肺移植手术护理配合

解放军第一八一医院手术室 李玉荃,肺移植手术护理配合,肺移植 发展历史,全世界首次成功：1983年 加拿大多伦多肺移植中心。30年来，肺移植已在实验成功的基础上发展成为临床治疗终末期肺病的唯一方法，使越来越多的终末期肺病患者获得了新生。截止2011年底，全球已完成40000多例肺移植手术肺移植术后生存率：3月 1年 3年 5年 10年 88% 79% 64% 53% 30%所有肺移植病人的中位生存期为 5.5年,肺 移 植 我 国 发 展 历 史,1979年，北京结核病研究所尝试为2例肺结核患者进行肺移植，因急排及感染无法控制，分别于术后第7天和第12天行移植肺切除。 此后，肺移植处于停顿状态。1994-1998年间，北京、广州等地开展近20例肺移植，只有2例受者长期存活，余下受者在术后短期内死亡。 2002年9月，无锡市人民医院在国内首次为肺气肿患者成功实施了肺移植，从此再次启动我国的临床肺移植。 历经12年探索，无锡市人民医院的肺移植受者1、3、5年存活率达到了73%、63%和50%，接近国际先进水平。,我院肺移植发展史,2012年12月，我院率先开展桂林市第一例肺移植术。 目前为止，共完成肺移植手术5例。 其中有1例患者因出现急性排斥术后死亡 其余4例患者均长期存活。 目前排名广西第一。,肺移植手术-适应症, 肺气肿。 肺的结节病。 双肺弥漫性支气管扩张。 各种职业性肺病（矽肺等）。 原发性或继发性的肺动脉高压。 各种原因引起的肺纤维化、肺间质病变。 系统性自身免疫疾病(硬皮病等）引起肺部 损害。,肺移植手术-禁忌症, 年龄单肺移植受体70岁，双肺移植受体60岁。 进展期恶性肿瘤。 左心射血分数35%。 不可逆的肝肾功能损害。 全身有活动性感染病灶。 明显的肺外全身性疾病而导致生存期有限。,手术方式：,单肺移植,活体肺叶移植,心肺移植,双肺移植,手术方式的选择由许多因素影响 虽然双肺移植的技术更为复杂，但随着技术的发展，双肺移植患者其远期肺功能的改善和长期生存率均优于单肺移植。因此，双肺移植逐渐取代单肺移植。,受体的疾病、年龄、病情严重程度、 移植中心的经验、 供体的稀缺性等。,肺-生理解剖,肺位于胸腔，坐落于膈肌上方 纵隔的两侧。 由于膈的右侧较左侧为高，以及心脏位置偏左，故 右肺较宽短 左肺较狭长。左肺从后上斜向前下的一条斜裂分为上、下两叶。 右肺除斜裂外，还有一条近于水平方向的右肺水平裂，将右肺分为上、中、下三叶。,肺-形态及位置,围手术期-护理,术 前,术 中,术 后,术 前-护 理,完善检查： 。,心导管检查、冠状动脉造影、放射性核素右心室造影、组织分型、病毒培养和定量通气-灌注扫描等,请心脏内科、肺内科和心理科医师会诊,注册登记资料，寻找合适的供肺,术前康复训练， 经皮氧饱和度监测下骑固定自行车和踩踏车。,术前-护理,术前访视术前讨论严格按照器官移植要求安排【百级层流手术间】常规准备仪器及物品。,术中-护理 巡回护士,麻醉方式：全身麻醉，双腔气管插管。 双腔管的应用使术侧肺萎陷,术野 得到良好暴露。 麻醉后：放置有创动脉、深静脉及漂浮导管 留置导尿管体位：根据不同的手术 方式有所不同， 常用90度侧卧位。,术中-护理 器械护士,麻醉后判断是否需要建立体外循环。 判断标准：观察10分钟，单肺通气血氧饱和度是否能维持在90%以上。常规开胸，连接胸腔镜系统辅助操作，探查胸腔。依次处理上肺静脉、肺动脉、气管、下肺静脉。 血管游离出来后，近端用阻断钳阻断，远端带0#结扎； 动脉分支水平用切割闭合器离断； 处理气管时避免污染。下病肺，上供肺。,术中护理供肺修整,术中-护理,吻合顺序：,肺动脉,气管,肺静脉,4-0PDS连续缝合,5-0普理灵连续缝合,4-0普理灵连续缝合,吻合完毕,鼓肺吸痰，检查肺充盈及通气情况。 若肺叶过大或膨胀过大，则考虑切除一叶 供肺。 开放供肺、复温。 放置引流管，常规关胸。,术中-护理,特殊器械：心耳钳直、斜各1-夹心房肺动脉阻断钳2-阻断血管小N勾-勾线,术后-护理注意事宜,术后保持呼吸道的通畅，嘱患者咳嗽咳痰，患者咳嗽无力时需及时吸痰，避免移植肺的不张，采用微量泵控制输液速度及输液量，避免移植肺的水肿。 术后注意无菌操作，预防感染。 术后无明显渗血情形下，一周予小剂量低分子肝素进行抗凝治疗，预防血栓形成。,护理难点、要点,体位安置,压疮预防,体 温控制,感染控制,护理难点、要点 体位安置,双肺移植由于手术的需要术中要更换体位，为了缩短供肺的冷缺血时间，麻醉医生、手术医生、护士三方通力合作，合理快速地安置好体位。患者在麻醉的影响下，由于部分或全部感觉丧失，保护性的反射作用减弱或消失，易造成负损伤。,护理难点、要点 体位安置,体位垫设置,基础体位垫,侧卧位全套头圈支臂板垫足跟垫腋垫约束带,护理难点、要点 体位安置,护理难点、要点 压疮预防,压疮好发部位：无肌肉包裹或肌肉层较薄、 缺乏脂肪组织保护 经常受压的骨隆突处。压疮发生特殊部位：血氧饱和度探头、电极片、袖带、约束带、三通。巡回护士整理好各路连接线、管道，术中加强巡视并观察肢体和局部皮肤，必要时给予局部按摩。也可以通过微调手术床来缓解局部受压情况。,护理难点、要点 压疮预防,各类压疮贴,眼 贴背部、足跟爱立敷,护理难点、要点 压疮预防,护理难点、要点 体温控制,低体温对器官移植来说有利于器官的保护，但当供肺吻合开放以后，低体温又会带来严重的后果。低体温的不利影响：伤口感染心脏功能障碍出血增加药效改变寒战及不适,护理难点、要点 体温控制,肺移植常用体温监测部位：鼻咽部 接近颈内动静脉、迅速反应脑温 变化（鼻温探头）血 液 中心血流温度（肺动脉漂浮导管）,护理难点、要点 体温控制,主动升温暖身疗法增加手术室环境温度液体、血液加温空气加温仪,护理难点、要点 感染控制,感染是肺移植手术后最主要的死亡原因之一，控制感染的发生极为重要。因此，肺移植手术和修肺都应选择在百级的层流手术间，所有器械和敷料均应做两次灭菌处理和生物监测。同时所有