脑积水治疗和护理-副本

脑积水病人的护理,神经外科于金芝,一、脑脊液的产生及循环,脑脊液的产生与作用,脑脊液由各脑室脉络丛产生，为无色透明液体，充满于脑室和蛛网膜下隙，成人总量达成150ml。脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉，在中枢神经系统起着淋巴液的作用，它供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。,左右侧脑室 室间孔第三脑室 中脑水管第四脑室 左、右外侧孔 后正中孔蛛网膜下隙 蛛网膜粒上矢状窦颈内静脉,循环途径,脑脊液循环,二、脑积水概述,脑积水（Hydrocephalus）:不是一种病，它是由多种病因引起的一种病理结果。脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。,脑积水的病因,一、脑脊液循环通道受阻 二、脑脊液分泌过多 三、脑脊液吸收障碍,脑积水的病理,一、对脑脊液形成和吸收的影响 二、对神经组织结构的损害 三、对颈静脉回流的影响,三、脑积水的分类,一、依据病理分类 梗阻性脑积水 交通性脑积水 外部性脑积水 二、依据病因分类 创伤性脑积水 耳源性脑积水 感染性脑积水 占位性脑积水 出血性脑积水 三、依据发病速度 急性脑积水 慢性脑积水 正常颅内压脑积水 静止性脑积水四、依据年龄分类 婴幼儿脑积水 年长儿童及成人脑积水,四、几种常见的脑积水,先天性脑积水；年长儿童及成人脑积水；正常压力脑积水；静止性脑积水,先天性脑积水（congenital hydrocephalus ）,婴儿脑积水：婴幼儿期脑脊液循环通路受阻，吸收障碍或分泌过多使脑脊液积聚脑室系统和蛛网膜下腔，致脑室或蛛网膜下腔扩大。形成头颅扩大、颅内压增高、脑功能障碍。多见于2岁以内的婴幼儿。,婴儿脑积水病因,1、产伤颅内出血、感染、炎症。2、先天畸形：中脑导水管狭窄，正中孔、 室间孔闭锁，Chiari畸形。3、其他病因不明。,临床表现clinic presentation,1、进行性头围异常增大，额顶突出，囟门扩大隆起，颅缝增宽，头顶扁平，头发稀少，头皮静脉怒张，面颅小于头颅。2、颅骨菲薄，叩诊破壶音（Wacewen征）。3、眶顶受压变薄下移，眼球受压下旋，上部巩膜外露-落日征。4、脑功能障碍：智能低下，瞳孔反射异常，眼球运动障碍，抽搐发作。,先天脑积水-落日征,先天性脑积水：,诊 断:,根据病史和典型临床表现，本病的诊断并不困难，但诊断时要注意寻找原发病因。定期测量头围：出生时平均头围34cm，前半年增长8-10cm，后半年增长2-4cm。6个月时44cm，1岁时头围46cm(同胸围)，2岁为48cm，5岁时50cm，15岁接近成人54-58cm。透光试验：先天性脑积水的脑实质厚度小于1cm 者，表现为全头颅透光。硬膜下积液侧位病灶透光，硬膜下血肿不透光。,年长儿童及成人脑积水的临床特征,（一）急性脑积水 临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。 （二）慢性脑积水临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。,正常压力脑积水 A 成人正常压力脑积水 主要表现为三联征。 （1）步态障碍： 常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表现起步困难，行走双脚分开、碎步、前冲。 （2） 精神障碍：智力改变一般较早出现，多在数周至数月内逐渐加重。开始时呈现近事遗忘，继而发生思维和动作迟缓，病情严重时可有明显说话迟缓、缄默、肢体运动功能减退。记忆力和书写功能明显障碍。 （3） 尿失禁：一般在较晚期出现。大便失禁少见。 B 儿童正常压力脑积水 本病在儿童常被低估，认为是“代偿性脑积水”或“静止性脑积水”。其实这些病儿如及时得到诊治，常可获得明显进步。主要表现： a 大头 b 发育迟缓，智商轻中度降低。 c 肢体轻度痉挛性瘫痪,静止性脑积水临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善。,辅助检查,1 头颅调线检查或CT、MRI检查示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝分离和前囟增大。头颅CT和MRI检查最可靠，是诊断和鉴别诊断的主要方法。2侧腔室注射中性酚红1ml，212分钟内做腰椎穿刺，CSF可见酚红，提示系非阻塞性脑积压水。若20分钟CSF仍未见酚红出现，提示为阻塞性脑积水。3脑室造影，用过滤的氧气缓缓地注射于脑室内，然后做X线检查，可观察到脑室扩大及大脑皮层变薄。若大脑皮层厚度在2cm以上，并且脑积水能够被解除，提示病人智力可望恢复。同时脑室造影也可帮助确定阻塞部位，或发现颅内肿瘤。 4. 放射性核素检查 脑池造影可见显影剂清除缓慢，并可见返流到扩大的脑室。脑室造影可以确定梗阻的部位。,脑积水脑室旁间质性脑水肿,五、治 疗 therapy,一 非手术治疗 二 手术治疗,非手术治疗,适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，目的在于减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出，其方法： A：应用利尿剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。 B：经前囟或腰椎反复穿刺放液。,手术治疗,1、解除梗阻手术(病因治疗)：畸形、梗阻。2、旁路手术： （1）Torkildson手术：侧脑室-枕大池 分流， 适用于导水管阻塞。 （2）第三脑室造瘘术：打开视交叉池终板池。3、分流术： 1、腰池-腹腔分流术 2、脑室-体腔分流术 （1）脑室-腹腔分流术 （2）脑室-心房分流术,脑室-腹腔分流术：又称V-P分流术，是另建脑脊液循环通路，对脑脊液进行分流改道，将超过正常脑室量的脑脊液经引流至腹腔等体腔内，以降低颅内低压，是防止脑萎缩的一种重要方法。（一）、手术禁忌证：1、颅内感染尚未控制者。2、腹腔有炎症或腹水者。3、脑脊液蛋白含量过高，超过500mg%，或有新鲜出血者。4、头颈腹部皮肤有感染者。,脑室腹腔分流术,（二）、术后并发症及防治：,1、分流管堵塞：分腹腔端堵塞和分流阀阻塞2、脑脊液分流不当3、其他并发症癫痫。分流管脱落。导管刺入对侧脑室中。颅内出血与颅内积气 。,六、护理问题,1、潜在并发症：颅内压增高、感染、癫痫、低颅压、颅内出血。2、有窒息的危险：与意识障碍及抽搐有关。3、意识障碍：与脑积水病变发展有关。4、有感染的危险：与手术有关。5、生长发育改变:与脑积水病变发展有关。6、 焦虑：与患儿父母对疾病知识缺乏，产生无能为力和绝望有关。7、视力障碍：与脑积水病情发展有关。,七、护理,1、术前护理 1）密切注意生命体征、神志瞳孔变化，及早发现脑疝的形成，积极配合抢救。2）呕吐严重时补充各种营养，保证患者每日入量，防止发生脱水、电解质失衡，必要时遵医嘱给予适量的镇吐剂。3）出现癫痫发作时按癫痫护理常规护理。4）视力下降的患者，护士应协助做好各项生活护理，保持病房地面清洁、干燥、防止发生外伤。5）脑积水患儿的头部应给予适当支持，以防颈部受伤。,6） 心理护理：由于病人对疾病缺乏了解，对手术有恐惧恐惧感，因此，我们应主动与病人交谈，解释疾病的性质及危害性，手术的必要性，向病人介绍手术医生情况，让病人对医生充满信任感，减轻恐惧及疑虑，使其身心处于最佳状态下接受手术。 7）术前1012h按开颅常规剃头、洗头外还需备皮从胸部由锁骨上部到耻骨联合，两侧至腋后线，包括同侧上臂上13和腋窝部，注意脐部清洁。8）术前810h禁食，交叉配血，普鲁卡因皮试，青霉素皮试。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1g。,术后观察及护理,密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动，注意观察测Bp、P、R及瞳孔变化，记录在特别记录单上。注意T38.50C以上应采取有效的降温措施，降低脑细胞的耗氧量及基础代谢，应给以冰敷、冰枕、冰冻输液、冰袋放置两侧颈部、双腋下及腹股沟。对降温病人应观察面色、P、R及出汗体征，防止过多引起虚脱。保持呼吸道通畅，给O2吸入：氧流量为24L/min，清醒病人鼓励咳嗽，昏迷病人定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，预防肺部感染。保持分流管通畅：Bp稳定的病人抬高床头15，以利头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血，每天定时挤压分流管按压阀门12次，以保持分流管通畅。,切口护理：注意观察切口渗血情况，切口敷料浸湿及时更换敷料，适当给以抗生素预防感染。留置尿管护理：膀胱冲洗，每周更换尿管一次。 防褥疮护理：每2h翻身一次，并保持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁，每天床上擦浴一次。 加强营养：给以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，清醒病人鼓励进食，昏迷病人术后72h给插胃管鼻饲，以增加机体抵抗力，每周更换胃管一次，并做好口腔护理。,并发症观察 观察有无P缓慢无力、R快而不规则，头痛、呕吐、Bp升高，一侧瞳孔散大等颅内压升高症状。观察周围皮肤，如有溃疡或脑脊液外漏，及时报告医生进行处理。观察有无腹部疼痛或腹部不适。观察四肢活动情况。 出院指导：由于病人终生带管，出院前教会病人挤压引流管按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速放开，以保持分流管通畅.注意保持心情舒畅，保护伤口及避免分流管区受压和过度扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能做过重的体力劳动和运动。交待病人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理后症状未缓解应及时来院就诊。,八、出院指导,1、由于病人终生带管，出院前由医生教会病人挤压引流管按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速放开，以保持分流管通畅。2、注意保持心情舒畅，保护伤口及避免分