2型糖尿病全球指南看口服降糖药的选择.ppt

从IDF2型糖尿病全球指南看口服降糖药物的选择,复旦大学附属华山医院内分泌科李益明,指南内容可在下面网址找到:,什么是国际糖尿病联盟(IDF)?,IDF是全球糖尿病患者的代言人IDF是150多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟IDF与WHO及其它全球性组织有密切联系活动包括研讨会，糖尿病之声，指南，IDF文集，世界糖尿病日等多项活动IDF西太平洋区组织（IDF-WPR）有其自己的活动2型糖尿病实用目标和指南,IDF为什么要制定全球指南?,目的：建立一个国际通用的标准循证医学指南已有关于最佳治疗的大量证据为改善患者即时和长期生活质量提供机会还有许多应该受益的患者仍然没有获得最佳治疗对费用/效益比缺乏系统研究许多国家没有专门的部门或者资源去建立自己的以循证医学为基础的指南,第一个全球的以循证为基础的指南,最近5年发表的各国的循证为基础的综述将最近发表的有关文章作为参考参考荟萃分析的结果专家组成员包括不同经济发达程度国家的糖尿病专家、家庭医生、糖尿病护士、营养师和糖尿病患者适用于全球的糖尿病指南,InternationalDiabetesFederation,2005:GlobalGuidelineforType2Diabetes,指南的最大特点治疗水平的分级,1.标准治疗（StandardCare）2.基本治疗（MinimalCare）3.高级治疗（ComprehensiveCare）,应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标,治疗水平的分级,标准治疗基于当前循证医学证据和费用/效益比，适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区,糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平,治疗水平的分级,基本治疗基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗，所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健设施有限的国家或地区,为达到最佳治疗目标甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗手段和新兴技术,治疗水平的分级,高级治疗基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段，适用于卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区。,如何使用全球指南,1.评价当地的医疗水平相对应的治疗级别2.确定需要哪些医疗资源来改善医疗水平3.尽可能的进一步提高医疗水平,2型糖尿病全球指南生活方式干预,改变生活方式,标准治疗LS1建议所有的2型糖尿病患者进行生活方式的调整，通过改变饮食习惯和锻炼习惯，可以有效控制多种危险因素。LS4根据每个人具体需要，代谢指标和文化背景来提供个体化的饮食建议。LS5建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒。LS6需要的时候将药物治疗列入个体化生活方式的选择中。LS7对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物。对于接受基础胰岛素制剂治疗且进餐时间灵活的患者，应给予相应的不同食物碳水化合物含量评估的教育。,LS8适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议。LS9根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标。LS11在体育锻炼时，提供调整药物（胰岛素）和/或增加碳水化合物的指南。LS13为了降低肥胖的2型糖尿病人群的体重，有时把减肥药物视为辅助治疗也是恰当的。,基础治疗LSM1生活方式治疗的原则同标准治疗。LSM2提供基本的饮食指南（健康食物选择），改善患者的血糖控制。LSM3提供减少能量摄入的建议（适当的碳水化合物、脂肪和酒精饮食建议）。LSM4在诊断不久即从受过营养治疗训练的人那里获得营养方面的咨询，在需要时进行评估，必要时可以增加评估的频度。LSM5建议和鼓励患者参加常规的体育锻炼。,2型糖尿病的自然病程,DPP研究结果：二甲双胍（格华止）有利于预防中青年组IGT患者转变为T2DM,2型糖尿病全球指南口服降糖药,口服降糖药,血糖控制的目标降糖药物的选择降糖药物的应用,糖尿病的治疗目标,短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状长期目标：防止或延缓慢性合并症的发生提高生活质量延长寿命（保证儿童及青少年患者正常生长发育）,控制目标,良好一般不良空腹血糖（mmol/L）4.4-6.17.07.0非空腹血糖（mmol/L）4.4-8.010.010.0HBA1c()7.5血压(mmHg)130/80-140/90BMI(Kg/m2)M1.11.1-0.94.5,血糖控制目标,标准治疗TT1建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。TT2提供生活方式和教育方面的支持，增加药物剂量，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。,血糖控制目标,标准治疗TT1建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。TT2提供生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。TT5毛细血管血糖水平与目标值相等，餐前6.0mmol/L(110mg/dl),餐后12小时8.0mmol/L(145mg/dl),基于Rohlfingetal,DiabetesCare,2002,口服降糖药物,标准治疗OA1当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。,UKPDSgroup,Lancet,1998,血糖控制情况变化,2型糖尿病降糖治疗,抑制肝葡萄糖合成双胍类二甲双胍刺激胰岛分泌(促胰岛素分泌剂)磺脲类如格列齐特速效胰岛素促分泌剂提高胰岛素敏感性PPAR-类似物(噻唑烷二酮类)比如罗格列酮抑制肠葡萄糖吸收-葡萄糖苷酶抑制剂/二甲双胍阿卡波糖,口服降糖药物二甲双胍,标准治疗OA1当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时应开始口服降糖药物（参考血糖控制目标）。在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。OA2除非有肾功能损害的证据或风险，否则患者应一开始就使用二甲双胍治疗，最初的数周应使用较小剂量以防止胃肠道不能耐受而中止使用。,二甲双胍是唯一可以降低体重的口服降糖药,UKPDS-血糖控制研究,在对超重病人强化控制中，与磺脲类或胰岛素相比，格华止组具有：相似的HbA1C体重增加较少低血糖发作较少并且，在格华止组病人中观察到空腹血浆胰岛素的减少，且维持于整个随访期。,口服降糖药物磺脲类,OA3磺脲类药物可在二甲双胍不能将血糖浓度控制在目标水平时可使用，或作为非超重糖尿病患者的一线药物。可选择成本较低的药物，但在使用时要小心患者发生低血糖，特别是在肾功能损害的患者。提供糖尿病教育，在适当情况下，进行自我血糖监测（参考自我血糖监测）以防止低血糖的发生,有证据显示磺脲类药物：有效降糖(虽然其心血管保护作用不及二甲双胍)除个别引起低血糖以外，总体是安全的一般的磺脲类药物价格并不昂贵,口服降糖药物噻唑烷二酮类,OA4当血糖无法控制在目标水平加用PPAR-激动剂：代替磺脲类与二甲双胍联合用药，或当二甲双胍不能耐受时，或与二甲双胍和磺脲类药物联合用药心衰患者慎用，要提醒糖尿病患者可能发生明显水肿,有证据提示噻唑烷二酮类药物:有效降糖(虽然其心血管保护作用不及二甲双胍)除个别引起心衰以外，总体是安全地噻唑烷二酮类药物在大部分市场中价格较贵,PROactive研究结果的总结,3-年KaplanMeier评估匹格列酮安慰剂危险度p降低(%)主要终点21.023.5100.095(总体死亡率，心血管事件,心血管手术治疗)重要的次要终点12.314.5160.027(死亡率,MI,中风),Dormandyetal,Lancet,2006,口服降糖药物-糖苷酶抑制剂,OA5-糖苷酶抑制剂可作为进一步治疗选择。在不能耐受其他药物的病人中应用这类药物，可能也有一定的作用。,有证据提示-葡萄糖苷酶抑制剂:降糖效果较其他药物差T2DM治疗中，尚没有明显循证医学证据支持的优点部分患者因胃肠道反应而不耐受但是总体上应用是安全的-葡萄糖苷酶抑制剂较二甲双胍和磺脲类药物更为昂贵一些,阿卡波糖：一项3年与安慰剂比较的双盲试验,Holmanetal,1999,基本治疗,二甲双胍与磺脲类药物是口服降糖治疗的基础。在噻唑烷二酮类药物的费用低于基础胰岛素治疗的国家或地区，在改用胰岛素之前也可以考虑使用这类药物。在某些国家和地区，对于二甲双胍治疗的患者肾功能监测不是常规的检查，但如果该地区肾功能损伤的发病率比较高，在应用二甲双胍时仍然需要进行肾功能的检查。这是为了防止病人因为肾功能受损而引起二甲双胍的蓄积，二甲双胍本身不会造成肾功能的损伤。,高级治疗,高级治疗的原则与标准治疗相同，二甲双胍仍然是一线治疗的最佳选择。,当饮食运动等方式干预失败,OA1,HbA1c6.5%,正常体重的2型糖尿病患者,肥胖的2型糖尿病患者无肾功能损伤危险,当有肾功能损害危险或二甲双胍不能耐受时,仍控制不佳HbA1c6.5%,开始二甲双胍治疗,加用磺脲类或TZD治疗,开始磺脲类药物及/或二甲双胍治疗,采用一天一次磺脲类药物以改善依从性或采用格列奈类以适应生活方式的灵活性,OA3,OA2,OA4非一线药物加用格列酮类药物：可在二甲双胍基础上，磺脲类药物基础上，或在二甲双胍联合磺脲类药物治疗的基础上加用。(注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。)OA5非一线药物加用葡萄糖苷酶抑制剂。OA6要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖达到控制目标。,IDF口服降糖药-标准治疗,在UKPDS研究中糖化血红蛋白的自然进展,Diet,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c(%),10,积极的血糖控制：尽早药物治疗、尽早联合治疗,InternationalDiabetesFederation,2005:GlobalGuidelineforType2Diabetes,在糖尿病诊断后的6个月内，HbA1c要6.5%3个月内未达到16.7,16.7-11.1,11.1-7.8,7.8,Insulin,Resistance,No,Yes,TitrateInsulin,AddMetforminorTZD,Obese,NotObese,Metformin+SFU,SFU/Insulin,Obese,NotObese,Metformin,AGI,Metformin,SFU,PP,8.9,8.9,Diet,Exercise+AGIorMeglitinides,Diet+Exercise,CDS2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,中国糖尿病防治指南,CDS2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,BalkauB1:S23S31.,2型DM患者死于心脏病的危险增加23倍,WhitehallStudy(10,086men),HelsinkiStudy(655men),无糖尿病者,糖尿病患者,死于冠心病的相对危险度,ParisStudy(6,908men),43.532.521.510.50,2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗发生率,DM-diabetesmellitusMI-myocardialinfarction,7年心肌梗死亡发生率,3.5%,18.8%,20.2%,45.0%,Non-Diabetic,NEJM339:229-234,1998,n=1304,n=69,n=890,n=169,BMJ1998;317:703-13,大血管并发症与血糖水平呈弱相关性,微血管并发症与高血糖正相关，在T2DM早期发生大血管并发症比微血管并发症更严重,Myocardialinfarction,Microvascularendpoints,2型糖尿病多种心血管危险因子并存,腹性肥胖,体力活动,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,SchernthanerG(Scand.J.Clin.Lab.Invest2005),2型糖尿病的理想治疗应同时兼顾