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1/10依法受委托的安全生产监管执法人员基本情况登记表填表日期年月日姓名性别身份证号贴照片政治面貌民族职务职称毕业院校所学专业学历从事安全工作时间健康状况工作单位邮政编码通讯地址联系电话机构、编制批准文号编制类型（行政或事业）安全生产检查员培训时间、证号2/10主要工作经历（含时间、单位、部门、从事工作）受过何种奖励受过何种处分县（市、区）安全监管局初审意见（盖章）年月日市级安全监管局复审意见（盖章）年月日省安全监管局审定意见联系电话乡镇（街道）安全监管人员拟换发证人员名单汇总表序号市县（市、区）机构名称姓名性别年龄7/10职务学历编制机构编制批文号行政事业8/109/1010/10填表人联系电话
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