肺结核的CT诊断1

2018/2/12,1,肺结核 的影像诊断1,2018/2/12,2,病原菌： 结核分枝杆菌人，牛，鸟，鼠，鱼型 革兰氏阳性、抗酸性染色、需氧菌致病力： 不产生内、外毒素 菌体的类脂成分糖脂、磷脂传播途径： 呼吸道-飞沫（ 95%为内源播种菌， 5%外源性特异性免疫反应和变态反应并存病变局限Koch现象、OT/PPD实验、卡介苗（BCG）,2018/2/12,4,2018/2/12,5,渗出为主的病变：条件：免疫力低，变态反应较强，菌量多，毒力强好发部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜病变：浆液性炎、浆液纤维素性炎可查见结核菌发展：完全吸收，不留痕迹； 转化为以增生或变质为主病变,基本病理变化,2018/2/12,6,基本病理变化,增生为主的病变（肉芽肿性病变）：条件：免疫力较强，变态反应较弱， 菌量少，毒力低病变： 结核结节（tubercle） 大体：单个结节直径约 0.1mm， 3 4 个结节融合，形成境界清晰，粟粒大小，灰白色或灰黄色，半透明，轻微隆起的结节。 镜下：上皮样细胞, 郎汉斯巨细胞, T 淋巴细胞、成纤维细胞， 干酪样坏死 意义：有效杀菌，结核菌不易检出，病变局限 发展：结核结节纤维化,2018/2/12,7,坏死为主的病变：条件：免疫力低，变态反应强 菌量多，毒力强病变：干酪样坏死（caseous necrosis） 意义：杀灭细菌， 限制疾病扩散； 结核菌长期保存， 定时炸弹 发展: 纤维化钙化,基本病理变化,三种病变往往同时存在，或以某一种为主，且可以互相转化,2018/2/12,8,基本病理变化,结 核 结 节（低倍）,2018/2/12,9,愈合: 溶 解、吸 收： 渗出性病灶、较小的增生性病灶、干酪坏死灶纤维化、钙化：较小的增生性病灶、干酪坏死灶； 较大病灶（灶内常有活菌）恶化：浸润进展：增生 渗出、坏死，病灶扩大溶解、播散与空洞形成：,转归,2018/2/12,10,溶解、播散与空洞形成： 干酪样坏 天然腔道排出 病菌播散 死物液化空洞形成（开放性结核）播散途径：直接 邻近器官 肺 同侧、对侧肺 消化道 肠结核 肾结核 膀胱结核 淋巴道 血道：急性粟粒性结核 、亚急性、慢性播散,结局,2018/2/12,11,肺结核病,原发性肺结核病： 初次感染 儿童、老人、 HIV等免疫功能低下者继发性肺结核病：再次感染 成人,2018/2/12,12,在肺内的演变取决于,结核菌的数量 结核菌的毒力 机体的抵抗力 机体的过敏性,渗出性病变增殖性病变变质性病变,肺内基本病变性质,2018/2/12,13,临床表现,可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。,2018/2/12,14,临床分期,进展期：新发现活动性病变；病变较前增大增多；新出现空洞或空洞增大；痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。,2018/2/12,15,好转期：病变较前缩小；空洞闭合或缩小；痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。,2018/2/12,16,临床分型,原发型肺结核（型）血行播散型肺结核（型）浸润型肺结核（型）慢性纤维空洞型肺结核（型）胸膜炎（型）,2018/2/12,17,结核病分类,反映结核病的发生、发展与转归。制订分类的目的在于用指导诊断、治疗和预防,2018/2/12,18,1978年肺结核分类法：包括类型、病变范围、空洞部位、痰菌检查、活动性及转归 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 浸润型肺结核 型 慢性纤维空洞型肺结核 型 结核性胸膜炎,2018/2/12,19,记录： （右）上中 浸润型肺结核 痰涂（）进展期 （左）（） 活动性及转归： 进展期：新发现的活动性病变，病变较前多、恶 化，新出现空洞及空洞增大，痰菌阳转。 好转期：病变吸收好转，空洞缩小或闭合，痰菌 减少或阴转。 稳定期：病变无活动性，空洞闭合，痰菌阴性达 6月以上,2018/2/12,20,1998年修订了中国结核病分类法： 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核记录包括病变范围及部位、类型、痰菌情况、化疗史如：右中原发型肺结核，涂（-）， 初治 双上继发型肺结核，涂（+），复治,2018/2/12,21,1. 原发型肺结核(型) 原发综合征 胸内淋巴结结核 2. 血行播散型肺结核(型) 急性粟粒型,2018/2/12,22,3. 继发型肺结核（型） 渗出浸润为主型 干酪为主型 空洞为主型4. 结核性胸膜炎 (型) 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸,2018/2/12,23,5. 其它肺外结核() 骨结核 肾结核 肠结核 结核性脑膜炎,2018/2/12,24,2018/2/12,25,2018/2/12,26,诊断和鉴别诊断：结核菌素试验、痰菌检查和痰培养及X射线检查都是不可缺少的。X射线、CT检查：在发现病变、鉴别诊断及观察治疗过程中病变的演变，均具有重要作用。易误诊：痰菌阴性且X射线诊断表现不典型时，将肺结核误诊为其他疾病者并不少见。,2018/2/12,27,肺结核的基本影像,云絮状阴影 ： 中央密度较高而周边部较淡薄，与正常肺组织的界限不明确，故边缘模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。云絮状阴影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。当病变好转时，云絮状阴影可完全吸收。如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同时易发生支气管播散。,2018/2/12,28,云絮状阴影,2018/2/12,29,肺结核的基本影像,肺段、肺叶或一侧肺阴影： 这类阴影的病理基础比较复杂，根据我们的观察包括以下6种情况：以渗出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎。干酪性肺炎。慢性非特异性炎症与多数小结节病灶。纤维化和纤维性空洞。肺硬化。肺不张。,2018/2/12,30,肺段、肺叶或一侧肺阴影,2018/2/12,31,肺结核的基本影像,结节状阴影： 结节状阴影是大体病理标本上的小结节状病灶的直接反映。直径在1cm以下，常为多发。病灶的边缘多较清楚，但也有结节状病灶边缘比较模糊。,2018/2/12,32,结节状阴影,2018/2/12,33,肺结核的基本影像,球形或肿块阴影： 其病理基础为纤维组织包裹或未完全包裹的干酪性坏死灶，直径在lcm以上。根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤分为四型：肺炎型：起源于渗出浸润性病变。肉芽肿型：起源于增生性病变。空洞阻塞型： 由于空洞阻塞而引起；支气管型：由于较大支气管结核病变向外发展而引起。,2018/2/12,34,球形或肿块阴影,2018/2/12,35,2018/2/12,36,肺结核的基本影像,空洞影像： 急性空洞在X射线上表现为在大片的致密阴影中有形状不规则的密度减低区，常为多发。如及时给予有效的抗结核治疗，急性空洞一般较易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纤维性空洞的X射线表现也有所区别。 净化空洞的洞壁菲薄，约1mm左右。,2018/2/12,37,空洞分类 虫噬样空洞根据壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚3mm） 厚壁空洞（壁厚3mm）,2018/2/12,38,虫噬样空洞,2018/2/12,39,薄壁空洞,薄壁空洞,2018/2/12,40,厚壁空洞,2018/2/12,41,肺结核的基本影像,条索状、星状阴影及钙化阴影：条索状阴影和星状阴影：病理基础是纤维化。条索状阴影的长短不一，边缘比较清楚。星状阴影有多个尖突，边缘比较清楚。钙化阴影：显示为密度比干酪样病变更高的斑点状阴影，含钙成分高的钙化阴影的密度可与金属相似。,2018/2/12,42,条索状及钙化阴影,2018/2/12,43,2018/2/12,44,原发型肺结核（）,原发综合征： 大多发生于儿童。结核杆菌经呼吸道吸人后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，表现为圆形、椭圆形或斑片状的边缘模糊的阴影，也可表现为肺段或肺叶阴影。因病人系初染结核，故结核杆菌很快侵入淋巴管，并经淋巴管进入局部淋巴结，于是引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，此时在X射线片上可见原发病灶、增大的肺门淋巴结以及两者之间淋巴管炎所致的条索状阴影。,2018/2/12,45,原发综合症,2018/2/12,46,原发综合症,2018/2/12,47,原发综合症,2018/2/12,48,肺结核（）,支气管淋巴结结核： 原发综合征的原发病灶吸收而仅有胸内淋巴结增大者称为支气管淋巴结结核。在X射线上把淋巴结增大状如肿块、边缘光滑者称为肿瘤型，而把增大淋巴结周围的肺组织发生渗出性炎症，致使增大淋巴结边缘模糊者称为炎症型。肿瘤型和炎症型都不是固定的，可以互相转化。,2018/2/12,49,2018/2/12,50,支气管淋巴结结核,2018/2/12,51,胸内淋巴结结核,2018/2/12,52,血行播散性肺结核（）,大量结核杆菌一次侵入或短期内反复侵入血液循环引起急性粟粒性肺结核，较少量结核杆菌在较长时间内屡次侵入血液循环引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。,2018/2/12,53,急性粟粒性肺结核,在x射线上表现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴影，其特是“三均匀” ，即大小均匀、密度均匀和分布均匀。,2018/2/12,54,急性粟粒性肺结核,2018/2/12,55,粟粒型肺结核,2018/2/12,56,急性粟粒性肺结核,肺内阴影出现的时间较临床症状晚13周，病灶或为增生性的，或为渗出性的，多数渗出性病灶可融合形成两肺弥漫阴影。,2018/2/12,57,2018/2/12,58,急性粟粒性肺结核,在不同病例，病灶发生变化或吸收所需的时间不同，短者为35周，长者需727个月，大多数病例需16个月左右。,2018/2/12,59,急性粟粒性肺结核,2018/2/12,60,急性粟粒性肺结核,2018/2/12,61,亚急性或慢性血行播散性肺结核,表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分