儿科门诊合理用药培训-黄亮20141217

儿科门诊常见药品使用问题与合理应用要点,1,四川大学华西第二医院药学部 黄亮 2014.12.17,合理用药,合理用药的概念是指安全、有效、经济地使用药物,2,安全,有效,疾病,主要内容,抗菌药物感冒咳嗽药物消化系统用药中成药镇静剂,3,我院门诊常用抗菌药物分类,4,抗菌谱,5,热病抗微生物治疗指南43rd,抗菌谱,6,热病抗微生物治疗指南43rd,抗菌药物合理用药要点,严格把握抗菌药物应用及门诊输液指征普通感冒、腹泻等通常不宜使用抗菌药物轻中度上呼吸道、消化道感染可口服给药者不宜静脉给药,7,合理选择抗菌药物上呼吸道感染通常不宜选择三代头孢菌素阿奇霉素宜用于明确非典型病原体感染考虑葡萄球菌感染，口服不宜选择头孢克肟，头孢地尼可作为首选酶抑制剂复方制剂无需联合苯唑西林、头孢硫脒等窄谱抗菌药物哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等通常不用于社区感染。,8,了解药物PD/PK特点，准确把握用法用量,9,感冒咳嗽药,Cough and cold medicines ,CCMs抗过敏药 Anti-allergic drugs氯苯那敏、苯海拉明解充血药 Decongestant伪麻黄碱、麻黄碱镇咳药 Antitussive右美沙芬、福尔可定祛痰药 Expectorant溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、愈创木酚甘油醚解热镇痛药 Antipyretic analgesic对乙酰氨基酚、布洛芬,10,减充血剂,连续使用不宜超过7 d长期使用减充血剂有可能导致药物性鼻炎和鼻黏膜充血反弹伪麻黄碱2-5Yr 15mg/次， 6-12Yr, 30mg/次, bid-tid不良反应心动过速，烦躁、失眠，皮疹，尿潴留惊厥 pediatrics 1990避免和含麻黄碱的中成药合用止咳平喘糖浆、散痰宁糖浆、小儿肺热咳喘口服液、小儿清热止咳口服液,11,抗组胺药,应用抗组胺抑制小血管扩张，降低血管通透性缓解打喷嚏和流涕等症状抑制胆碱能神经传导、镇静咳嗽抑制对鼻后滴流所致咳嗽有效，尤其伴过敏性鼻炎者对夜间咳嗽有短暂疗效不推荐于排痰性咳嗽可致黏性痰栓不良反应皮疹、胃肠道、CNS、血液系统,12,13,22例使用异丙嗪后出现呼吸抑制的案例，其中7例死亡。2005,健康警告，因可导致致死性的呼吸抑制，异丙嗪不应用于2岁以下儿童。2006,解热镇痛药,严格掌握适应症：体温38.5和(或)出现明显不适时，方可采用退热剂退热治疗3个月建议采用物理降温，或考虑对乙酰氨基酚个月对乙酰氨基酚、布洛芬口服,14,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南2008,2013年2月16日，美国纽约每日新闻报道，美国女孩萨曼莎因服用强生生产的儿童布洛芬（Mortin）后导致双目失明，且身上90%的皮肤灼伤。其父母向强生药厂提出诉讼后终获赔偿6300万美元。,15,我院非甾体类解热镇痛药,祛痰药,16,不良反应皮疹、胃肠道、CNS、转氨酶异常,镇咳药,中枢性镇咳药适用于伴干咳的感冒、咽喉炎、以及其他上呼吸对症治疗右美沙芬右美沙芬缓释混悬液（小眉）6mg/ml100ml2-6yr 2.5ml bid；6-12yr 5ml bid；12yr 以上 10ml bid哮喘、痰多、肝肾功能不全者慎用不良反应：头晕、头痛、嗜睡，恶心、便秘过量可致意思障碍、支气管痉挛、呼吸抑制,17,18,普通感冒治疗中的几个问题,抗菌药物的使用过多使用甚至滥用抗菌药物是普通感冒治疗的误区抗病毒药物的使用尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物。有些复方感冒制剂的组分中加入金刚烷胺，该药仅对甲型流感病毒有抑制作用，对引起普通感冒的鼻病毒、冠状病毒并无抑制作用。复方感冒药的重复使用，不恰当联用,19,儿童使用CCMs的安全性问题回顾,在1992年报道的一项数据显示 249038例使用CCMs的6岁以下儿童中，发生严重不良事件72例，并有4人死亡。在2004-2005年，因服用OCT CCMs有超过1500人次2岁以下儿童接受急诊；美国中毒控制中心（Poison Control Centers）在过去7年中接到超过750000个与OTC CCMs相关的报告电话。19692006年间，FDA共收到123例服用OTC CCMs的6岁以下儿童死亡报告，其中54例使用解充血药（包括伪麻黄碱、麻黄碱、去氧肾上腺素），69例使用抗组胺药（包括苯海拉明、氯苯那敏、溴苯那敏）死亡的报告，大部分病例都是小于2岁的婴幼儿。由于报告资料不全面，FDA无法判断死亡是由于药品本身的原因，还是因合并用药引起的。,20,1992-1995年间，美国医学检验协会儿科毒理学部连续报道了尸检中测到的包括伪麻黄碱、右美沙芬等CCMs成分浓度。2001年，Gunn等报道了3例OTC CCMs相关严重不良事件，其中有1名9月男婴死亡，尸检发现其血液中伪麻黄碱，PPA，右美沙芬，判断该患儿至少同时服用了2种CCMs5。2003年Boland等报道的2月婴儿死亡，在其体内和奶瓶中均发现了高浓度伪麻黄碱、溴苯那敏和右美沙芬。2005年Marinetti等报道了蒙哥马利郡法医办公室在8个月内遇到的10起12个月以下婴儿死亡的案例，在尸检中发现了众多的OTCCCMs成分，其中8例均怀疑CCMs是患儿死亡的直接原因或在儿童死亡中占有重要作用。2007年1月，美国疾控中心报道了3例婴儿死亡个案，服用OTC CCMs被认定为潜在死因。2007年3月，费城医学检验局报道了1999年2月至2005年6月间15列OTC药物相关的婴幼儿致死案例，尸检报告判定其中13例为突发的不明原因死亡，但尸检中查到了高浓度的CCMs成分2008年，Rimsza等报道了通过亚利桑那州儿童死亡审查程序收集的10例与服用CCMs相关的不明原因死亡病例，这些年龄在17天-10月患儿的尸检中同样发现了CCMs成分。有10%的患儿服用的CCMs是来自正规医疗机构临床医师处方。,21,给药剂量的差错是CCMs的最大安全隐患,由于缺乏系统的临床试验资料，CCMs的儿童剂量常从成人剂量推导而来，市场上许多CCMs产品缺乏婴幼儿用药的推荐剂量；不同产品成分、含量和药物剂量不同，量取/给药器具不同，不同组成的产品却常常拥有相同或相似的通用名或商品名称；复方制剂大量存在，当使用超过1种CCMs时，往往造成相同组分重复用药的情况，大大增加了用药风险；受年龄、教育程度等因素影响，家长没有或不能正确理解药品说明书，缺乏必要的用药教育，或医师/药师忽略了CCMs的安全性问题，未能及时提供准确的用药咨询服务。,22,23,OTC CCMs说明书上注明“2岁以下（有部分厂家定为4岁以下）儿童禁用” 2008,建议：15种CCMs成分不应再被批准用于2岁以下儿童；6岁以下儿童不应使用复方成分的CCMs。2008,根据对12岁以下儿童非处方类感冒咳嗽药的评估结果，要求生产企业修改此类药物标签，注明不能用于6岁以下儿童。2008,消化系统用药,绝大多数腹泻、急性胃肠炎患儿无需抗感染治疗常见病原病毒：儿童主要为轮状病毒，其他包括诺如病毒等常与呼吸道症状密切相关细菌：弯曲菌属、沙门氏菌、志贺氏菌高热、便血、腹痛、中枢神经系统受累则与细菌性相关抗感染药物抗菌药物：不是急性细菌性胃肠炎的常规药物，只有在特定细菌感染或临床确诊的情况下才应用抗病毒药物：没有特定的抗病毒治疗方法,24,中成药,中医治疗的原则是辨证施治不同类型感冒应选用不同的中成药治疗安全性和有效性不明确部分中成药儿童给药剂量不确切多种中成药联合使用,25,常用呼吸系统中成药中医治疗的原则是辨证施治，感冒有风热型、风寒型、内伤型等,26,27,清热解毒中成药,28,29,兼症治疗中成药（夹痰、夹滞、夹惊）：,常用消化系统中成药健脾:厌食,30,腹泻,31,便秘,镇静剂,10% 水合氯醛镇静、催眠：0.3-0.4ml/kg/次 口服或灌肠Max 10ml/次地西泮口服：1yr 1-2.5mg