浅谈“多学科协作的多模式镇痛PMDT”

浅谈“多学科协作的多模式镇痛（PMDT）”,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,一、疼痛概述,疼痛的神经传导途径,消除疼痛是基本的人权！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign !,相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受病人自我评估为主疼痛强度评估方法：数字分级法（ Numeric Rate Scale, NRS）根据主诉疼痛的程度分级法(Verbal Rate Scale, VRS)视觉视觉模拟法(VAS,Visual Analogue Scale)疼痛强度评分“Wong-Baker脸”,数字分级法（Numeric Rate Scale，NRS）,中度,主诉疼痛程度分级法（Verbal Rate Scale, VRS）,轻度疼痛,有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰,中度疼痛,疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(需使用强阿片类药物）,重度疼痛,疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位,疼痛强度评分“Wong-Baker脸”,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,视觉模拟法（Visual Analogue Scale,VAS）,划一长线(一般长为10cm),一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,二、术后镇痛（围术期镇痛）,现代医院发展的需要,加快患者康复的需要,加快恢复速度和功能转归，有助于功能锻炼降低术后发病率缩短住院时间，降低住院费用最大程度减少患者的痛苦，体现人文关怀改善生活质量,让病人在没有痛苦，没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗病人到医院看病没有任何心理负担，使就医成为一个愉快和舒适的过程医院提供给病人全新的管理理念和服务模式,常用的术后镇痛方法,全身给药：采取以药物为主的多种形式的综合治疗：,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,阿片类药物的副作用,局部给药：,局部浸润推荐方案,病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia, PCA）,优点： 镇痛及时、快速 血药浓度平稳，镇痛时间可控 能达到个体化用药 能最大限度减轻患者、家属、医生负担,电子泵,机械泵,无线远程监控镇痛系统,概念更新,超前镇痛 预防性镇痛；术后镇痛 围术期镇痛,多模式镇痛 (multimodal analgesia),联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同,从而达到最大的效应/副作用比。,镇痛药物的联合： 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类药物,镇痛方法的联合： 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。,多模式镇痛的实施,多模式镇痛在ERAS中的作用,麻醉方法的改进（联合局部麻醉、常规手术日晨口服葡萄糖水、减少阿片类药物的用量、早苏醒早拔管）液体治疗（以病人的需求为目标的导向治疗、避免液体过多）围术期疼痛治疗预防性镇痛-包括术前、术中和术后多模式镇痛-以局部麻醉技术为主的多模式镇痛体温监测和保温抗血栓治疗,多学科协作镇痛模式的出现,众所周知，目前我国住院患者的疼痛发生率仍较高，影响到其近期康复和远期预后，情况不容乐观。以科室为单位的术后镇痛管理模式存在诸多弊端。正如今天讨论的主题，医院急需以患者为中心的多学科协作镇痛模式出现，以改善患者的术后镇痛效果，降低并发症发生。,多学科协作治疗模式（MDT）指临床多学科团队针对某一疾病进行的临床讨论会，从而制定出治疗方案。多学科协作的多模式镇痛（PMDT）可谓多学科协作、规范化管理住院患者疼痛的一次全新尝试。PMDT（Pain Management Multi-Disciplinary Team）项目由北京大学人民医院冯艺教授在2015年5月提出，目前在北京牵头实施。,PMDT是一个针对术后疼痛治疗应运而生的全新理念，在PMDT推广过程中沟通、理解、宣传最重要。后续要将PMDT落实到每一位医生中心，将PMDT融入到每一项诊疗常规中。术后疼痛治疗的临床需求很大，PMDT可以融合各家优势，强强联手，更好地解决患者术后疼痛问题。 目前，PMDT的推广理念还没有被广大医生所接受，后续要将PMDT落实到每一位参与术后疼痛治疗的因素心中，将PMDT融入到每一项诊疗常规中，才能真正做到以患者为中心，并使得PMDT进行得更顺畅。,PMDT组成,麻醉医生拥有技术优势，是疼痛治疗的专家；外科医生了解手术过程，掌握镇痛补救措施；护理团队最贴近患者；心理医生早期介入缓解因心理因素引起的疼痛；患者出院后，康复医生继续管理慢性疼痛，帮助患者顺利度过康复期，也非常重要。,围术期疼痛管理如何得到进一步改善?,病房 ： 规律评估，详细记录，让疼痛程度透明化在制定好相应治疗常规后由护士参与治疗外科医生：预先制定好术后恢复目标麻醉医生：根据循证医学的证据选择镇痛方法，指导急 性疼痛护士治疗急性疼痛