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文档简介

1/3医疗器械生产企业许可证（变更）申请表医疗器械生产企业许可证（开办）申请表企业名称生产企业许可证编号批准时间企业变更情况项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址生产地址法定代表人企业负责人生产范围2/3联系人联系电话传真电子邮件企业意见法定代表人签字年月日企业盖章年月日审核意见签字年月日省级（食品）药品监督管理部门意见年月日（盖章）备注NBSP附1本表适用于第二、三类医疗器械生产企业许可证变更申请。2本表用A4纸打印。除“审核意见”和“省3/3级（食品）药品监督管理部门意见”栏由审批部门填写外，其余由生产企业填写。3企业一次变更申请可包括多个变更事项，一次提供相应的变更资料。4申请表须内容完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字。非法人企业，由承担法定责任的负责人亲笔签字。5如有空格须填“无”。6生产地址为最终形成二、三类医疗器械注册产品的地址。7生产范围填不下可另附页。附页须加盖企业公章。8本表一式三份，审批盖章后，企业、省、市食品药品监督管理部门各留一份。
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