《健康监测卡》_第1页
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健康监测卡 教职工、学生接触出行情况摸排表 家庭住址： 姓名 学校 （幼儿 园）名称 性 别 年 龄 班级 身份证号 手机号码 健 康 状 况 近期是否与 湖 北等疫情 严重 区域人 员接触 近期是否与境外返冋 人员接 触 近期是否 与 确诊或 嶷似 病例 接触 上放学期间釆 取 的交通方式 （公交车、私 家 车、自行车、 步行） 中午就餐情 况 （如校内 食 堂、校外 托管、 回家 用餐） 备注 家庭成员接触出行情况摸排表 姓名 单位名称 性 别 年 龄 家庭 关 系 身份证号 手机号码 健 康 状 况 近期是否与 湖 北等疫情 严重 区域人 员接触 近期是否 有 境外旅 居史 近期是否 与 境外返 回人 员接 触 近期是否 与 确诊或 疑似 病例 接触 上放学期间采 取 的交通方式 （公交车、私 家 车、自行车、 步行） 中午就餐恬 况 （如校内 食 堂、校外 托管、 回家 用餐） 备注 教职工、学生及家庭成员日常体温监测表 姓名体温 3月30日 31 日 4月 1日 2 日 3 日 4 0 5 日 6日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 16 日 17 日 18 日 19 日 2 0 日 21 日 22日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28日 29 日 30 日 本人承诺以上信息内容其实有效.若因谎报、瞒报，而造成学校（幼儿园、培训机构）内传染病（尤其是新型冠状病毒肺炎）疫情的传播、蔓延，本人愿意承 担
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