疼痛评估方法及阿片药物的滴定

癌痛的规范化治疗 萌蒂（中国）制药有限公司 侯亚力 电话疼痛评估药物剂量滴定注意阿片药物不良反应,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,晚期癌症治疗的主要目的不再是延长生命， 而是尽可能维持舒适而有意义的生命！WHO癌症姑息治疗中心主任Robet Twycross,肿瘤患者感受到的疼痛和不适包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛,什么是癌痛？,癌痛尚未得到足够治疗,癌痛是全球的健康问题发展中国家发病率高诊断晚，获得阿片难超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛,Access to Controlled Medications Programme: Framework. World Health Organization; 2007.,影响癌痛治疗的障碍,医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要,李同度：疼痛的药物治疗,疼痛必须常规评估疼痛必须量化评估疼痛必须全面评估疼痛必须动态评估必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料,癌痛规范化评估是前提,癌痛评估-常规评估, 癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，,并进行相应的病历记录。,注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入,护理常规监测和记录内容,注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理,性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估：量化评估疼痛程度,注1：采用疼痛评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS)注2：患者自我评估为主,注3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,量化评估-数字分级法（NRS）,量化评估-面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,量化评估-主诉疼痛程度分级法（VRS）,癌痛评估：全面评估,癌痛全面评估: 疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等,患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案,癌痛评估动态评估,癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反应,动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础,临床上如何确定中度疼痛?,1 用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛2 病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛3 病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中度,思考？,何时进行疼痛的治疗？如何充分，迅速的对疼 痛进行有效治疗？,内容概要,镇痛治疗的时机,阿片药物滴定方法,疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个延续的过程,1月,1月,3月,3月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,神经敏化的表现,患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移，痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛,对非伤害性刺激引发伤害性反应即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉,对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉,原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛,镇痛治疗早期干预，是否可以达到阻断恶性循环的目的，从而改善患者的生活质量，延长生存期？,为什么要强调滴定？,临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题1、首选针剂，剂量过大2、不滴定直接使用贴剂,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量,时间,阿片剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛程度,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！,滴定的概念,阿片类药物滴定的常用方法,NCCN阿片滴定策略,2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物 (吗啡或羟考酮) 和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物) 与依从性降低有关简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。,约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效,约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,阿片类药物耐受的患者,阿片类药物耐受是指持续一周以上，每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或其他阿片类药物等效镇痛剂量。评估疼痛病因伤害性疼痛神经性疼痛疼痛是否随病情或其他因素而发展既往对阿片类药物的反应在一些特殊情况下可能需要转换阿片类药物,疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%,NCCN 24小时滴定原则,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗爆发痛解救药剂量24小时总剂量的10%-20%解救药的最佳给药时间为起效峰时间药物选择：常用口服吗啡,规范化治疗需熟练掌握的数据（二）,口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1解救量（全天总量10%20%）,阿片类药物的选择,口服给药,奥施康定,为什么要推荐口服首选？,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,第一代 (1805年) 吗啡单体 ,极不稳定第二代 (1874年) 醋酸吗啡,稳定性差第三代 (1914年) 酒石酸吗啡,稳定性较差第四代 (1934年) 盐酸吗啡,稳定性不够理想第五代 (1941年) 硫酸吗啡，稳定性最高（硫酸基与阿片受体中的硫酸脑苷脂结合更紧密）,吗啡发展史,中华人民共和国卫生部卫药政发（1994）第339号文件,硫酸吗啡缓释片（商品名：美施康定）是癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则中治疗剧烈疼痛病人的首选药物！,美施康定与美菲康(盐酸吗啡缓释片),美施康定独特的CONTIN缓释技术，溶解更充分，血药浓度更平稳,疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡,疼痛缓解率(%),中、晚期癌痛(李志彪,等.2002),92%,72%,中、重度癌痛(王霞,等.2010),92%,67%,P0.05,P0.05,美施康定,盐酸吗啡缓释片,研究显示，美施康定镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片； 盐酸吗啡缓释片消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定,盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组( P0.05 ),(刘春梅,等.2009),盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组 ( 66.66% vs. 34.43%) ( P0.05 ),(姚文秀,等.2007),大剂量口服吗啡的标准,Edmonton 系统分类法 *,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,目前的欧洲治疗推荐,NEW 2012,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,规范化治疗原则,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯剂量调整不能过于随意，需要滴定最佳选择：能够长期使用，稳定有效,43,关注阿片类药物的不良反应,便秘的药物分类刺激性泻剂:番泻叶、大黄润滑性泻剂:如液体石蜡、甘油渗透性泻剂:山梨醇、乳果糖、聚乙二醇类膨胀性泻剂(容积性通便药):甲基纤维素和欧车前纤维。肠道动力药：新斯的明、莫沙比利,副反应的处理(便秘),副反应的处理(恶心呕吐),阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30