feb3;303(5):423-9.,尿蛋白正常：ACR300mg/g,一项前瞻性队列研究纳入920985例受试者，中位随访35个月，旨在研究GFR下降、尿蛋白和不良临床结局之间的关系,急性心肌梗死发生率,ESRD发生率,ACR:尿白蛋白肌酐比,21,2014年荟萃分析显示，若能早期降低蛋白尿水平，可显著降低肾病进展和死亡风险达26%,早期的尿蛋白下降与临床结局风险的降低有关。蛋白尿每下降50%，血肌酐翻倍、进展至ESRD或死亡终点风险显著降低26%。（HR=0.74,95%CI：0.67-.082）,InkerLA,etal.AmJKidneyDis.2014Jul;64(1):74-85.,灰色：研究超过一种干预；黑色：RASIvs安慰剂；红色：RASIvsCCB；绿色：强化血压；紫红色：免疫抑制疗法,BMJ.2013Oct3;347:f5680.,血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低,收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低,共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示，eGFR60和eGFR60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡,不同收缩压降低值mmHg,对数转换风险比,国际指南强调：降压带来的获益主要是血压降低本身,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重,2013ESH高血压指南2,JNC8高血压指南1,高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值,1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844272.JournalofHypertension2013,31:12811357.,指南对于CKD患者的血压管理是如何建议的？,随着指南变迁：对CKD的管理由局限的终末期扩大到了CKD的全程,1997年DOQI(透析生存质量指导工作组)重点关注终末期肾病的管理1999年NKF(美国肾脏病基金会)关注更早期慢性肾脏疾病2002年KDOQI(肾脏病生存质量工作组)早期干预及全程干预肾脏病,Dfor“dialysis”waschangedtoDfor“disease”指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病,K/DOQI指南对血压控制目标值的建议,K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients透析前血压140/90mmHg透析后血压130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines没有推荐血液透析患者血压控制目标值K/DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1-4期血压目标值130/80mmHg(B)没有推荐血液透析患者血压控制目标值,透析高血压患者的降压目标值,2011KDOQI透析充分性指南推荐：,透析前：14090mmHg,透析后：13080mmHg,证据等级：C,PeritDialInt.2011Mar-Apr;31(2):218-39.,2011K/DOQI,2012KDIGO指南对血压控制目标值的建议,CKD患者的血压目标值:140/90mmHg,伴或不伴糖尿病的CKD患者的血压目标值140/90mmHg,2013CHEP,无蛋白尿的CKD患者血压目标值:140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值:130/90mmHg,2013ESH/ESC,各国高血压指南对血压控制目标值的建议,JNC8指南,JamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.,2014ASH/ISH,高危(糖尿病、CKD等)患者的血压目标值:140/90mmHg,2014NKF：控制血压，预防CKD,2014年4月22-26日于美国拉斯维加斯举办CKD的预防是本届会议的重要议题之一即使是CKD4期，人们对CKD的知晓率仍然很低CKD危险因素高血压糖尿病心血管疾病肾衰家族史,BethPiraino,MD,FNKF,BuildingAwarenessofChronicKidneyDisease,NKF建议对于高危人群(高血压、糖尿病和年龄60岁)应每年进行肾病筛查,ACC2015SanDiego围绕新指南降压目标的讨论仍在继续,60岁老年人血压目标值150/90mmHg是否合理？,JNC8对60岁老年人血压目标值150/90mmHg给予A级推荐但委员会成员17票中5票反对，6票弃权，神经科/卒中专家不在成员之列JNC8只入选质量非常高的RCT研究作为循证证据所有成员都认为针对所有人群理想SBP的关键证据并不足,糖尿病和CKD的患者是否应当具有不同的血压目标值？,对于合并或不合并肾病的糖尿病患者，血压目标值140/90mmHg，大部分可降低至135/85mmHg左右。心血管风险极高危的患者SBP可降低至130mmHg，但不宜130mmHg。CKD患者血压目标值140/90mmHg,Presentedat:ACC2015.SanDiego,California.March16,2015.,ACC2015上围绕血压管理的临床实践成为受关注的话题之一,血压管理是否需要一个简单、可实践性的全球化通用指南？,在中低收入国家和低收入国家，高血压流行率更高，大部分指南都不适用于这些国家，需要更简化的高血压管理指南全球化血压管理的关键问题是提高知晓率、提高可及性(降低费用)、提高治疗率、提高依从性和控制率生活方式改变应该被重视，政策指导是关键药物治疗应关注费用、合理优化的联合治疗以及总体CV风险干预,一种将高血压指南应用于实践的系统化治疗方案,血压目标是可以实现的系统性的、基于指南指导的治疗方案可以降低医生惰性并具有良好耐受性团队合作可以分担工作负担以优化病人随访管理与患者建立伙伴关系是血压达标的重要组成部分,Presentedat:ACC2015.SanDiego,California.March16,2015.,ESH2015上权威专家对肾病患者理想血压控制目标展开了热烈讨论,正方：肾病患者血压控制目标应140/90mmHg,反方：肾病患者需要更严格的血压控制目标,GeorgeL.Bakris美国芝加哥大学医学教授,JosepRedon西班牙瓦伦西亚大学医学教授,AASK研究显示，128/78mmHg与141/85mmHg组相比，血压水平控制得更低并不能延缓高血压肾病进展REIN-2研表明,强化降压并未能提供更多的肾脏保护一项队列研究纳入651749例非透析依赖的CKD患者收缩压和舒张压水平与死亡率均呈U形相关，血压过低或过高均与更高的死亡率相关，收缩压水平在140160mmHg和舒张压水平在8090mmHg时死亡率最低KEEP研究,选择16129例3期CKD患者，随访2.87年，进展为ESRD的风险从收缩压140mmHg开始升高，舒张压90mmHg的患者ESRD风险也升高，提示140/90mmHg是合理的血压控制目标,MDRD研究后续随访12年，发现强化血压控制组（130/85mmHg）与常规组（140/90mmHg）相比，结果提示对严重CKD患者，较低的血压水平能降低ESRD和全因死亡风险AASK研究后续进行队列研究总随访时间达到10年。结果发现，尽管常规血压控制组与强化血压控制组在主要终点CKD进展上无显著差异，但是血压水平对预后的影响与基线蛋白尿水平相关一项荟萃分析也显示，基线无蛋白尿者，强化血压控制与常规血压控制对CKD进展的影响无差异（风险比；基线有蛋白尿者，强化血压控制可减少CKD进展,降压治疗领域又一重磅的大型临床研究问世为了挽救更多人生命，SPRINT研究提前终止,在美国纪念9-11当天，纽约时报报道了另一则重要新闻：Lifesavingstudypointstooverhaulintreatinghighbloodpressure美国联邦卫生部门正式宣布，一项最初由NHLBI主导，NIH基金参与的大型临床研究SystolicBloodPressureInterventionTrial(SPRINT)提前终止，因为试验结果已经非常明确清楚，为了挽救更多人生命，无需等到原定的2017年结项时间到来，立刻公布研究结果。SPRINT研究的初步结果显示，强化降压（收缩压降至120mmHg）与传统降压目标（140mmHg）相比可使患者的死亡风险降低约1/4，心血管事件风险降低约1/3。,/news/health/sep2015/nhlbi-11.htm,SPRINT结果发表将为某些高血压人群提供最佳控制目标的新证据,SPRINT结果表明：降压本身带来的获益显而易见，血压达标是实现患者获益的关键,SBP140mmHg,SBP120mmHg,死亡风险,CV事件风险,25%,30%,CKD患者血压早期达标，获益更大？,AHA/ACC/CDC专家建议书：推荐在2-4周评估血压是否达标，不达标调整治疗方案,SBP160mmHg或DBP100mmHg（二级高血压患者）：推荐联合使用两种降压药生活方式干预并采用噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或考虑ACEI联合CCB,推荐在2-4周后评估是否达标,若不达标调整治疗方案,Hypertension.2013;00:000000.,JNC8指南：降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标,在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于于2013年12月17日发布2014美国高血压指南（JNC8指南）,JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427,CKD患者往往需要多药联合才能有效控制血压,AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.,41,早期有效降压，显著降低心血管事件发生风险,*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上*P3mg/dl，或肾小球滤过率30ml/min或有大量蛋白尿，此时应首选二氢吡啶类CCB,对于慢性肾脏病、糖尿病肾病和蛋白尿为主的高血压患者，可优先考虑DHB-CCB联合应用ARB或ACEI,中国指南变迁:CKD患者降压治疗中，CCB地位逐渐提升-,CCB多学科应用专家共识2014,关注