第五章+卫气营血辨证.ppt

1,第五章卫气营血辨证,2,概说一、卫气营血辨证的源流卫气营血理论作为温病的辨证体系是在清代确立起来的，由温热大师叶天士创立，并经以后的温病学家如吴鞠通、王孟英、章虚谷等加以充实和完善，从而最终形成的具有独特证治内容的辨治体系。,3,温病的定义：温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。相当或包括现代医学的病种：多种急性传染病；多种感染性疾病；还包括某些非传染性的热性病。,4,温邪包括：风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、暑湿病邪、疠气、温毒等。发于冬春风热病邪温病发于夏季暑热病邪因与四时有关，故发于长夏湿热病邪又称为四时温病。发于秋季燥热病邪温病具有传染性、流行性、季节性、地域性。,5,温病与伤寒的关系:,广义伤寒隶属关系温病狭义伤寒并列关系,6,伤寒与温病的区别：,7,立论基础卫气营血理论的立论基础是内经、伤寒论等经典著作中有关“营卫气血”生理、病理方面的论述。,8,实践依据叶天士汲取前人学术经验和运用传统理论，分析、解决实践中的诊治问题，不断总结、探索，提出新的思维，创建了新的学说。叶天士丰富的临床经验是创立卫气营血辨证的实践依据。,9,二、卫气营血辨证的临床意义证候类型的区分1.卫分证2.气分证3.营分证4.血分证,10,分析病变机理在温病过程中的卫气营血的病机变化是指人体在温邪作用下所导致的卫气营血某一部分的功能失调或实质损害，它体现了温病过程中不同证候的内在本质。卫分、气分的病机变化以功能失调为主。营分、血分的病机变化以实质损害为主。,11,判定病情轻重识别病情传变卫分(初期阶段)肺卫气分(中期)病位肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等营分(严重阶段)心与心包血分(晚期阶段)心、肝、肾,12,指导立法制方卫汗之-银翘散气治疗大法清气-白虎汤营透热转气-清营汤血凉血散血-犀角地黄汤,13,第二节卫分证辨证,14,一、基本内容生理功能：灵枢本脏篇：“卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开合者也”。又说：“卫者，卫外而为固也”。卫气是人体的阳气之一，主要敷布于人的体表，以温养肌肤。有抵御外邪的侵袭和驱邪外出的作用。它内与肺气相通，外司毛孔，汗腺的开合。,15,卫分证的概念：卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调而产生的一类证候类型。卫分证分为温热和湿热两大类别。,16,临床表现：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。病因病机：邪郁卫表，肺卫失宣。治疗措施:疏卫透表-代表方银翘散。,17,二、常见的卫分证风热在卫证发热，微恶风寒偏于卫者-银翘散咳嗽,疏风散热苔薄白，脉浮数偏于肺者-桑菊饮,18,暑湿在卫证发热恶寒脘闷心烦外散表寒，内清暑湿-新加香薷饮舌苔薄腻,19,湿热在卫证恶寒头重胸闷脘痞芳香透泄，宣肺祛湿-藿朴夏苓汤苔白腻,20,燥热在卫证发热微恶风寒，干咳痰少，咽干辛凉甘润,清透肺卫-桑杏汤鼻燥，苔薄白欠润,21,风热毒邪犯卫证恶寒发热全身酸楚疏风透表,宣肺利咽-葱豉桔梗汤头面红肿,22,温热毒邪犯卫证憎寒发热，咽喉红肿疼痛，透表泄热，解毒利咽，凉营透疹肌肤丹痧隐隐-清咽栀豉汤,23,三、卫分证的辨证思路首先确立邪在卫分。（注意与风寒表证区别，并辨别病邪的性质为温邪）次审卫分具体病因。（病因与季节相关，并有时毒侵袭）再察卫分病位重心。,24,第二节气分证辨证,25,一、基本内容：生理功能：灵枢决气篇云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。输布营养物质，维持生命活动；抗御外邪，维持体温；是全身各脏腑功能活动的原动力。,26,气分证的概念：凡温邪不在卫分，又未传入营(血)分的证候皆属气分范围。气分证的病变范围较广泛，涉及的脏腑主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。临床上可分为温热性的气分证和湿热性的气分证两大类，临床表现较为复杂。,27,临床表现:气分证可分为温热性的和湿热性的两大类，气分证因病变部位及其证候类型不同而症状各异。病因病机:温热性的气分证邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤.湿热性气分证病机复杂，以内外合邪，湿热交蒸，阻滞气机，流连气分，缠绵难愈为特点。治疗措施：清解气热-代表方是白虎汤。,28,二、常见的气分证热郁胸膈证心烦懊憹轻清宣气-栀子豉汤舌苔微黄,29,阳明热盛证壮热、多汗、渴饮、辛寒清气，达热出表-白虎汤脉洪大,30,热郁胆腑证身热,口苦胸胁不舒，苦寒清热，宣郁透邪-黄芩汤加豆豉玄参方脉弦,31,湿热困中证发热汗出不解，脘痞呕恶，辛开苦降，燥湿泻热-王氏连朴饮心中烦闷，苔黄腻,32,热盛动风证身热壮盛，动风见证凉肝熄风-羚角钩藤汤舌红苔黄,33,毒盛气分证壮热烦渴头面红肿清热解毒，疏风消肿-普济消毒饮疼痛明显,34,三、气分证的辨证思路掌握基本特点，首辨温热湿热:,35,气分证有温热与湿热的不同，证情相对复杂。温热性的气分证多见壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等.气分证湿偏盛者-身热不扬，舌苔多白腻；湿热性的气分证热重湿轻身热汗出，不为汗衰，或湿热俱盛舌苔黄腻或黄浊。,36,次辨病位所在，区别具体证型:邪热壅肺、热郁胸膈、气分证涉及上,中,下三焦热郁胆腑阳明热炽湿热困脾暑湿弥漫三焦,37,分清外蒸内郁，辨察痰湿兼挟分清外蒸内郁体表壮热外蒸-里热蒸腾于外,症见面赤大汗治当辛寒泄热外达脉象洪数有力心烦内郁-热郁于里,症见口苦治当苦寒直清里热溲赤,38,辨察痰湿兼挟胸闷咯痰气分证伴见或脘痞呕逆属兼挟痰湿之象舌苔粘腻,39,注重动态观察,把握传变趋向,邪正剧烈交争证候易于变幻,气分证,故应详辨,邪热传营-斑疹隐隐、心烦不宁、舌色转深等.热盛动风-惊搐、手足震颤、两目直视等。,有无邪热深陷内传的征象,有无正气欲脱的征兆,骤然发生的身热陡降，肢冷汗出，面色苍白，脉象细数等。,40,第三节营分证辨证,41,一、基本内容.生理功能：素问痹论：“营者水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑”。营气源于水谷之精微，运行于经脉之中，内则营养五脏六腑，外则润泽筋骨皮毛；营气通于心，心主神明，主宰人体的一切精神活动。,42,.营分证的概念：营分证是指热邪深入，劫灼营阴、扰乱心神而产生的一类证候类型。因为营为血之标，所以营分证为血分证的前期。,43,.临床表现:身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。.病因病机:营热阴伤，扰神窜络。.治疗措施:清营泄热-代表方清营汤。,44,二、常见的营分证热入营分证身热夜甚，心烦躁扰，时有谵语，口干反不甚渴饮，清营泄热-清营汤舌质红绛无苔，脉细数。,45,热入心包证神昏谵语或昏愦不语，身热，舌謇肢厥，清心凉营，豁痰开窍-清宫汤舌质纯绛鲜泽,脉细数。,46,毒燔气营（血）证咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，肌肤丹痧密布，红晕如斑，赤紫成片，清气凉营，解毒救阴壮热，汗多，口渴，烦躁，-凉营清气汤舌绛干燥，遍起芒刺，状如杨梅，脉细数。,47,三、营分证的辨证思路1、辨识营分特征，重视神志变化.舌象变化:舌质由红渐转红绛。.神志症状:营分证各证型均有神志方面的异常变化。,48,营分证各证型均有神志异常：邪势尚不太盛，神志见症较轻神志见症相应加重出现严重神志见症,邪热初入营分,营分之热转盛,躁扰不宁，时有谵语,神昏谵语,昏聩不语,心烦不宁，夜甚无寐,营热炽盛内陷心包,49,2、审视证候兼挟，注意体质差异审视证候兼挟：,卫营同病,营热已炽而卫分之邪未净,治当泄卫透营,气营两燔,营热已炽而气分之邪未净,治当气营两清,50,审视证候兼挟舌苔尤为重要：,邪热入营,舌质红绛无苔,若苔白,若苔黄,若苔粘腻,卫分之邪未净,气分之邪未净,兼挟痰湿秽浊,51,注意体质差异：1.小儿2.年老体弱者3.产妇4.素有宿疾者,52,第四节血分证辨证,53,一、基本内容：.生理功能：灵枢邪客篇云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。心主血脉，藏神明，乃总统于心，运行脉中，周而复始，环流不息。血为营气所化生，有濡润筋脉，营养五脏六腑之功用。,54,.血分证的概念：血分证是指温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结为主要病机变化的一类证候。临床上以高热和出血为其特点。,55,.临床表现:身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。.病因病机：热盛耗血动血，热瘀交结。.治疗措施：凉血散血-代表方犀角地黄汤。,56,二、常见的血分证热盛动血证身体灼热，躁扰不安，甚或昏狂谵妄斑疹密布，色呈紫黑凉血散血或吐衄便血，-犀角地黄汤舌质深绛紫绛，脉细数等。,57,气营（血）两燔证壮热，口渴，头痛，烦躁不安，气营(血)两清外发斑疹，甚或吐血溺血，神昏谵妄，两目昏瞀，口秽喷人，-加减玉女煎周身关节痛如被杖，苔黄燥-化斑汤或焦黑，舌质深绛或紫绛等。-清瘟败毒饮,气营(血)两清-即辛寒清气合凉营（血）解毒,58,热与血结证少腹坚满，按之疼痛，大便色黑，小便自利，神志如狂，或清或乱，攻下泄热，活血逐瘀口干，漱水不欲咽，脉沉实或细涩，-桃仁承气汤舌有瘀斑或紫绛，脉细涩。,59,三、血分证的辨证思路辨清出血部位，明确体内脏腑,60,谨析血瘀程度，慎察神志变化辨血瘀的程度，其辨证的主要着眼点如下：1舌象变化2斑疹色泽3血液颜色4脉象的变化,61,血分证多有神志方面的异常：1血热较轻者多表现为躁扰不宁，甚或偶有谵语。2热毒炽盛者可为昏狂谵妄。3瘀热扰乱心神则可见如狂发狂的狂乱之象。4营血热邪内陷心包，灼液为痰堵闭清窍，则可见神昏谵语或昏聩不语。,62,关注正气盛衰，判明预后转归辨察的着眼点主要是审察以下脉证的动态变化：如在病程中发现患者面色苍白、神情萎靡、四肢不温和脉象微细欲绝等征象，则为正气欲脱或外脱之兆，临床应予高度重视。,1.发热2.出汗3.面色4.神情5.气息6.脉象,63,卫气营血辨证小结,64,.温病常见症状一、发热：发热是贯穿于温病始终的最主要症状之一，也是温病的必具症状。然而由于温病不同的阶段的不同，则发热的机理亦不同。热势又各具特点。,65,（1）发热恶寒发热与恶寒并见，发热时伴有恶寒。主病温病初起邪在肺卫。（2）寒热往来恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。主病温病中湿热秽浊郁闭膜原之象。（伤寒病中，为热郁半表半里，少阳枢机不利的表现。）（3）壮热热势炽盛，多表现为但热，不恶寒，反恶热。主病热入阳明，气分热盛。,66,（4）日晡潮热发热于下午益盛，热势起伏如潮水状。主病阳明腑实。（5）身热不扬身热稽留而热象不显，扪久始觉灼手。主病湿中蕴热，湿热郁蒸。,67,（6）身热夜甚发热以夜间为甚。主病邪热入营，营阴耗损。（7）身热肢厥指胸腹灼热，手足厥冷。主病多见于营、血分，也可见于气分腑实内结，邪热闭郁。,68,（8）夜热早凉夜间发热，清晨热退身凉而无汗。主病温病后期，邪热未尽，留伏阴分。（9）低热热势不高而持续不退。主病温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，内生虚热。,69,二、汗出异常无汗温病初期邪遏肌表，腠理闭塞。（兼发热恶寒，口微渴。）温病中期热入营，营阴伤，无作汗之源。（兼灼热、烦躁、舌绛。）温病未期液亏里虚，阳弱阴衰。（兼肢厥、肌肤甲错，脉细。）,70,表虚不固发热，恶风，脉虚。时有汗出湿热郁蒸汗出热减，继而复热，脉濡数。,71,实证阳明热炽，迫津外泄。（兼高热烦渴）大汗亡阴津气外泄，亡阴脱变。（兼神志恍惚，口干，舌红无津，脉数大）虚证亡阳阳气外亡，阴不内守，气脱亡阳。（兼肢冷脉伏舌淡）,72,、战汗：在温病过程中突见肢冷爪青，脉沉伏。全身战粟，甚或肢冷脉伏，继而全身大汗淋漓.机理：邪留气分，正不甚衰，正邪相争，正逐邪出。战汗转归：病愈战汗后神清而静，脉静身凉，为正胜邪却，病情向愈。邪陷战汗后身热不退，烦躁不安，气粗而短，脉躁急为正不胜邪，邪热内陷。战而无汗全身战栗而无汗出，为正气亏虚，不能托邪外达。,73,（二）口渴温邪袭表，津液未伤一般口不渴。卫分邪犯肺卫，微伤津液咽干，口微渴。,74,大渴引饮，喜冷饮。气分热重于湿口渴饮不多。湿重于热口渴不欲饮或喜热饮。,热盛伤津,气分湿热，气机受阻，津液不布,75,营血分邪热入营，热蒸营阴上承口干不甚渴饮。温病兼挟痰饮渴不欲饮，或渴喜热饮，但所饮不多，或饮下不舒。胆火内炽，津液受伤口苦而渴，常并见寒热如疟，心烦，脉弦数等症。,76,（四）神志异常1.烦躁不安心中烦热，坐卧不安，但神志尚清。原因：热扰心神。,77,2神昏谵语神志不清，意识丧失，语无伦次。营热扰心舌绛无苔，心烦不安，时有谵语。血热扰心斑疹，吐血，便血，昏谵似狂。热陷心包体热肢厥，不语，舌绛，神昏。热结肠腑潮热，便秘，舌苔黄燥，神昏谵妄。,78,3神志昏蒙表现意识模糊，时明时昧，似清似昧，呼之能应，如呆如痴，时有谵语等。原因：气分湿热，酿蒸痰浊，蒙蔽心包，扰及心神。,79,4昏聩不语意识完全丧失，沉迷不语，属神志异常中最严重的。原因：多因热闭心包而致。5神志如狂表现昏谵躁扰