博帕事故事故分析.ppt

博帕尔事故分析,2020/6/2,1,一、博帕尔农药厂简介,3,经营者：UnionCarbide印度有限公司；其中一半被UnionCarbideUSA所拥有(50.9%)；工厂主要生产羰基杀虫剂：西维因（胺甲萘）；最初非常成功-印度绿色革命的一部分；,印度博帕尔工厂介绍,在役装置,印度Bhopal事故过程,1984年12月4日0时56分，美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal,Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO,简称MIC)毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡,20万人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。,Bhopal位于印度的中北部美丽湖边的一个旧城镇旅游中心政府把鼓励企业去MadhyaPradesh建造工厂作为政策，目的是带动欠发达地区的工业每年每英亩为$40租金UnionCarbide公司在1970年决定修建受到了欢迎,印度Bhopal,工厂最初是在一个安静的郊区，距离最近的居民区1.5英里。后来城镇围绕工厂开始扩展。城镇吸引了大量第三世界国家的人们。,印度Bhopal环境介绍,印度Bhopal,Bhopal工艺路线,目标产品：胺甲萘,甲胺,光气,更好的工艺路线,+,COCL2,OCCL,O,+,HCL,a-萘酚,光气,氯甲酸萘酯,氯化氢,CH3NH2,有毒，可燃性气体沸点接近环境温度如果不冷却到11OC之下，它与水有可能发生失控反应。八小时制工人，最大暴露浓度0.02*10-6。,MIC危险性,可燃性毒性反应性,印度BhopalMIC性质,11,剧毒，可燃性液体；沸点3739；与水、酸、碱能够发生放热反应；空气中容许浓度0.02ppm，0.05mg/m3；动物半致死剂量（LD50）51.5mg/kg（大鼠、吞食）；动物半致死浓度（LC50）6.1ppm（6小时，大鼠、吸入）；立即危害浓度（IDLH）3ppm。,在役装,MIC部分MSDS,12,甲基异氰酸酯性质：,名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC（methylisocyanate）。MIC;CAS：624-83-9分子式：CH3NCO，分子量57.06。物理性质：沸点39.1，蒸气密度1.42，蒸气压46.39kPa（348mmHg20）。化学性质：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、酸发生反应。与水反应生成甲胺、二氧化碳;在过量水存在时,甲胺再与MIC反应生成1,3-二甲基脲,在过量MIC时则形成1,3,5-三甲基缩二脲。这二个反应均为放热反应。遇碱分解。燃爆特性：闪点-15(闭杯)，爆炸极限5.3%26%，自燃点534。,腐蚀危害:除不锈钢、镍、玻璃、陶瓷外其他材料与其接触均有被腐蚀危险。尤其不能使用铁、钢、锌、锡、铜或其合金作为盛装容器。聚合危害:纯物在有触媒存在条件下,发生自聚反应并放出热能。遇热、明火、氧化剂易燃,燃烧时释出MIC蒸气、氮氧化物、一氧化碳和氰化氢。高温(350540)下热裂解可形成氰化氢和其他降解产物。遇热分解放出氮氧化物烟。,毒理学性质,大鼠经口LD50:51500ug/kg;吸入LC50:6100ppb/6H;经皮LD50:2780mg/kg。小鼠经口LD50:120mg/kg;吸入LC50:12200ppb/6H;经皮LD50:1820mg/kg。兔经皮LD50:220uL/kg。本品属剧毒类。人体于0.89mg/m3下,吸入15分钟,4名受试者均无反应;4.46mg/m3时有3名流泪及鼻刺激;随着浓度的增加,眼和呼吸道的刺激症状渐明显;46.83mg/m3时受试者感到刺激性不能忍耐。美国职业安全健康局（OSHA）规定的8h允许暴露极限浓度是0.047mg/m3美国ACGIHTLV-TWA0.047mg/m3(0.02ppm)(皮肤)美国MSHASTANDARD-air:TWA0.02ppm(0.05mg/m3)(皮肤),临床表现,对眼和上呼吸道的刺激和损伤：低浓度引起流泪和咳嗽,高浓度可引起眼红肿和化学性灼伤。也能破坏鼻粘膜,使嗅觉丧失,上呼吸道粘膜也可致化学损伤。超过50mg/m3的浓度,可引起皮肤水肿,组织坏死。对肺的损害：浓度超过50mg/m3时,还可导致化学性肺炎与肺水肿,甚至引起ARDS。未死者常伴继发感染致呼吸窨迫,肺功能受损,日久尚可形成肺纤维化。浓度很高时,也可因支气管痉挛致窒息。此外,尚可引起呼吸道过敏反应,加重呼吸困难和肺水肿。远期影响从印度博帕尔事件的受害者来看,终身和遗传影响。,2020/6/2,15,急救处理,迅将中毒患者移离现场。脱去污染衣物,严密观察。必要时供氧。眼及皮肤污染应迅速用流水冲洗。给予对症和支持疗法。如用弱碱液局部雾化吸入,早期应用糖皮质激素,并可用支气管扩张剂、抗生素等。,二、事故经过和结果,灾难回顾,博帕尔事件被公认是“十大人为环境灾害”之首，是人类历史上最严重的化学工业灾难，事故后果之严重为人震惊，同时也给我们带来很多警示,印度Bhopal事故,1984年12月4日0时56分，美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal,Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO,简称MIC)毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡,20万人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。,20,印度博帕尔事故:1984年12月3日凌晨，印度位于中央联邦首府博帕尔市的美国联合碳化公司农药厂发生毒气泄漏事故。有近40吨剧毒的甲基异氰酸酯(MIC)及其反应物在2小时内排向天空，顺着每小时7.4公里的西北风，向东南方向扩散，瞬时间毒气弥漫，覆盖了相当部分市区(约64.7平方公里)。高温且密度大于空气的MIC蒸气，在当时17的大气中，迅速凝聚成毒雾，贴近地面层飘散，许多人在睡梦中就离开了人世。而更多的人则被毒气熏呛后惊醒，涌上街头，人们在这骤然降临的灾难面前惊慌失措、晕头转向。博帕尔市顿时变成了一座恐怖、死亡之城，,21,一座座房屋完好无损，满街遍野到处是人、畜和飞鸟的尸体，像是刚刚经历了一场化学武器战争，场景惨不忍睹。事故发生后的短短几天之内就造成3000多人死亡，5万多人双目失明，15万人受到伤害，20多万人受伤需要治疗。孕妇流产、胎儿畸形、肺功能受损者不计其数。根据ILO2004年4月28日在其网站发布的报告28April,WorldDayforSafetyandHealthatWorkTwomillionworkdeathsayear:Apreventabletragedy，截至2004年，死亡人数已上升至2万人，成为迄今为止世界上最严重的危险化学品事故灾难，当地现在出生的婴儿畸形发病率非常高，事故的影响至今未能完全消除。,RaghuRai印度最伟大的摄影家之一,每当回想起博帕尔的时候，我就禁不住要记起这样一幅画面：那时，每分钟都会有中毒者死去，他们的尸体先被一个压一个地堆砌在一起，然后被放在卡车上，运往火葬场和墓地；他们的坟墓是成排成排的；在落日的余辉中他们的尸体被火化；鸡、犬、牛、羊无一幸免，他们的尸体横七竖八的倒在没有人烟的街道上；房门是没有上锁的，只是不知道主人何时才能回来；幸而存活的人都已吓得目瞪口呆，甚至连他们心中的苦痛都表达不出来；空气中弥漫着一种恐惧的气氛和死尸的恶臭。这是我对灾难头几天的印象，至今仍不能磨灭。,1事故背景事故工厂隶属于联合碳化公司（UnionCarbideCorporation）在印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占该公司50.9%的股份。事故工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因（SEVIN）。投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本.,（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。（3）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。（4）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。（5）停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。,印度Bhopal事故过程,MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体.甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂.MIC极不稳定,需要在低温下贮存.博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中,第三个贮槽贮存不合格的MIC.博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期,80年代因为对杀虫剂的需求减少,UCIL装置关闭。,印度Bhopal事故过程,1984年12月2日,第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道.在操作前应该进行隔离,但被忽略了;而且几天前刚进行了检修,加上其他可能性,冲洗水进入了其中一个MIC贮槽.,事故经过,如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修人员需要申请并获得作业许可证。,图1博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图,作业前，维修人员没有申请作业许可证；没有安装盲板以实现隔离；由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏；过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐；放热反应，储罐内的温度和压力升高；相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。事故前，储罐内MIC的实际温度约为1520（环境温度）；蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。,12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。,印度Bhopal事故过程,三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来,并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器,在反应器上装有安全阀。不合格的MIC循环至贮槽,含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和.每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表,以及液位指示和报警,如图。MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元.当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统,VGS和燃烧系统的排放高度为1520m.1984年6月不再使用贮槽的致冷系统,而且把致冷剂放出.1984年12月停止生产MIC,而且裁员50%.,印度BhopalMIC储存罐,印度Bhopal事故经过,喷射器,印度Bhopal事故过程,2日晚23时贮槽的压力在正常范围,23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出,一座贮有45吨异氰酸甲酯的储槽压力上升，但没有采取措施。3日O时15分贮槽的压力升至206.84kP(30psi),几分钟后达到37921kPa(55psi),即最高极限;当操作工走近贮槽时,他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射;在控制室操作工试图启动vGS系统,并通知总指挥;当总指挥到来时命令将装置关闭;,印度Bhopal事故过程,水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度,MIC的排放高度为33m。他们还试图启动致冷系统,但是因为没有致冷剂而告失败。至此,开始向社区发出了毒气报警,但几分钟后报警声停止,只能用汽笛向UCIL的工人发出警报。据称开始时汽笛引起误会,人们以为是装置发生了火灾而且准备参加灭火;而UCIL的工人则错误地顺着毒气云的方向逃生.,印度Bhopal现场安全设施,失效的安全措施：所有的六个为防止泄漏的安全系统设计1.火炬塔(处于工艺断开状态)2.尾气洗涤塔(洗涤用烧碱量不足)3.水幕吸收(设计高度不够)4.压力阀(泄漏)5.水窜入罐中(碳钢阀门腐蚀失效)6.MIC强制制冷系统(关闭3个为省钱)其他说明,背景,印度波帕惨案,印度Bhopal,印度Bhopal事故过程,安全阀一直开了两个小时,气,液,固三相以超过200摄氏度的温度,1241.06kPa(180psi)的压力释放到空气中.,印度Bhopal,因为博帕尔城市发展很快,人口多,短时间内无法完全疏散;加上贫民区已建到UCIL的围墙下面,简陋的屋子一点也起不到保护作用;,印度Bhopal现场安全设施,城市的基础设施(如医院等)已无法应付这么巨大的灾难,仅有的两所医院其设施只能容纳千余人,而中毒人数是其10倍.,印度Bhopal事故后果,毒雾首先经过毗邻于工厂墙外的两个小镇-贾培卡希与霍拉，造成许多人在睡梦中立即死亡。随后毒气又扑向博帕尔火车站，使10多名无家可归的乞丐毙命，200多人生命垂危。毒雾又迅速笼罩了方圆25英里的市镇，并继续扩散。由于事故发生在深夜，人们毫无察觉，当人们察觉后惊恐异常，有的认为是原子弹爆炸，有的认为是世界末日来临了，纷纷以各种方式争相逃命。,印度Bhopal,整个城市的慌乱景象就象是一场科学幻想小说中的梦魇，许多人被毒气弄瞎了眼睛，许多人在逃命的途中即倒在路旁死去，尸体成堆。,印度Bhopal事故后果,事故发生后,地下储气罐中的剧毒气体异氰酸甲脂由于压力过大泄漏,阵阵毒气向市区扩散。当天早晨,已有269人中毒身亡,3000头牲畜倒毙,几千人失去知觉送往医院抢救.农药厂在漏气后几分钟关闭设备,但30吨毒气已经弥漫于城市上空,全市80万人口中至少有60万人受到影响,其中12.5万人中毒,今后将有更多的人死亡,5万多人可能终生失明。,印度Bhopal事故后果,严重中毒者都是农药厂周围贫民窟的居民,他们四处逃亡,有的一直跑到30千米外的市郊。一些人跑到半路扑地而死,行动迟缓的全家死于屋内。离厂1千米的火车站,从站长以下50名站员全部身亡。全城一片混乱,逃难的人群塞满通往郊外的公路,军队不得不在市郊设立临时营地收容难民。,印度Bhopal事故后果,在医院,挤满双目失明,口吐白沫,嘴巴起泡的求治者。殡仪馆,疗养院,急救站尸体堆积如山。截止1994年底,共有6495人死亡,2万多人住院治疗,5万多人终生受害。中毒的孕妇大多产下死婴。到现时为止意外已导致16,000人死亡，另外有几十万名居民的健康受到不同程度的影响,他们除了肺部功能受到损害，神经、肠胃、生殖及免疫系统亦受到伤害。,印度Bhopal,灾难翌晨(1984)工厂一夜间泄漏四十吨毒气，翌晨一些生还者坐在工厂门外，他们的眼睛和肺部被严重损害。,印度Bhopal,孤独生还者(1984)老妇大难不死，家人全已永别。她以伤患残躯，独自面对茫茫前路。,印度Bhopal,苦难家庭(1984)这样的家庭数以千计，父母子女背负着相同的病痛，他们的眼睛不断流泪，呼吸困难，肺部严重受损，无法根治。,印度Bhopal,幼儿乱葬岗(1984)出事头三天死者已超过八千人，死亡的气息无可抵挡地冲击着整个地区；因坟地不足，尸首被胡乱葬在一起。,印度Bhopal,死难者的头骨(2001)医院研究过死者的髗骨，发现工厂泄漏的甲基异氰酸酯毒气会损害脑部。,印度Bhopal事故后果,事实上，当晚的惨剧只能说是灾难的开始。联合碳化公司在意外发生之后不单没有作出妥善的事后处理，反而尝试逃避意外造成的人命伤亡及污染环境的责任。经过五年的法庭诉讼的争论，联合碳化公司最终在89年与印度政府达成协议，只付出了4亿7千万美元，就解决了所有的民事追讨费用。,印度Bhopal事故后果,这笔款项看似非常巨大，但事实上每个受害人平均只能拿取约370至533美元的赔偿，这还不足以支付伤者5年的医疗费用。世界历史上最严重的工业意外也只不过令联合碳化公司需要付出每股48美元的代价。这与美孚石油公司迄今为止为1989年阿拉斯加瓦尔迪兹石油漏油事件所付的50亿美元惩罚性赔偿金来比，是九牛一毛。在阿拉斯加事件中没有一个人死亡，然而在博帕尔事件却有2万人死亡。美孚公司为清洗每一只被石油污染的水獭花费940美元；,印度Bhopal事故后果,联合碳化公司在意外后不断转换不同身份，希望用各种手段逃避责任。1999年8月跨国集团陶氏化学公司(DowChemical)宣布与联合碳化公司达成合并协议，以93亿美元收购联合碳化公司。合并令陶氏化学公司成为全球第二大化工厂，而联合碳化公司亦因此能摆脱博帕尔灾难带来的恶名。陶氏化学公司不单买入联合碳化公司的资产，其实亦承继它的债务，换言之陶氏化学公司对博帕尔灾难的受害人必须付上责任。,印度Bhopal,博帕尔居民要求：-给予博帕尔生还者长期医疗设施及康复服务-对博帕尔受害者作出经济补偿-将涉及博帕尔意外的罪犯绳之于法-陶氏化学公司必须负责清理博帕尔受污染现场-保障博帕尔社区有清洁安全的食水，而不需要饮用受联合碳化化学品污染的地下水-国际公约有效约束企业要对工业意外负刑事及赔偿责任,三、博帕尔农药厂事故原因,印度Bhopal事故原因分析,外部系统装置附近人口激增而基础设施建设严重滞后;当发生紧急情况时与外界的联系不当;可能存在人为破坏工程完整性，安全系统不足而且无法工作;修改不当而且修改后未进行分析;管道,阀门及仪表缺乏维修系统环境检查结果未得到落实;可能有更为安全的工艺路线;市政府的决定被地区政府否决;因需求不足生产不正常;,印度Bhopal事故原因分析,扩大生产工艺过程而进入相对不太安全的领域管理控制目标,责任,制度不明确;对修改的管理不当而且未选择安全的工艺流程;安全责任不明确;缺乏安全训练和技术经验;无应急计划组织和管理未承担足够的安全义务;应对紧急情况的准备不足;印度政府安全检查不力;,印度Bhopal事故原因分析,对公众面临的危险失察与设在美国的总公司联系有限;员工水平不高通讯和资料无MIC的毒性资料;总公司发来的警告未得到落实，规程和实践对操作规程的认证不充分;未按照规程对装置进行冲洗;缺乏紧急情况处置规程位置和装置设备无区域规划政策;对工艺过程的预分析不当;,印度Bhopal事故原因分析,在不当条件下长时间大量贮存工艺物料;贮槽未隔离,而且未安装阀门位置指示器;过量水进入MIC贮槽。缺乏有经验的人员操作工的操作操作工无足够的技术知识;操作工裁员50%，员工因对装置的前途不定而心理紧张.,印度Bhopal事故原因分析,印度政府调查团发现,总部设在美国的联合碳化物公司在安全防护措施方面存在偷工减料的事实。该公司设在印度的工厂和设在美国本土西弗吉尼亚的工厂在生产设计上是一样的,然而在环境安全防护措施方面却采取了双重标准。印度博帕尔农药厂只有一般的装置,而设在美国的工厂除一般装置外,还装有电脑报警系统。另外,博帕尔农药厂建在人口稠密地区,而美国本土的同类工厂却远离人口稠密地区.相比美国，该装置节省800万美元投资成本。,印度Bhopal,印度Bhopal,印度Bhopal现场安全设施,失效的安全措施：所有的六个为防止泄漏的安全系统设计1.火炬塔(处于工艺断开状态)2.尾气洗涤塔(洗涤用烧碱量不足)3.水幕吸收(设计高度不够)4.压力阀(泄漏)5.水窜入罐中(碳钢阀门腐蚀失效)6.MIC强制制冷系统(关闭3个为省钱)其他说明,印度Bhopal,四、事故原因和结果回顾,1983年12月2日,1983年12月1984年12月,1984年12月2日,12月2日晚23时30分,3日凌晨0时15分,3日零点56分,3日一点56分,无法控制,印度Bhopal事故,喷射器,结果,结果,结果,结果,结果,五、事故起因回顾,丙烯酸,异丙苯,丙烯腈,环氧丙烷,直接原因,其他原因,主要原因,原因,主要原因,其他原因,五、事故启示,1、就管理层而言：,1,2,解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”,管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提,管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。,为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。,2、就工艺安全而言：,3.就政府及医疗机构而言：,4、就国际关系而言：,应高度重视“工业的重新布局”,20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛关注，人们对此谈虎色变。由于对此制定的环境标准越来越高，致使很多企业都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。这些企业利用一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资，重视技术和设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家几乎不允许设立的产业转移到发展中国家。这就是所谓的“工业的重新布局”把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移。博帕尔事件是发达国家将高污染及高危害企业向发展中国家转移的一个典型恶果。,87,博帕尔（Bhopal）有毒物泄漏事故链,违章检修-无操作票系统进水-无监测仪表疏于维护忽视高温高压防护系统无效洗涤系统火炬系统储存罐冷却系统,人的不安全因素物的不安全状态管理缺陷,2020/6/2,88,安全事故的原因何在？,造成事故严重后果的因素,（1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时，已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线，从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。,（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。按照“本质安全”的原则，在满足工艺基本要求的前提下，应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工厂有三个MIC储罐，每个储罐的储存量约为57m3，有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故发生时，实际液位是87%。此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合碳化的操作手册也规定，当温度超过11时，就应该报警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设定在20，实际的操作温度基本上在15左右。,（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的气体进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为35、流量为90kg/h的MIC蒸气，在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量的200倍；而且火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌晨1时，操作人员启动了喷淋水，但是最高只能喷到离地面15m处，而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m的高度。,（5）应急反应低效率。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约4560min，在这期间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。（6）管理层缺乏安全意识。工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。,事故启示,（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。（2）管理层对于安全的认可解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”。为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。,（3）仅就工艺安全而言，可从本次事故吸取以下教训：,需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作维修程序的变更。工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。,加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。帮助员工和承包商一了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的MIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历（MIC损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。,重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。,异氰酸甲酯罐被水污染温度指示仪的报警装置无法工作没有打开旁路阀将泄漏物引到备用罐氟里昂改道至工厂的其它部分废气燃烧装置的衔接部分正在进行维修排放点高度为33米，而吸收系统是按15米高度设计紧急报警用于召集而非疏散人群没有进行过系统的工艺安全分析,印度博帕尔事故装置主要原因,考虑与工艺安全相关的关键性设备,压力容器和罐（包括储罐）管道系统（包括如阀、软管和膨胀波纹管/接头等等的管道部件）压力释放（即安全阀）及通风系统和装置联锁，警报器，仪表和传感器紧急装置，包括停机系统和隔离系统灭火系统（如消防水管，消防泵，自动喷淋系统，消防栓等等）和防火隔离系统（如：防火墙，防火门，阻火器等）电气接地和跨接紧急报警/通迅系统监测装置和传感器泵火炬系统,问题与讨论,1、关于危险工艺1）我公司存在危险工艺吗？2）危险工艺有哪些？3）危险工艺装置管理有哪些主要要求？,危险工艺要求,重点监管的危险化工工艺目录一、光气及光气化工艺二、电解工艺（氯碱）三、氯化工艺四、硝化工艺五、合成氨工艺六、裂解（裂化）工艺七、氟化工艺八、加氢工艺九、重氮化工艺十、氧化工艺,十一、过氧化工艺十二、胺基化工艺十三、磺化工艺十四、聚合工艺十五、烷基化工艺十六、新型煤化工工艺十七、电石生产工艺十八、偶氮化工艺,2020/6/2,100,危险工艺管理要求,1、原则上由甲级设计单位设计（包括安全设施设计）2、甲级机构开展评价3、在设计阶段和后继阶段进行HAZOP分析并落实提出的安全保护措施4、2015年全部完成本质化安全升级改造,2、光气装置原则上应设置重点控制参数和安全措施？,重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案光气及光气化工艺,重点监控工艺参数一氧化碳、氯气含水量；反应釜温度、压力；反应物质的配料比；光气进料速度；冷却系统中冷却介质的温度、压力、流量等。安全控制的基本要求事故紧急切断阀；紧急冷却系统；反应釜温度、压力报警联锁；局部排风设施；有毒气体回收及处理系统；自动泄压装置；自动氨或碱液喷淋装置；光气、氯气、一氧化碳监测及超限报警；双电源供电。宜采用的控制方式光气及光气化生产系统一旦出现异常现象或发生光气及其剧毒产品泄漏事故时，应通过自控联锁装置启动紧急停车并自动切断所有进出生产装置的物料，将反应装置迅速冷却降温，同时将发生事故设备内的剧毒物料导入事故槽内，开启氨水、稀碱液喷淋，启动通风排毒系统，将事故部位的有毒气体排至处理系统。,3、我公司设置光气及光气化工艺安全措施的原则及现有的主要安全措施有哪些？,公司光气及光气化产品主要安全措施1、本质安全：光气异酯不储存、周边安全距离2、设计控制：DCS控制、安全阀、防爆膜、事故切断阀、正压通风、焊缝检测、压力和气密性试验、封闭强制通风、敞开式车间、自动联锁、ESD紧急停车3、隔离：光气管道、容器、泵、吸收装置采用防腐材料、主要管线、光化反应器双层保护、远距离操作、全封闭厨房主、双门，维修置换4、减缓措施：洗涤吸收、碱破坏，备用事故收集罐、水喷淋及氨吸收系统、消防系统5、在线监测：腐蚀监测、夹套压力监测，有毒可燃气体监测，火灾警报系统、洗眼器、光气监测卡、呼吸器、面具等6、应急：防护应急队伍、医护室、应急预案及应急联动机制,109/,110/,4、光气化装置工艺危害识别的主要依据？,112/,光气化装置危险危害因素的识别主要标准依据光气及光气化产品安全生产规程GB19041-2003光气及光气化产品生产装置安全评价通则GB13548-1992国家总局：光气化工艺安全管理指南（分级安全措施）氯气安全规程GB11984-89重大危险源辩识GB182182009化学品分类和危险性公示通则GB13690-2009生产过程危险和有害因素分类与代码GB/T13816-2009GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准.爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范GB500581992建筑灭火器配置设计规范GB501402005石油化工企业设计防火规范GB50160-92（1999年版）工业企业总平面设计规范(GB50187-93)化工企业安全卫生设计规定HG2057195压力容器中化学介质毒性危害和爆炸危险程度分类HG20660-2000化工企业静电接地设计规程HG/T20675-1990建筑抗震设计规范GB50011-2001(2008年版)；建筑设计防火规范GB500162006操作规程、事故案例,5、关于光气中毒1）作业中光气中毒预防措施有哪些？2）导致光气泄漏通常有哪些？3）光气中毒如何处理？4）如何选用个体防护装备？5）光气泄漏撤离应注意什么？6）光气系统检修前如何消除光气？,1）光气中毒预防措施有哪些？,1）自动化、密闭化、远距离操作、报警2）对设备管线加强巡查3）个体防护（试纸、呼吸器）4）检修前置换和作业前分析（JHA）5）作业票6）严格操作规程7）中和破坏处理,2）导致光气泄漏通常有哪些？,腐蚀水份超标腐蚀穿孔氢气超标导致爆炸安装错误尾气处理错误反应热聚积导致压力泄放液态光气（检修打开）操作失误,光气中毒如何处理？,脱离污染区就医医院观察不少于48小时（非常重要）光气水溶性较小，对眼及呼吸道的刺激性较弱，吸入后可达呼吸道深部和肺泡，迅速与肺组织细胞成分发生酰化，氯化和水解反应。毒气比氯气大15倍，属于高毒类。人的嗅觉域为0.44mg/m3，生产环境中的浓度达5mg/m3可嗅出烂苹果味；820mg/m3可引起人眼与上呼吸道刺激反应；2050mg/m3可引起急性中毒100300mg/m3可引起重度中毒，甚至死亡。潜伏期从吸入光气到出现肺泡性肺水肿有一潜伏期，一般为615h，亦有短至2h或更短者。光气吸入后呼吸道刺激症状不明显，加之潜伏期的存在，光气属高毒类，对人体的影响主要表现为急性中毒，而慢性影响迄今未见报道,当生产环境中光气的浓度在3050mg立方米时，可引起劳动者急性中毒；在100300mg立方米时，人接触1530分钟，即可引起严重中毒，甚至死亡。光气中毒事故的发生，一是生产设备没有定期检修而出现光气泄漏，也有的是在设备检修时，没有按规定对设备进行充氮置换，当检修人员拆卸设备检修时，光气喷出造成人员中毒。二是在生产过程中，由于作业者违章操作，加料过快造成冲料外溢。再有就是光气尾气处理系统失灵，分解能力不足或分解剂失效致使光气分解不完全而排气等，也可造成作业者中毒。还有的是因为管理措施不力，光气输送管道或容器发生爆炸以及设备其他意外事故等导致光气大量泄漏，这种情况可能造成群体性中毒。,中毒机理,目前一般认为肺毛细血管壁通透性增强与光气的酰化作用有密切关系。光气为酰卤类化合物，活性基团是羰基（O=C），化学性质非常活泼，它与肺组织蛋白中的氨基、巯基、羟基等重要功能基团发生酰化反应，引起肺酶系统的广泛抑制，从而影响细胞正常代谢及其功能，使肺气血屏障受损，导致肺毛细血管通透性增高，引起肺水肿。,临床表现,根据中毒程度，临床上可分刺激反应、轻度、中度、重度中毒四型。刺激反应为吸入少量光气48h内，主要表现过敏性眼及上呼吸道黏膜的刺激症状。轻度中毒表现为支气管炎症状及气管周围炎。中度中毒经一段“假愈”期后，常可引起肺水肿。重度中毒，“假愈”期持续很短，可迅速出现中毒性肺炎，非心源性肺水肿、难以纠正的低氧血症，进而发生呼吸窘迫综合症。,人吸入光气后，一般有224小时的潜伏期，吸入量越多，则潜伏期越短，病情越严重。人吸入浓度较低的光气时，局部刺激症状可不明显，但经过一段潜伏期后，则可直接损害毛细血管内膜，出现肺水肿。当吸入较高浓度光气时，中毒者可发生支气管痉挛，有些中毒者可在肺水肿出现之前即出现窒息症状。,吸光气后产生恶心，头晕，咳嗽，胸骨后不适，喘息和气急，咳血痰。儿童患者症状往往不明显，以客观表现为主，如咳嗽、恶心、呕吐等；而成人则以主观不适为主如胸闷、气短、头昏、乏力。吸入高浓度的光气，如每立方米空气含光气150毫克以上时，只需半小时病人即可致死。中毒时，病人先有局部刺激症状，同氯气中毒相似，如两眼烧灼、咽喉干燥发热，以后迅速出现刺激性咳嗽、咯痰（痰中带血）、呼吸变快、喘息、面部青紫，病人血压逐渐下降，脉搏细弱无力，全身皮肤转为灰白色，最后可因呼吸、循环衰竭而死亡。亦有当时未死者，但多伴有继发感染致死。中毒较轻时，出现一般呼吸道炎症，经治疗多能痊愈。光气所致急性中毒的临床表现分为四期：,刺激期（立即反应期）吸入光当时即出现呛咳、胸闷、气促和眼结膜刺激症状，还可有头晕、头痛、恶心等；症状缓解期吸入光气后一般有324小时的症状缓解期，这时刺激期所表现的症状可缓解或消失，但肺部病变仍在发展；症状再发期肺部病变逐步发展为肺水肿，可有怕冷、发热、头昏、烦躁不安、胸闷、气急、呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，甚至出现休克等症状，此期可持续13天；恢复期期：经积极救治，肺水肿逐渐吸收，34天后基本恢复，在恢复期中可出现植物神经功能紊乱。急性中毒痊愈后，一般无后遗症。病理生理光气毒性比氯气大10倍，光气分子中的羰基同肺组织的蛋白质、酶等结合发生酰化反应，干扰细胞的正常代谢，损伤细胞膜，肺泡上皮细胞和毛细血管受损，通透性增加，从而导致化学性肺炎和肺水肿。光气的毒理作用与氯气相似，但比氯气强155倍，具有强烈的刺激及腐蚀性，它对细小支气管，尤其是肺泡的毒性极强，造成肺毛细血管内皮损伤，渗透性增高，病人多发生肺水肿。这样，可导致病人缺乏氧气逐渐窒息。再则，血液因其血浆总量之1312渗入肺泡，血液高度浓缩粘稠，血色素常超过140，致使心脏因血液过于粘稠而使循环发生困难，也加重了缺氧。,诊断,根据国家标准依据GBZ29-2002，明确短期内接触光气职业史，急性呼吸道系统损害的临床症状、体征，胸部x射线表现，结合血气分析等其他检查，参考现场劳动卫生学调查资料，综合分析，排除其他病因所致类似的疾病。,辅助检查X线胸片是诊断急性光气中毒肺水肿的必要手段，其改变比症状体征出现早，应在中毒即刻、8h、24h分别拍胸片，加以比较。如中毒后8h胸片仍无改变，发生肺水肿的可能性不大。肺水肿早期改变为间质性肺水肿，往往出现在无明显症状的潜伏期。故及早通过胸片可发现间质性肺水肿，对于治疗和预后有着极其重要的意义。,治疗,一、现场救治：皮肤接触:脱去被污染的衣着，用流动清水冲洗（至少15分钟）。眼睛接触:提起眼睑，用流动清水或生理盐水冲洗。就医。吸入:迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通畅。如呼吸困难，给输氧。如呼吸停止，立即进行人工呼吸。就医。,二、防治肺水肿：早期、足量、短程应用糖皮质激素。控制液体的输入，慎用利尿药，禁用脱水剂。保持呼吸道通畅可以使用气管解痉剂如二甲基硅油气雾剂。早期合理给氧，吸入的氧浓度不宜超过60%。三、急性呼吸窘迫症的治疗（参考内科书）四、其他处理急性中毒患者治愈后，可恢复原工作。重度中毒者如x线胸片、血气分析、肺功能仍有异常者，应调离原工作。,光气的制造和生产必须密闭，合成装置应安装自动控制系统，反应器管道应保持负压。光气作业区安装自动连续监测和报警设备。光气产品应保存在干燥、阴凉、通风处。含有光气的废气应用氨水或碱液喷淋，废水可用碱性物质如干石灰或苏打灰覆盖处理。慎用四氯化碳灭火，以免产生光气空气中光气浓度控制在0.5mg/m3以下。,128/,光气生产系统主要工艺危害分析光气发生单元设备管道破裂或泄漏。光气系统在有水存在的情况下，光气与水反应生成盐酸和二氧化碳，引起压力升高，腐蚀设备。如果设备材质不符合要求或制造存在缺陷、老化，都会造成管道、设备、管体损坏破裂，光气泄漏，特别是光气发生器、光气冷却器、光气反应器管道腐蚀风险很高；光气储存系统，由于原料不合格或设备缺陷、引发贮槽破裂，发生光气泄漏事故。,129/,光气化反应系统光气反应中压力、温度等控制参数很重要，如果反应工序反应异常，流量压力等参数超限，容易发生事故；回收光气压缩机的进出口压力、吸收塔压力、碱浓度等参数不正常也会引起事故光气破坏单元在脱光及溶剂回收工段，仍然存在一些残留的光气和氯化氢、会腐蚀设备、发生泄漏造成人员伤害。光气破坏塔、洗涤塔由于腐蚀，容易发生渗漏，破裂会造成光气泄漏、尾气检测器失灵，会造成超标排放。异酯：合成工段分解